楊素文 趙泉霖

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

糖尿病是臨床常見的一種以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病。患者由于體內(nèi)胰島素抵抗或胰島素分泌相對或絕對不足，或兩者同時存在而引起糖脂代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓、高血脂等一系列代謝及血管病變，最終誘發(fā)冠心病等相關(guān)心血管疾病[1]。有臨床研究證實，穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生與糖尿病患者的病程呈正相關(guān)性，患有糖尿病的患者發(fā)生穩(wěn)定型心絞痛的概率約是血糖正常的健康人的2～4倍[2]。目前臨床治療主要包括藥物治療(降血壓、降血糖、降血脂、溶栓、抗血小板治療等)和非藥物治療(對患者以及家屬進(jìn)行有效持續(xù)的健康教育)[3]。西醫(yī)治療在有效改善患者臨床癥狀及實驗室檢查指標(biāo)的同時，不僅在療效持續(xù)性上有待改進(jìn)，而且引發(fā)了許多不良反應(yīng)。因此，探討中醫(yī)中藥對糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)理及防治研究具有重大意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的研究

1.1 危險因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的病因復(fù)雜，與多種因素相關(guān)聯(lián)。據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的病因大致有以下幾種：①胰島素抵抗[4]。胰島素抵抗可通過升高血清游離飽和脂肪酸引起斑塊易損，且血清游離飽和脂肪酸密度較高，游離脂肪酸和甘油三脂等脂肪顆粒在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積增加，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展。②糖對心血管系統(tǒng)的影響。高血糖會引起血管壁增厚、管腔變窄，導(dǎo)致血液流通不暢。同時，高血糖對蛋白酶C具有刺激作用，影響血小板和血管內(nèi)皮功能，從而引發(fā)心血管等慢性疾病[5]。③代謝異常。調(diào)查結(jié)果顯示，血脂異常也是引起穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病的重要危險因素。糖尿病患者的血脂偏高，同樣會因脂質(zhì)沉積促進(jìn)粥樣斑塊的形成，阻塞冠脈血管，影響冠狀動脈的血液供應(yīng)引起心絞痛[6]。④高血壓?；颊唛L時間的血壓升高，引起血管壁鈣化和增厚，進(jìn)而引起血流動力學(xué)的改變，激活血小板形成血栓或粥樣斑塊，同時血壓升高引起心肌耗氧量的增加，增加了穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率。⑤炎性因子[7]。某些炎性因子也參與了糖尿病與冠心病的發(fā)病過程，如腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、細(xì)胞粘附因子等，這些因子可引起血管壁增厚，管腔變窄，血管彈性下降。

1.2 主要治療方法 糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛常表現(xiàn)為大血管病變合并微血管病變。降糖、降脂在治療方面占有重要地位。2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的治療主要是藥物治療。降糖方面，二甲雙胍主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖；磺脲類藥物和胰島素雖降低血糖水平，但對于死亡率無改善作用；噻唑烷二酮和胰島素增敏劑主要改善心肌對葡萄糖的攝取和心臟收縮功能，然而因水鈉潴留會增加心衰的發(fā)生率；GLP1激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用，可以單獨(dú)或與其他降糖藥聯(lián)合使用；DPP4抑制劑刺激胰島素分泌，在合并心絞痛的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險增加相關(guān)；SGLT2抑制劑抑制腎臟腎小管重吸收葡萄糖，減少2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生，但可能增加泌尿生殖系統(tǒng)的感染[8]。降脂方面，常推薦他汀類降脂藥物為防治糖尿病合并冠心病的基礎(chǔ)藥物，且降脂治療需要強(qiáng)化[9]；依折麥布可使小腸吸收膽固醇量降低50%以上，尤其對于中等劑量他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)的患者，他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用是更為合理的選擇[10]。PCSK9抑制劑通過阻斷 PCSK9 與 LDLR 結(jié)合的新型降脂藥物。對于最大劑量他汀類藥物治療不滿意的患者，可聯(lián)合其共同降脂治療。此外，抗血小板、控制血壓、減少炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)障礙等綜合治療措施應(yīng)同時進(jìn)行。

