楊舜欣

冠心病具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，好發(fā)于老年人群［1］。冠心病介入治療術(shù)是常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小和效果顯著等優(yōu)勢(shì)，因此被廣泛應(yīng)用在冠心病的臨床治療中。但是，冠心病介入治療術(shù)是一種有創(chuàng)方式，不可避免使冠心病患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。一旦并發(fā)癥嚴(yán)重或未及時(shí)采取干預(yù)措施，將在很大程度上威脅到患者的生命健康安全。護(hù)理人員需充分了解冠心病介入治療術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生因素，做好護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［2］。奧馬哈系統(tǒng)把解決問(wèn)題作為主要目標(biāo)，有機(jī)結(jié)合患者的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和具體護(hù)理方案等，從而形成一種相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式。

1.冠心病介入治療術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥

1.1 尿潴留 根據(jù)臨床研究資料顯示，約30%的冠心病患者在接受介入治療手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿潴留。一般情況下，冠心病患者接受介入治療手術(shù)后必須臥床休息24 小時(shí)，手術(shù)肢體部位需制動(dòng)至少12小時(shí)。部分冠心病患者由于無(wú)法適應(yīng)床上排尿，所以導(dǎo)致尿潴留發(fā)生［3］。護(hù)理人員需在患者術(shù)前做好床上排尿訓(xùn)練，預(yù)防尿潴留發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前2天進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練工作具有重要價(jià)值［4］。也有學(xué)者認(rèn)為，部分女性體重過(guò)重的冠心病患者無(wú)法有效抬起臀部使用便器，部分男性患者平臥時(shí)遭遇排尿阻礙，所以醫(yī)護(hù)人員需在一旁協(xié)助以及選擇合適姿勢(shì)促使患者排尿［5］。還有資料顯示，尿潴留的發(fā)生原因有藥物作用、穿刺部位疼痛異常、受到外界環(huán)境影響比較大等［6］。

1.2 穿刺部位滲血水腫 穿刺部位滲血水腫的發(fā)生主要是由穿刺不當(dāng)造成的，由于護(hù)理人員操作不當(dāng)，刺破患者的動(dòng)脈后壁，導(dǎo)致血管后壁滲血，出現(xiàn)皮下血腫。如果冠心病患者出現(xiàn)凝血功能障礙，大劑量使用抗凝劑也會(huì)引發(fā)血腫。有關(guān)資料顯示，壓迫不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致血管張力過(guò)大，提高出血概率［7］。

1.3 造影劑導(dǎo)致腎功能損害 隨著造影技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來(lái)越多的研究顯示，造影劑導(dǎo)致腎病發(fā)病率上升［8］。造影劑導(dǎo)致腎病發(fā)生多在患者接受造影術(shù)后24 ～48小時(shí)，在3 ～5天達(dá)到高峰，1 周后逐漸恢復(fù)正常［9］。造影劑會(huì)誘發(fā)腎功能衰竭，醫(yī)護(hù)人員需高度重視。

1.4 拔管綜合征 拔管綜合征的發(fā)生主要是由患者過(guò)度緊張或手術(shù)后進(jìn)食少等所致，拔管不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常疼痛感，通常表現(xiàn)為惡心嘔吐、血壓下降等［10］。護(hù)士需做好心理疏導(dǎo)工作，加強(qiáng)健康教育，術(shù)后快速拔管，減輕患者的疼痛感。除此之外，手術(shù)前準(zhǔn)備好搶救藥物，如果出現(xiàn)血容量不足情況時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。

1.5 假性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要是由以下因素所致：其一，拔管后未合理壓迫；其二，使用抗凝藥物導(dǎo)致腹股溝出現(xiàn)壓痛包塊［11］。

1.6 血管迷走神經(jīng)反射 術(shù)中操作或者是術(shù)后拔管不當(dāng)?shù)纫蛩鼐鶗?huì)產(chǎn)生疼痛刺激，引起迷走神經(jīng)的反射性張力，造成患者心率、血壓下降，出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐，甚至意識(shí)喪失等癥狀表現(xiàn)。

