佴晨陽1 顏 勤2* 徐學(xué)義2

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

“不寐”屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“神經(jīng)官能癥”“睡眠障礙”等范疇，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為入睡困難、眠淺易醒、醒后疲乏等，輕則導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、全身乏力等現(xiàn)象，重甚可致焦慮、抑郁等精神障礙,影響人們的工作生活。西醫(yī)常使用安眠藥助眠，但常導(dǎo)致癡呆及行為方式改變[1]，而鎮(zhèn)靜類藥物的濫用引起的認(rèn)知功能障礙、精神錯(cuò)亂是日間疲乏等副作用影響其使用[2]。中醫(yī)藥因其辨證施治、毒副作用小且療效顯著,正逐漸成為各類型失眠的首選治療方案[3]。

徐學(xué)義為貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授、國家級(jí)名老中醫(yī)、全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作繼承指導(dǎo)老師。徐學(xué)義教授從事中醫(yī)臨床與教研五十余載，研習(xí)經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，師古而不泥古，擅長治療消化系統(tǒng)及身心疾病，對(duì)各型不寐診治均有其獨(dú)到見解。他以交通陰陽、解郁清熱、養(yǎng)血安神的原則運(yùn)用清解養(yǎng)血安神湯治療“肝血不足、郁火擾神”型不寐，取得良效。現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

寐，《說文解字》釋意：臥也，是普通機(jī)體所必需的日常生命活動(dòng)，主要指睡眠。徐學(xué)義教授認(rèn)為不寐的原因繁雜,但究其根本主要是由陽不入陰導(dǎo)致，反言之睡眠為陰陽二氣的交會(huì)提供了有利的條件?！秲?nèi)經(jīng)》曾載:“外邪入侵，影響衛(wèi)氣運(yùn)行，導(dǎo)致陽不交陰，則致不寐，以半夏湯飲之，陰陽交通，則臥安也?！币虼诵鞂W(xué)義教授認(rèn)為人的睡眠通常由心神掌控，靠陰陽調(diào)節(jié)，不寐的病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，正如《靈樞》所言：“陽氣盡，陰氣盛，則寐安；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”

肝體陰用陽，以藏血為體陰，肝藏血，血舍魂，魂乃神之變，若肝血虧虛,血不舍魂,心不寧神,則心煩不寐或寐而不憨；以疏泄為用陽，肝為五臟之中調(diào)節(jié)氣機(jī)的樞紐，調(diào)達(dá)舒暢之性喪失，則氣郁痰凝,木郁化火,火性上炎,沖擾神魂,魂無歸舍，且長期肝火內(nèi)盛,亦灼傷肝陰肝血，陰血虧虛,進(jìn)發(fā)不寐。反言之，肝主疏泄及藏血功能的正常運(yùn)行可以為人體之陰陽平衡、維持正常睡眠提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能支撐。

2 中藥組方與常用藥對(duì)

徐學(xué)義教授認(rèn)為不寐的發(fā)生發(fā)展與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)，推崇運(yùn)用柔和之藥從肝論治，特自擬清解養(yǎng)血安神湯，此湯由酸棗仁湯合雙夏安眠湯加減化裁而成，藥物組成為酸棗仁、茯苓、知母、川芎、柏子仁、合歡皮、夜交藤、法半夏、夏枯草。酸棗仁湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，其中茯苓培土而瀉濕，川芎、知母疏木而清熱，酸棗仁斂神魂而安睡眠[4]。法半夏、夏枯草則均出自于《神農(nóng)本草經(jīng)》，后人因其交通陰陽、安神助眠之妙效，將二者相配擬為雙夏安眠湯。

自擬清解養(yǎng)血安神湯涵蓋了4組調(diào)節(jié)睡眠的特色藥對(duì)：①半夏和夏枯草。 半夏當(dāng)夏至陽氣至盛，一陰始生之際而生,乃引陽入陰之物；夏枯草當(dāng)冬至陰氣至盛，一陽始生之際而生，夏至而枯,乃引陰入陽之物，此兩藥相配契合了自然界陰陽消長、盛衰的自然規(guī)律，是交通陰陽之要，二藥搭配共同保證營衛(wèi)如環(huán)無端的運(yùn)行，順應(yīng)了“陽入陰則寐”之妙理[4]。故徐學(xué)義教授喜用半夏和夏枯草,用量十分講究，起步多為20 g，且半夏與夏枯草用量要相等，以合陰陽平衡之理并行清肝理氣化痰之功；②合歡皮與夜交藤。合歡皮取自合歡樹,其枝葉晝舒夜合?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“可令五臟安平，心神調(diào)和,使人心情愉悅”,為悅心安神的佳藥。夜交藤為何首烏的莖,因相反方向 (一般為南北) 生長的莖到夜間時(shí)會(huì)相互纏繞,白天又分開而得名?！侗静菡x》說其“治夜少安寐”,具有養(yǎng)血安神之功,擅治不寐多夢(mèng)之陰虛血少證。合歡皮和夜交藤的生長習(xí)性相似,均具有合陰開陽之意,因而常常一起作為藥對(duì)來治療不寐,增強(qiáng)陽開陰合的作用。對(duì)于情緒較緊張,神經(jīng)功能衰弱的不寐患者尤其適用,常見不寐、日間困乏、心神不寧等癥；③酸棗仁與柏子仁。酸棗仁,味酸入肝,長于斂肝補(bǔ)肝，其酸收之性,有斂神安魂之效,是治療不寐之要藥。心主血,肝藏血,血藏神而舍魂,因此凡心血不足,神不守舍者,可取柏子仁,因其性平,味甘,氣香可透心,體潤能滋血,入心脾二經(jīng),長于養(yǎng)心補(bǔ)心。二者相須為用揚(yáng)其養(yǎng)心益肝、安神定志之效，發(fā)其斂陰潤燥之功，主治陰血虧虛所致心肝失養(yǎng)之驚悸怔忡、虛煩不得眠，為養(yǎng)心安神之佳品；④柴胡與白芍。此藥對(duì)源起四逆散，為治肝氣不舒之佳品，其中柴胡為理氣藥中最常用，偏走氣分，而白芍因其滋養(yǎng)陰液之功，偏走血分，兩藥相配既能條達(dá)肝氣，又能滋陰養(yǎng)液，氣血同調(diào)、陰陽相配、補(bǔ)散兼施，共奏疏肝安神之力。

