王樹偉 郭會(huì)卿

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

郭會(huì)卿教授是河南省中醫(yī)院骨傷學(xué)科主任，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，省級(jí)知名專家。郭會(huì)卿教授師從婁多峰、朱良春、李振華等名老中醫(yī)，從事骨傷臨床與教學(xué)30余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕骨病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

肋軟骨炎(Tietze's disease)是一種發(fā)生于肋軟骨處的非化膿性炎癥。1921年由Tietze第一次報(bào)道，故又稱泰齊氏病。多見于青年女性,以第2～4肋多發(fā),其中第2最常見,是一種臨床常見病,治療不得當(dāng),易復(fù)發(fā)[1]。其表現(xiàn)為受累的肋軟骨局部疼痛、壓痛明顯,痛處多固定,嚴(yán)重時(shí)深呼吸、咳嗽或活動(dòng)患側(cè)上肢時(shí)疼痛加劇,若病情遷延反復(fù)發(fā)作后期可出現(xiàn)肋軟骨處串珠樣改變。X線及實(shí)驗(yàn)檢查多無明顯異常[2]。目前肋軟骨炎具體病因尚不明確，一般認(rèn)為與病毒感染或機(jī)械性損傷有關(guān),勞累、飲酒或氣候變化是本病的常見誘因[3]。本病在祖國醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬于“痹證”的范疇，但歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有統(tǒng)一的病名，《內(nèi)經(jīng)》最早可見“脅痛”的病名；《太平圣惠方》稱謂“胸脅痛”[4]；鄧集裘認(rèn)為該病屬于中醫(yī)“痹證”的范疇并提出“風(fēng)濕胸痹”的病名。郭會(huì)卿教授[5]認(rèn)為本病以肋軟骨處疼痛為主要表現(xiàn)，痛處主要分布在胸骨旁2～4肋，且臨床患者多以胸骨附近疼痛為主，因此提倡該病中醫(yī)病名為“胸脅痛”。

1 病因病機(jī)

本病病因病機(jī)復(fù)雜多樣，主要病因可分為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。《內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于厥陰之脈…則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”提出本病的主要病因?yàn)楹?；《普?jì)本事方》曰：“悲哀煩惱傷肝氣，至兩脅疼痛”認(rèn)為情志內(nèi)傷可致脅痛；《圣濟(jì)總錄》記載“脾胃虛寒，宿食不消，雙脅滿痛?！闭f明脅痛與脾胃有關(guān)；《類證治裁·脅痛》提出：“血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚”認(rèn)為外傷跌撲而致脅痛。國醫(yī)大師熊繼柏[6]認(rèn)為本病首當(dāng)辨清虛實(shí)、氣血，并將脅痛分為氣滯脅痛、瘀血脅痛、濕熱脅痛、肝陰不足、肝郁脾虛型。段洪超[7]認(rèn)為本病病因不外乎外因和內(nèi)因，外因者多為跌撲閃挫,內(nèi)因多為情志內(nèi)傷，并辨證分型為氣滯血瘀型、肝郁氣滯型、痰濕阻滯型等3型。郭會(huì)卿教授認(rèn)為本病急性期以邪實(shí)為主，多見氣滯血瘀；慢性期以正虛為主，多見氣血虧虛。本病的外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等外邪，內(nèi)因主要有七情內(nèi)傷、飲食勞傷等，不內(nèi)外因主要為外傷跌撲。風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，人體正虛，邪氣乘虛而入，邪壅肝膽經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，氣血凝滯不通則痛。七情、勞傷最易傷陰耗血，肝藏血，肝主疏泄暢情志，肝血虧虛，肝脈不榮則痛。胸脅部外傷導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，瘀血為惡血不能榮養(yǎng)經(jīng)脈，且易阻滯經(jīng)脈，肝經(jīng)瘀阻而致胸脅疼痛。

2 治法方藥

郭會(huì)卿教授根據(jù)本病肝郁、氣滯、血瘀的特點(diǎn)，加之臨床上顧護(hù)脾胃的思想，采用疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、理氣化瘀的治法，方用失效逍遙散加減。具體方藥：蒲黃10 g，醋五靈脂10 g，北柴胡12 g，白芍12 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，炙甘草6 g，生姜9 g，薄荷3 g，醋郁金15 g，醋延胡索15g，片姜黃10g。方中柴胡疏肝解郁、薄荷疏肝行氣，柴胡配以少量辛涼之薄荷可增加疏肝解郁之功；白芍?jǐn)筷幦岣?、?dāng)歸補(bǔ)血活血，二者聯(lián)用養(yǎng)血柔肝可防柴胡疏肝過燥而傷陰；茯苓滲濕健脾、白術(shù)益氣健脾、生姜溫中，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”三者聯(lián)用可溫中健脾可防木壅乘脾；蒲黃活血化瘀,《本草綱目》認(rèn)為其能“涼血、活血、治心腹諸痛?！蔽屐`脂化瘀止痛，《本草綱目》提出：“治男女一切心腹、脅肋、少腹諸痛?！逼腰S同五靈脂合用活血化瘀止痛力強(qiáng)，可治心腹脅痛。郁金活血止痛、行氣解郁，既可助柴胡疏肝，又可活血化瘀止痛；延胡索行氣活血止痛，“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下之痛”止痛作用強(qiáng)；姜黃破血行氣止痛，主治胸脅刺痛；甘草調(diào)和諸藥。逍遙散、失笑散均出自《太平惠民和劑局方》，前者疏肝養(yǎng)血健脾，后者活血祛瘀止痛，再加活血行氣之郁金、延胡索、姜黃諸藥，使肝氣得疏，中氣得護(hù)，氣滯得行，瘀血得散，而后疼痛自解。郭會(huì)卿教授臨床上根據(jù)患者具體情況臨證加減，若患者氣滯明顯者可加香附15 g，陳皮15 g，枳殼15 g；若瘀血較重者可加桃仁10 g，紅花10 g，川芎9 g，丹參30 g；若疼痛較重者可加制乳香、制沒藥各6 g；若有腹脹滿胃口差者可加焦三仙各15 g等。除口服藥物以外，郭教授善于應(yīng)用針灸、膏藥等外治法，常運(yùn)用內(nèi)外兼治的方法治療本病，辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，臨床效果顯著。