2 中醫(yī)學(xué)對2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的研究

2.1 中醫(yī)病名及病因病機(jī) 中醫(yī)理論將2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛歸為“消渴”“心痛”“胸痹”范疇[11]。消渴合并胸痹最早出現(xiàn)于《傷寒論》，有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”的描述。《諸病源候論》中又有“消渴重，心中痛”的記載?！夺t(yī)宗己任編·消癥》亦提到“消之為病，源于心火炎熾”，從以上的記載可以看出消渴與胸痹關(guān)系密切，消渴可以引起胸痹發(fā)生，而消渴的發(fā)生又與心密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家將本病歸為“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等[12]。消渴日久，引起臟腑功能失調(diào)，心脈受損則發(fā)為胸痹，胸痹在消渴的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來，本虛標(biāo)實，虛實夾雜是其病機(jī)特點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病合并胸痹多由稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度引起，以氣陰兩虛、陰陽俱虛為本，挾以濕熱、氣滯、痰濁、血瘀、寒凝為病，病位涉及五臟[13]。陰虛日久內(nèi)生燥熱，燥熱灼津為痰，使心脈受阻；或是消渴病久，引起肺、脾、腎三臟功能受損，體內(nèi)水液失運(yùn)，水濕停聚日久變?yōu)樘敌?，痰邪停留心脈，發(fā)為胸痹；或消渴患者情志不暢或濕熱邪氣阻滯氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯則血行不暢，血停為瘀，瘀阻心脈發(fā)為胸痹；或久病必虛，耗傷心腎陽氣，內(nèi)生寒邪，寒凝血脈為瘀，耗損正氣，氣虛則無以為血之帥，運(yùn)血無力，血行不暢為瘀，痹阻心脈則并發(fā)胸痹。

2.2 中醫(yī)辨證分型及治療

2.2.1 氣虛血瘀 先天稟賦不足或年老久病，正氣虧損，無以營養(yǎng)血脈筋肉則神疲乏力；正氣不足，衛(wèi)表不固，則見津液外泄，汗出較為頻繁；氣虛脾胃失健無以運(yùn)化，飲食不化則納差便溏，水液不化則聚濕生痰；氣虛則清陽不升濁陰不降，胸陽不振，心與頭目失卻溫養(yǎng)，?？梢娀顒雍笮貝灢贿m，胸痛氣短，或頭暈?zāi)垦７磸?fù)不解。中醫(yī)有“久病必虛，久虛必瘀”的理論。現(xiàn)代研究通過血小板功能測定，微循環(huán)及血液流變學(xué)指標(biāo)的測定，證實了因虛至瘀，瘀血內(nèi)停的病機(jī)。本型病位在心、脾，在治療上以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)止痛為主。董學(xué)芳[5]曾以生脈湯合補(bǔ)陽還五湯加減 (生黃芪、人參、麥門冬、赤芍、白芍、川芍、當(dāng)歸、地龍、桃仁、丹參、五味子等)治療此類患者，用藥后患者心前區(qū)不適癥狀明顯緩解，總有效率達(dá)93.75%。溫興韜[6]等運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血法，自擬方藥(黃芪、山藥、生地黃、玄參、丹參、太子參、茯苓、白術(shù)、紅花、蒼術(shù)、知母、花粉等)，不但減輕患者糖脂代謝和臨床癥狀，而且還能改善患者預(yù)后情況。

2.2.2 氣滯血瘀 情志不遂，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，而致胸悶憋氣，郁悶善太息；氣機(jī)不暢無以推動血行，血液郁滯于胸中且無以濡養(yǎng)心胸，則多發(fā)胸痛憋悶，持續(xù)不解；胸脅為肝之分野，肝郁氣滯，兩脅刺痛，痛引肩背，發(fā)無定時；肝郁久化火傷陰，肝陰不足，陰不制陽，肝陽上擾清竅則頭暈?zāi)垦?，肝火上擾心神則煩躁不安，肝火傷及肺陰，肺陰不足則干燥少津而多飲，肝火傷及胃陰則消谷善饑，脾胃運(yùn)化失常則水谷精微直趨下行，小便量多且渾濁。治療原則上多以疏肝理氣活血、益氣養(yǎng)陰為主。李振芹[14]曾以自擬疏肝解郁方加減治療糖尿病合并心絞痛氣滯血瘀證，結(jié)果顯示服用中藥后患者血清同型半胱氨酸、血糖及糖化血清蛋白較對照組水平明顯下降，且臨床治療有效率達(dá)到83.3%，證明理氣活血法治療糖尿病合并心絞痛確實療效獨(dú)到，且無明顯不良反應(yīng)，可在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用。