3 驗(yàn)案舉隅

龔某，女，57歲，離異，教師，門診號(hào)：1903200087，初診時(shí)間：2019年3月20日。主訴：反復(fù)入睡困難2年余?，F(xiàn)病史：患者平素性格急躁，近2年來因家庭瑣事，心情抑郁煩躁而出現(xiàn)失眠，入睡難，晨起頭昏，右上腹近日出現(xiàn)疼痛，得矢氣舒，并自感咽喉部有異物梗阻，納差，故前來就診?，F(xiàn)在癥:失眠，入睡難，夜夢(mèng)多,心煩，咽干口燥，頭昏，右上腹隱痛，時(shí)脹痛，得矢氣則舒，自感咽喉部有異物梗阻，喉間偶有痰鳴，納差，舌質(zhì)紅，苔微膩,脈細(xì)弦滑。既往史：2年前有高血壓病史，未規(guī)律服藥降壓藥，血壓控制不佳。個(gè)人史、家族史、過敏史均無特殊。體格檢查：面紅目赤，余無特殊。西醫(yī)診斷：失眠癥、抑郁癥。中醫(yī)診斷：不寐(肝血不足，郁火擾神)；治則：交通陰陽、解郁清熱、養(yǎng)血安神。方藥：酸棗仁湯合雙夏安眠湯加減。處方：酸棗仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，川芎10 g，柏子仁10 g，合歡皮12 g，夜交藤30 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，黃芩10 g，梔子10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，郁金20 g，川棟子10 g。15劑，水煎服，每日1劑，早中晚3次分服。二診(2019年3月27日):藥后心煩不寐十去其三，夜寐5小時(shí)，但仍入睡困難，右上腹時(shí)作隱痛，口干咽哽稍減輕。原法守治，前方稍作加減，舍枳殼、厚樸改予柴胡、白芍各10 g，生地 15g，以疏達(dá)肝氣、養(yǎng)陰增液之效。三診(2019年4月3日):藥后心煩不寐十減七八，夜寐6～7小時(shí)，入睡容易，無心慌頭昏,無心煩，精神好。故加茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，追投7劑，常法煎服。處方:酸棗仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，川芎10 g，柏子仁10 g，合歡皮12 g，夜交藤30 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，黃芩10 g，梔子10 g，陳皮10 g，郁金20 g，川棟子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，生地15 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g。后電話隨訪患者，訴心情豁達(dá)，納眠已如常人。

按語：患者為老年女性，臟腑衰弱，肝血不足，且肝氣郁結(jié)，郁久化火，亦灼傷肝血，共致入睡難、夜夢(mèng)多、心煩、咽干口燥、頭昏，木郁化火則右上腹隱痛矢氣則舒、自感咽喉部有異物梗阻、喉間偶有痰鳴，納差，舌質(zhì)紅，苔微膩,脈細(xì)弦滑均為肝血不足、郁火擾神之舌脈癥，故以清解養(yǎng)血安神湯加減并結(jié)安神助眠之特色藥對(duì)，共奏交通陰陽、解郁清熱、養(yǎng)血安神之妙效。

4 小結(jié)

近年來不寐的發(fā)病率日漸增高，發(fā)病群體也漸趨年輕化，徐學(xué)義教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出不寐與肝主疏泄及肝藏血兩大生理功能失調(diào)密切相關(guān)，本著“臨證察機(jī),隨證治之”的原則，從肝之陰陽論治，靈活運(yùn)用經(jīng)方辨證施治，屢獲妙效。此外，不寐不單是軀體疾病，某些不寐癥亦會(huì)引發(fā)各類心身疾病，針對(duì)此類患者應(yīng)遵循“天人合一、形神一體”的法則，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，協(xié)同增效。