2.奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理研究進(jìn)展

2.1 奧馬哈系統(tǒng)概念及應(yīng)用現(xiàn)狀 奧馬哈系統(tǒng)最先應(yīng)用于國(guó)外社區(qū)護(hù)理，近年國(guó)內(nèi)也相繼推廣。奧馬哈系統(tǒng)是指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量患者護(hù)理問(wèn)題，評(píng)價(jià)其健康知識(shí)掌握程度、健康行為合理性，然后選擇針對(duì)性干預(yù)方向及個(gè)體化護(hù)理措施的護(hù)理模式。奧馬哈系統(tǒng)在多種疾病的護(hù)理評(píng)估中的價(jià)值被諸多資料證實(shí)，其中在冠心病患者的護(hù)理應(yīng)用中被凸顯出良好性能。有學(xué)者以?shī)W馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表作為框架，再充分結(jié)合冠心病患者的臨床特點(diǎn)，構(gòu)建護(hù)理計(jì)劃［12］。調(diào)查研究顯示，接受介入治療手術(shù)的冠心病患者護(hù)理問(wèn)題分布在奧馬哈系統(tǒng)分類表的各個(gè)領(lǐng)域之中，比例最高的是與健康相關(guān)行為的護(hù)理問(wèn)題，其次為生理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題，最后為社會(huì)心理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題和環(huán)境領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題［13］。調(diào)查結(jié)果顯示，將奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式應(yīng)用在冠心病介入手術(shù)患者中能夠取得良好效果，降低常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率［14，15］。落實(shí)冠心病相關(guān)健康行為以及提高患者的治療依從性等能夠提高其健康素養(yǎng)和生活水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率［16，17］。

2.2 冠心病奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理策略

2.2.1 制訂預(yù)防PCI 術(shù)后并發(fā)癥主題：開(kāi)展小組會(huì)議，根據(jù)PCI術(shù)后并發(fā)癥主題建立奧馬哈系統(tǒng)分類表，設(shè)立奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)理組員，實(shí)行層級(jí)管理，每個(gè)PCI 手術(shù)患者分配一名專職責(zé)任護(hù)士管理。

2.2.2 評(píng)價(jià)及總結(jié)PCI術(shù)后并發(fā)癥影響因素：根據(jù)以往PCI術(shù)后護(hù)理出現(xiàn)的問(wèn)題，會(huì)議上從人員配備、PCI術(shù)后護(hù)理方法漏洞、患者特點(diǎn)等總結(jié)PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，細(xì)化既往護(hù)理中的失誤問(wèn)題，并提出今后護(hù)理中的加強(qiáng)策略。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)解決對(duì)策：（1）血管迷走神經(jīng)反射（Vasovagal reflex，VVR）護(hù)理對(duì)策：①注重術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理、知識(shí)宣教，冠心病PCI手術(shù)過(guò)程動(dòng)作要輕柔，避免刺激引起血管迷走神經(jīng)反射，產(chǎn)生劇烈疼痛刺激，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，應(yīng)囑咐患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)進(jìn)行呼吸、建立靜脈通道治療，補(bǔ)充液體以免發(fā)生低血容量性休克。②術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓等生命體征變化，經(jīng)常詢問(wèn)有無(wú)胸悶、心慌等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀或手術(shù)過(guò)程中感到不適，立即向醫(yī)生匯報(bào)，并維持好液體通路。當(dāng)迷走反射發(fā)生時(shí)，立即采取阿托品對(duì)抗迷走神經(jīng)，多巴胺維持血壓，以維持心率、血壓的平穩(wěn)。（2）拔管綜合征：在護(hù)理過(guò)程中做好心理疏導(dǎo)工作，加強(qiáng)健康教育，術(shù)后快速拔管，減輕患者的疼痛感，手術(shù)前準(zhǔn)備好搶救藥物，出現(xiàn)血容量不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。拔管前及時(shí)補(bǔ)充液體量，拔管時(shí)備好急救藥品，拔管后壓迫止血用力恰當(dāng)，按壓傷口力度以觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。（3）造影劑導(dǎo)致腎功能損害：醫(yī)護(hù)人員需高度重視，做好患者的飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者術(shù)后多喝水。有學(xué)者對(duì)介入治療術(shù)后的冠心病患者采取相應(yīng)護(hù)理措施，如加強(qiáng)術(shù)前健康教育、加強(qiáng)床上排尿訓(xùn)練以及多補(bǔ)充水分等，加快造影劑的排出速度，得到理想的效果。（4）穿刺部位出血（水腫）：提前告知患者術(shù)后制動(dòng)患肢的重要作用，囑患者感覺(jué)到任何不適及時(shí)告知醫(yī)生；拔管前做好ACT值檢查，少于170 秒后才拔管，患者在拔管后需在穿刺點(diǎn)正方上按壓超過(guò)20 分鐘，再采用紗布卷橫壓股動(dòng)脈上，彈力繃包扎成一個(gè)“8”字，松緊適中，局部用沙袋壓迫6 ～8小時(shí)，術(shù)后囑咐患者咳嗽時(shí)避免用力，以防出血；觀察敷料是否繼續(xù)出現(xiàn)滲血情況，穿刺部位是否出現(xiàn)血腫情況等，合理使用抗凝劑，制動(dòng)穿刺患肢。（5）術(shù)后尿潴留護(hù)理對(duì)策：①術(shù)前加強(qiáng)床上排尿訓(xùn)練，消除緊張、焦慮及恐懼心理，穩(wěn)定情緒。術(shù)后護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，鼓勵(lì)患者PCI術(shù)后要及早排尿，避免憋尿。②術(shù)后存在排尿困難的患者，可采取熱敷的方式刺激膀胱肌肉收縮，利于排尿；或輕按摩患者下腹部，開(kāi)啟水龍頭誘導(dǎo)患者排尿，如仍未排尿者，按醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。

