譚燚飛

脊源性疾病又稱作脊柱相關(guān)性疾病，指由于脊柱骨關(guān)節(jié)錯位并發(fā)脊髓、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)等損傷，引起內(nèi)臟、器官及組織的疾患［1］。目前已知70 余種病癥與脊柱結(jié)構(gòu)功能存在某種關(guān)聯(lián)，并且臨床疾病譜還在進一步擴大中。皮膚瘙癢作為一個皮膚科重要就診主訴，其發(fā)病原因及機制仍不太清楚。雖然實踐證明，一部分局限性皮膚瘙癢與脊柱功能有緊密的關(guān)系，推拿對于治療脊柱原因?qū)е碌木窒扌云つw瘙癢有非常直接、迅速地療效，但相關(guān)文獻報道卻極少見。筆者以近期診治的1例局限性皮膚瘙癢患者為引，將多年來診治本病的相關(guān)體會報告如下。

1.病例摘要

患者男性，69歲，因“進行性反復(fù)發(fā)作皮膚瘙癢20 年”于2020年1月15日本院門診求診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)后背皮膚瘙癢，瘙癢區(qū)域局限在脊柱右側(cè)肩胛骨內(nèi)下方，皮膚瘙癢呈間斷性，以夜間較明顯，無斑丘疹等皮損改變，無發(fā)熱等全身不適癥狀，瘙癢與季節(jié)、飲食等無明顯關(guān)系。此后，皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作并呈進行性加重，瘙癢區(qū)域擴展至整個背部，尤以原發(fā)位置皮膚瘙癢最為明顯。20 年間，患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院皮膚科、骨科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、針灸科等等，被中西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性皮炎”“濕疹”“神經(jīng)官能癥”“血熱”等等病證?？诜菇M胺藥物，局部外用“祛風(fēng)除濕”膏藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等等，瘙癢始終沒有明顯緩解?；颊呒韧科饡r有后背部僵硬感，起床半小時后僵硬感即可消失，無疼痛等不適，否認肝炎等傳染病史，否認糖尿病史，否認光敏感史。

體格檢查及診治經(jīng)過：瘙癢區(qū)域主要位于脊柱右側(cè)右肩胛骨內(nèi)下方，脊柱左側(cè)略有波及，面積約10 ×10cm，呈不規(guī)則方形，邊界不清，病變區(qū)域可見明顯抓痕，局部皮膚略增厚，病變區(qū)域T9、T11棘突右側(cè)可見兩塊直徑分別約為1cm、2cm的繼發(fā)性橢圓形色素沉著區(qū)域，局部皮膚感覺稍減退，胸椎側(cè)彎畸形，T8、T10棘突左偏，右側(cè)棘旁壓痛明顯，無明顯放射痛。胸椎X線：胸椎退行性改變。皮膚微生物檢查無異常。診斷：脊源性皮膚瘙癢。治療：經(jīng)放松局部軟組織，再以抱頸提胸胸椎復(fù)位法調(diào)整偏歪脊柱節(jié)段相對位置1 次后，患者局部皮膚瘙癢即刻基本消失，治療完成后囑患者適當(dāng)快走或慢跑鍛煉，并加強胸背部肌肉力量鍛煉，隨診。4 天后再次就診，訴第1次治療后，皮膚瘙癢癥狀完全消失3天，第4天皮膚瘙癢自覺略有反復(fù)，再次經(jīng)前述相同治療1 次，皮膚瘙癢再次消失，繼囑患者加強胸背部肌肉力量鍛煉。2 周后追訪，患者訴皮膚瘙癢癥狀未再復(fù)發(fā)，皮膚增厚改變有所改善。半年后隨訪，患者訴皮膚瘙癢無明顯發(fā)作，局部皮膚色素沉著明顯減輕。

2.討論

2.1 瘙癢與脊柱源性局限性皮膚瘙癢 瘙癢是皮膚病變中最為獨特的癥狀，在人群中發(fā)病率極高，據(jù)西方有關(guān)研究顯示，普通人群皮膚急、慢性瘙癢發(fā)病率約在8.4% ～22.6%之間［2～4］。然而目前為止，醫(yī)學(xué)界對于瘙癢的發(fā)生機制所知甚少，比較明確的僅止于其外周起源限于皮膚淺層。而導(dǎo)致瘙癢的潛在疾病可能涉及人身各系統(tǒng)、各部位。對于瘙癢的病因及分類，除籠統(tǒng)地把各瘙癢性疾病分為皮膚性、局限性、全身性、神經(jīng)性、精神性、混合性等幾大類外，有相當(dāng)部分的瘙癢尚無法確定其確切發(fā)生原因［2］。脊源性局限性皮膚瘙癢在以往諸多瘙癢有關(guān)的研究中罕有提及，國內(nèi)外只可見到零散的推拿或推拿正骨（整脊）治療皮膚瘙癢類疾病（神經(jīng)性皮炎、臂橈側(cè)瘙癢癥、感覺異常性背痛等等）的文獻，而對于其診斷、鑒別診斷以及發(fā)生機制則無有深入探究。鑒于瘙癢，尤其是慢性瘙癢可引發(fā)患者強烈的不良情緒反應(yīng)，往往對患者生活造成極大困擾，辨別瘙癢的發(fā)病原因，厘清不同瘙癢的病情特點，對于瘙癢的針對性治療意義重大。