3 病案舉例

患者，男，37 歲，2018 年8月11日初診。主訴：胸脅部疼痛不適10年余，加重1周?；颊咴V10年前因祖父去世過于悲痛，痛哭3天，事后出現(xiàn)胸脅部疼痛，幾天后疼痛緩解，未予重視，后每因勞累或情緒波動(dòng)后出現(xiàn)胸脅部疼痛，有時(shí)伴有心悸，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按心臟病診治，效果不佳。10年來胸脅部疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，期間未正規(guī)治療。1周前患者因工作與同事發(fā)生矛盾，事后胸脅部疼痛癥狀加重，咳嗽、深呼吸時(shí)胸脅部疼痛明顯，遂至我院就診。癥見：神志清，情緒低落，胸脅部疼痛，以胸骨與第2肋相接處疼痛最明顯，痛處拒按，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加重，納差不思飲食，失眠多夢，口干渴、小便短赤，大便溏。舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。胸部X片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷為胸脅痛，辨證為肝郁氣滯兼血瘀。治宜疏肝解郁、行氣化瘀止痛，方用失效逍遙散加陳皮15 g，枳殼9 g，香附15 g，制乳沒各6 g，丹皮15 g，梔子9 g，生地6 g，淡竹葉15 g，通草6 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服各200 mL。另配合針刺百會(huì)、印堂、太沖、合谷、神門、內(nèi)關(guān)等穴，隔日1次，以疏經(jīng)通絡(luò)；千山活血膏外敷，每兩日1貼，以活血化瘀、通絡(luò)止痛。囑患者清淡飲食，暢情志，避風(fēng)寒，注意休息。

2018年8月20日二診，神志清，精神可，患者自覺胸脅部疼痛減輕，情緒低落明顯好轉(zhuǎn)，口不渴，納差，腹脹，小便可，大便仍溏，眠可。舌淡紅有瘀斑，苔白膩，脈弦。上方去梔子、丹皮、生地、淡竹葉、通草，白術(shù)加至15 g，加生炒薏仁各30 g,焦三仙各15 g。15 劑，繼服。余治療同前。

2018年9月5日三診，患者神志清，精神可，胸脅疼痛減輕，患者自服藥后心情明顯變好，睡眠質(zhì)量提高，食欲增加，大便已成形，舌淡紅有少量瘀斑，苔薄白，脈弦。守前方，15 劑，繼服。另繼續(xù)配合針灸、膏藥治療。

2018年9月20日四診，患者神志清，精神佳，面色紅潤，胸脅部疼痛明顯減輕，胸骨與第2肋相接處壓不痛，心情舒暢，食欲大增，睡眠質(zhì)量明顯提高，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去乳沒、夜交藤，15 劑，鞏固治療。停針灸、膏藥治療。囑患者暢情志，避風(fēng)寒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。定期來院復(fù)查，不適隨診。3個(gè)月后隨訪，患者情況穩(wěn)定，未訴特殊不適。

按語：郭會(huì)卿教授善于總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證理論根據(jù)患者具體情況隨證加減。本病案中，患者因悲傷過度而使肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢氣滯血瘀，致胸脅疼痛。肝氣郁滯，故加陳皮、枳殼、香附以疏肝理氣；肝郁日久化熱，故加丹皮、梔子清瀉肝熱；木郁化火心火熾盛可見患者舌紅、小便短赤，故加淡竹葉、通草、生地取導(dǎo)赤散清熱利小便之意，小便利則郁熱得瀉。肝郁日久肝氣壅盛易于犯脾，脾失運(yùn)化患者腹脹、大便溏泄，故方中加薏苡仁以健脾，焦三仙消食和胃。郭會(huì)卿教授臨床中重視脾胃的養(yǎng)護(hù)，顧護(hù)脾胃的治法貫穿治療始終。

4 小結(jié)

肋軟骨炎是以胸脅部疼痛不適為主要表現(xiàn)的疾??；其主要病因與外傷、情志、以及感受風(fēng)寒濕邪相關(guān)，若治療不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，治療本病首先要明確病因，分清虛實(shí)。治療以疏肝解郁、活血化瘀止痛為主。但又重視顧護(hù)脾胃，常加入健脾和胃的藥物，既可以防止肝病傳脾，又能益氣扶正以祛邪。郭會(huì)卿教授提倡內(nèi)外兼治的綜合治療，即口服藥物配合針灸、膏藥外敷等治療。此外，囑患者避風(fēng)寒，暢情志，多參加娛樂活動(dòng)，適當(dāng)體育鍛煉，醫(yī)患合作，治療與調(diào)理相結(jié)合,共同達(dá)到祛除疾病提高健康水平的目的[8]。