2.3 奧馬哈系統(tǒng)用于冠心病患者護(hù)理的優(yōu)勢(shì)

2.3.1 內(nèi)容全面、完整，具有系統(tǒng)性：據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)冠心病患者為中老年人，機(jī)體功能減退，常合并其他慢性疾病，因此針對(duì)冠心病患者介入術(shù)后有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題也繁雜多樣，加大了臨床評(píng)估難度。而針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題的準(zhǔn)確評(píng)估是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決護(hù)理問(wèn)題的首要環(huán)節(jié)，將對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生直接決定作用。奧馬哈系統(tǒng)能從生理、心理、環(huán)境、健康行為四個(gè)方面全面分析冠心病患者PCI 術(shù)后現(xiàn)存的及潛在護(hù)理問(wèn)題，然后制定出可靠、個(gè)性化的護(hù)理措施，充分滿足每位冠心病患者的護(hù)理需求，最后從認(rèn)知、行為、狀況等方面通過(guò)效果評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)患者護(hù)理后健康狀況、健康意識(shí)改善的效果，充分體現(xiàn)了以患者為中心的整體護(hù)理觀［18］。

2.3.2 針對(duì)性強(qiáng)，易于實(shí)施：冠心病的疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)與健康行為密切相關(guān)。研究［20］表明，冠心病危險(xiǎn)因素水平增加會(huì)導(dǎo)致急性不良事件發(fā)生，而冠心病危險(xiǎn)因素與健康行為的落實(shí)與依從關(guān)系密切，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)冠心病住院患者健康素養(yǎng)較低，住院期間及院外健康行為依從性差。現(xiàn)有研究表明，基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于冠心病患者，不僅能改善其生理癥狀，減少再入院率，更能通過(guò)教育、指導(dǎo)和咨詢等健康教育行為，向冠心病患者普及健康知識(shí)，提高PCI術(shù)后健康行為的依從性，減少冠心病危險(xiǎn)因素。

3.小結(jié)

冠心病介入治療術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有尿潴留、穿刺部位滲血水腫、造影劑導(dǎo)致腎功能損害等，對(duì)其采取相應(yīng)護(hù)理措施能夠預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，便于提高患者的治療和護(hù)理效果。奧馬哈系統(tǒng)在冠心病患者PCI術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用可行性已被研究證實(shí)，但奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理存在較多不足，在后續(xù)護(hù)理實(shí)踐與研究中應(yīng)注意：①在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)符合我國(guó)文化背景及患者特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)適，使其更適合我國(guó)CHD 患者；②以?shī)W馬哈系統(tǒng)構(gòu)建CHD患者PCI術(shù)后的?？谱o(hù)理模式，并與現(xiàn)代化信息系統(tǒng)結(jié)合，加強(qiáng)現(xiàn)代護(hù)理工作者中的信息管理建設(shè)。