2.2 脊源性局限性皮膚瘙癢的診斷 脊柱相關(guān)性疾病的診斷目前仍然缺乏具有共識的客觀確切標準。在臨床實踐中，一般診斷脊柱相關(guān)性疾病需要首先排除相關(guān)疾患，無相關(guān)?？破髻|(zhì)性病變，同時具有與脊柱病變節(jié)段相合的癥狀與體征，并且經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療無效或效果欠佳者，可結(jié)合診斷性治療來明確診斷。脊源性局限性皮膚瘙癢的診斷目前仍面臨相同的困境，缺乏客觀的診斷標準。本人結(jié)合本例患者診治過程及病情變化特點，提出脊源性局限性皮膚瘙癢診斷要點包括：①皮膚瘙癢但局部無原發(fā)性皮損。皮損多為搔抓后的繼發(fā)性改變，如抓痕，皮膚苔蘚樣變、色素沉著等等。②皮損主要區(qū)域與脊柱病變節(jié)段相符。如本例患者，其皮膚瘙癢的區(qū)域與脊柱功能異常節(jié)段重疊，雖然在后期患者訴瘙癢彌漫至整個背部，但其主要繼發(fā)皮損范圍仍然位于病變區(qū)域，瘙癢區(qū)域的擴大考慮與精神因素相關(guān)。③排除原發(fā)性疾病繼發(fā)皮膚瘙癢，經(jīng)各種?？浦委熜Ч芳选；颊吲懦蚨景Y等原發(fā)性疾病，并且相繼內(nèi)服外用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物，瘙癢始終沒有明顯緩解。④推拿（正骨）診斷性治療效果明確。本例患者局限性瘙癢癥狀纏綿數(shù)十年，但是經(jīng)過推拿（正骨）治療后，癥狀迅速緩解，表明局限性皮膚瘙癢與脊柱功能狀態(tài)強相關(guān)，是本病診斷的有力證據(jù)。

2.3 脊源性局限性皮膚瘙癢與神經(jīng)性皮炎、臂橈側(cè)瘙癢癥、感覺異常性背痛 既往文獻著作中，脊源性局限性皮膚瘙癢未曾提及，但零散研究報道仍在一定程度上揭示脊柱病變與局限性皮膚瘙癢存在某種聯(lián)系，提示脊源性局限性瘙癢可能混雜在各相關(guān)疾病中。筆者通過查閱相關(guān)文獻，提出可能與脊源性皮膚瘙癢相互混雜的三種疾病。

神經(jīng)性皮炎為以皮膚劇烈瘙癢和繼發(fā)性苔蘚樣改變?yōu)橹饕卣鞯纳窠?jīng)障礙性皮膚病，根據(jù)其皮損分布特點一般分為局限性和播散性兩類。其中播散性神經(jīng)性皮炎與脊源性皮膚瘙癢有較大的不同，局限性神經(jīng)性皮炎與脊源性皮膚瘙癢在皮損特點上較為接近，目前在少數(shù)的文獻著作中提及推拿治療神經(jīng)性皮炎有效，而對神經(jīng)性皮炎分類未有區(qū)分，因此是否一部分脊源性瘙癢被歸類到神經(jīng)性皮炎中，或局限性神經(jīng)性皮炎（一部分）即為脊源性皮膚瘙癢有待研究進一步明確。

臂橈側(cè)瘙癢癥為報道的一種以上肢外側(cè)肱橈肌上方皮膚局限性瘙癢為特征的疾?。?］，目前病因不清，分別有日光暴露與頸神經(jīng)根侵犯兩種不同的病因認識［5～8］。有限的文獻表明，推拿后病情可有明顯緩解甚至永久消失［9］。雖然同時還有相關(guān)研究顯示，某些患者在夏季癥狀加重，并且一部分患者輔助檢查頸椎并無任何病變。推拿后病情的迅速緩解至少提示“臂橈側(cè)瘙癢癥”患者中的一部分，可能為脊源性瘙癢中頸椎病變所致的其中一個類型。

感覺異常性背痛是一種限制在肩胛間區(qū)的感覺異常、燒灼樣疼痛或瘙癢感的綜合征［2］，單側(cè)或雙側(cè)分布，主要癥狀為背部瘙癢以及T2-T6 皮區(qū)的特征性色素沉著斑片［10～12］。它并不少見，然而臨床報道同樣不多，目前被廣泛接受的發(fā)病機制為T2-T6節(jié)段的脊神經(jīng)后支受到擠壓所致［2］。本病雖然沒有手法治療治驗的相關(guān)文獻，但是其臨床癥狀與目前對脊柱源性局限性皮膚異常感覺的特點相似，提示其有相當(dāng)?shù)母怕蕿樾刈挡∽兯碌钠つw感覺異常改變。

綜上，就筆者查閱相關(guān)文獻，綜合自身臨床觀察及實踐，脊柱病變確可引起特征性皮膚瘙癢及相關(guān)繼發(fā)性改變，然而目前學(xué)界對于此類疾病相關(guān)的研究還處在非常初級的階段?？陀^診治標準的缺乏以及跨學(xué)科交流的缺失，成了對脊柱源性局限性皮膚瘙癢研究深入的桎梏。在皮膚科專業(yè)領(lǐng)域，對于脊柱源性局限性皮膚瘙癢的認識程度還不高，手法治療的專業(yè)性要求也阻礙了皮膚科醫(yī)生對于脊源性局限性皮膚瘙癢的深入認識與理解。在手法醫(yī)學(xué)界，手法整脊治療神經(jīng)性皮炎雖然已經(jīng)被寫入教科書，但是手法醫(yī)學(xué)界也未明確為學(xué)界接受，對于脊柱病變產(chǎn)生皮膚瘙癢的機制也有待于進一步深化研究。