2.2.3 痰濁瘀阻 本型多見于體型肥胖，胰島素抵抗之痰濕壅盛者，系因脾虛濕盛，痰濁中阻，清陽被遏，則見胸悶憋氣，心下痞滿；濕濁上蒙清竅，則頭昏頭暈；濕困四肢則感倦怠乏力，肢體重著；痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不利，血行不暢， 可見胸脘作痛，痛引肩背；舌胖質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑均為痰濕瘀血之象。本型病位在心、脾，治療則以祛濕化痰、理氣活血止痛為主。支艷[7]方選祛痰化瘀飲加減(茯苓、石菖蒲、丹參、赤芍、川芎、郁金、鬼箭羽、黃芪、天花粉、澤瀉、山碴等) ，通過臨床觀察證實此法能夠改善糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者血脂和臨床癥狀。雷義舉[8]善用補(bǔ)脾腎氣、化痰祛瘀法治療本病，選用六味地黃丸、生脈飲為主，選加二陳湯、桃紅四物湯化載對32例糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行治療，經(jīng)過 2個月的治療，臨床癥狀及心電圖檢查等均有所改善。

2.2.4 氣陰兩虛 先天稟賦不足，素體陰虛，或飲食失節(jié)，致脾胃運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷陰，或五志過極，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，灼耗陰津，或勞欲過度，年老體衰，腎精虧損，虛火內(nèi)生，最終導(dǎo)致陰精虧損，燥熱內(nèi)生。而陰虛與燥熱兩者又互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰虛更甚，最終導(dǎo)致消渴出現(xiàn)，而心腎相交，腎虛則不能上濟(jì)心陰，心氣陰兩虛與腎虛并見，同樣可致心悸胸痹出現(xiàn)。此型較為常見，臨床上常見心悸氣短，胸痛不適，心煩不舒，或有口干咽燥，欲多飲水，神疲乏力，頭暈肢乏，身體消瘦，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅、苔少，邊有齒印，脈細(xì)數(shù)。在治療上則以益氣養(yǎng)陰為主，耿峰[15]曾以生脈散加減治療氣陰兩虛型糖尿病合并心絞痛患者，結(jié)果顯示使用生脈散后治療有效率顯著提升，動態(tài)心電圖ST-T改變例數(shù)明顯減低，而同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及血糖水平呈現(xiàn)不同程度的下降。這說明生脈散能夠在患者血脂、血糖以及血流動力學(xué)調(diào)節(jié)等方面獲得更為顯著的治療效果，從而證明益氣養(yǎng)陰治法的有效性。安麗萍[16]同樣應(yīng)用生脈散加減湯劑治療氣陰兩虛型糖尿病合并心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)用藥后患者空腹血糖及餐后2 h血糖明顯降低，心絞痛發(fā)生率也顯著降低。高閻滿等[1]利用自擬益氣養(yǎng)陰活血方治療2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血方在降低空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、TC、TG、LDL-C方面有良好療效，而且也有促進(jìn)HDL-C升高的效果，心電圖ST-T及心絞痛癥狀明顯改善，且肝腎功能未有明顯異常。

氣陰兩虛日久又可轉(zhuǎn)化出各種變證，如失于調(diào)治，或遷延發(fā)展，陰虛燥熱日甚，心脈失養(yǎng)，氣不運(yùn)血，血瘀心脈，或熱邪灼津成痰，亦可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹[17]。

3 中成藥治療

中藥注射液在臨床上廣泛應(yīng)用于治療糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者，如丹參川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹紅注射液均有益氣活血、通絡(luò)止痛的作用，可改善患者的血液循環(huán), 抑制血栓的形成, 預(yù)防心絞痛的發(fā)生。徐波等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液具有明顯減輕心絞痛癥狀的作用，且對心電圖ST段的恢復(fù)也有明顯促進(jìn)作用，對改善血液流變學(xué)、降低全血黏度、血漿黏度也有良好的效果。張偉燕等[19]發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽具有明顯改善心絞痛癥狀及降低空腹及餐后血糖的作用。臨床上常用的中成藥還有芪參益氣滴丸、益心舒膠囊、穩(wěn)心顆粒等，均可改善患者臨床癥狀，對患者糖脂代謝以及血管內(nèi)皮損傷有著良好地調(diào)節(jié)作用。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢。大量臨床數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等方面具有一定的價值，均獲得較滿意的療效，同時延長患者的生存期并提高患者的生活質(zhì)量。中藥療效確切，且副作用較少，安全性相對較高，但鑒于其組成成分較為復(fù)雜，且是多種成分協(xié)同發(fā)揮作用，其作用機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致臨床用藥受限，故仍需醫(yī)藥工作者繼續(xù)努力完善中醫(yī)藥方面的研究。且目前臨床上關(guān)于使用中醫(yī)藥治療2型糖尿病并發(fā)冠心病穩(wěn)定型心絞痛尚無統(tǒng)一的規(guī)范。在今后的研究中，臨床醫(yī)生應(yīng)開展大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)2型糖尿病并發(fā)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)證型特點(diǎn)，為臨床上治療2型糖尿病并發(fā)冠心病穩(wěn)定型心絞痛提供科學(xué)的依據(jù)。