丁開方 安亞娟 王路娥

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

胃腸道被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征（MODS）和急危重癥應(yīng)激的“原發(fā)部位”和“動(dòng)力部位”［1-3］。相關(guān)研究顯示，臨床上MODS患者的胃腸損傷的發(fā)生率和病死率分別為78.8%、61.7%［4］。有效防治危重癥患者胃腸功能障礙是防止MODS發(fā)生發(fā)展、降低病死率的關(guān)鍵［5］。由于胃腸道特殊的解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的功能狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效的藥物治療本?。?］。研究表明，中藥口服可改善危重癥患者胃腸功能障礙的腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，但危重癥患者病情復(fù)雜，存在用藥禁忌，中藥口服使用受限，且臨證選方雜亂，較難推廣，部分患者不能耐受［7-9］。中醫(yī)外治法歷史悠久，應(yīng)用廣泛，療效確切，可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。筆者將從“先后天之本論”角度出發(fā)，淺析中醫(yī)外治法在危重癥患者胃腸功能障礙中的應(yīng)用。

1 先后天之本論

明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰“善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎……后天之本在脾”。腎為先天之本，腎中精血元?dú)馐侨梭w形成和生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)。脾為氣血生化之源，運(yùn)化谷食水飲，輸至全身，滋養(yǎng)人體，維持生命。生理上，二者相互資生，相互促進(jìn)；病理上，亦互為因果，相互影響。此外，兩臟協(xié)同，共同主司津液代謝的協(xié)調(diào)平衡。若脾失健運(yùn)，腎虛氣化失司，均可導(dǎo)致腹脹便溏、畏寒肢冷等證?！跋群筇熘菊摗笔恰爸尾∏蟊尽崩碚摰难由?，對(duì)疾病的診斷、防治及調(diào)養(yǎng)有著重要的指導(dǎo)意義。

2 從“先后天之本論”認(rèn)識(shí)危重癥患者胃腸功能障礙的病因病機(jī)

根據(jù)危重癥患者胃腸功能障礙的癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸為“痞滿”“泄瀉”“便秘”“腹脹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為危重癥患者胃腸功能障礙的病位在胃腸，與脾、腎密切相關(guān)，可累及心、肺。危重癥患者，多年老體弱，或大病久病之人。體虛病久，漸至陽(yáng)虛，或胃失濡養(yǎng)，受納腐熟無(wú)權(quán)，而成虛痞；臟腑虛弱，脾胃受損，腎氣虧虛，導(dǎo)致脾胃虛弱、命門火衰，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉；年老體虛者，陰陽(yáng)氣血虧虛，陽(yáng)氣虛則溫煦傳送無(wú)力，陰血虛則潤(rùn)澤榮養(yǎng)不足，皆可導(dǎo)致大便不暢?？傊⒛I陽(yáng)虛為其病機(jī)關(guān)鍵，治以溫補(bǔ)脾腎。針對(duì)感受外邪所導(dǎo)致的急癥出現(xiàn)胃腸功能障礙者，可能尚未累及脾腎之陽(yáng)，治則治法依辨證具體分析。

2.1 病位在胃腸 危重癥患者胃腸功能障礙的主要癥狀為腹瀉、便秘、腹脹、痞滿等，病位在胃腸。胃主受納水谷，腐熟水谷，胃氣主降，胃氣不降反逆，則痞滿、嘔吐、呃逆等。小腸從胃接受盛納食糜，進(jìn)一步消化，清者吸收，濁者傳送至大腸，由大腸傳化糟粕，形成糞便排出。大腸者，傳導(dǎo)之官，功能失常，則出現(xiàn)排便異常。大腸傳化糟粕，實(shí)為小腸的泌別清濁的承接。除此之外，尚與胃氣的通降、脾氣的運(yùn)化、腎氣的推動(dòng)和固攝、肺氣的肅降作用有關(guān)。脾與胃通過(guò)經(jīng)脈的相互屬絡(luò)構(gòu)成了表里關(guān)系，同為氣血生化之源，后天之本；脾升胃降，保證了飲食納運(yùn)的正常進(jìn)行；脾胃陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)，保證兩者納運(yùn)、升降協(xié)調(diào)。池氏曰“暴病喜怒驚恐……損動(dòng)胃氣而絕，即死不過(guò)數(shù)日也”［10］。即指出了脾與胃腸之間互為因果，致危重證候的發(fā)生發(fā)展。腎氣推動(dòng)和固攝作用，主司二便的排泄；肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于糟粕的排泄。

2.2 先天之本腎臟 《景岳全書一卷之二十四·泄瀉》云“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……即令人洞泄不止也”。即先天稟賦不足，脾胃功能失健，發(fā)為本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病及腎，或外傷損及腎臟，腎功能失職，腎氣虛，推動(dòng)無(wú)力，腸道的傳導(dǎo)功能失司；腎陽(yáng)虛，溫煦作用不足，固攝作用失司，大腸傳化機(jī)能失常；腎陰不足，影響水液的代謝，導(dǎo)致腸道的滋潤(rùn)作用減弱，大便秘結(jié)。危重癥患者多素體虛弱，大病日久，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“五臟之傷，窮必及腎”，即五臟久病，精氣血陰陽(yáng)虧損必累及五臟陰陽(yáng)之本所在腎臟，致腎陽(yáng)虛衰。《醫(yī)旨緒余·命門圖說(shuō)》言“是極歸重于腎為言，謂腎間原氣，人之生命，故不可不重也”。因此，危重癥患者胃腸功能障礙者亦應(yīng)重視溫補(bǔ)腎臟。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為危重癥患者多免疫力低下，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能與腎臟相關(guān)，與中醫(yī)從腎臟治療的理論相符。

2.3 后天之本脾臟 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》載“久臥傷氣”。危重患者久臥于床，勞倦耗氣，氣機(jī)升降失司，大腸傳化失司；或脾虛失運(yùn)，脾陽(yáng)不足，推動(dòng)無(wú)力，均致便秘；脾失健運(yùn)，津液輸布障礙，大腸主津機(jī)能失常，津液不得吸收，與糟粕俱下，出現(xiàn)腸鳴、泄瀉等癥狀。又危重癥患者多納差，脾為后天之本，氣血生化之源，攝入不足，生化乏源，亦可導(dǎo)致脾臟自身失于充養(yǎng)，功能失司，致便秘、泄瀉等癥?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩啤鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?。即指出保護(hù)脾胃，脾氣健運(yùn)，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲。脾臟針對(duì)氣機(jī)升降失調(diào)，肝臟的疏泄作用亦很關(guān)鍵，肝失疏泄，則氣機(jī)升降失常，腸道的傳導(dǎo)失司?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為危重癥患者多因禁食，或腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，致胃腸道功能減退，蠕動(dòng)減弱，最終導(dǎo)致功能障礙。總之，在顧護(hù)先天之本腎臟時(shí)，補(bǔ)益脾臟，先后天同治，可相互促進(jìn)。

2.4 累及心肺 危重癥胃腸功能障礙兼咳嗽、咯痰、喘癥者，累及肺臟。肺與大腸相表里，肺氣肅降，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，排泄糟粕。若肺氣壅滯，失于肅降，可引起腑氣不通，腸燥便秘，出現(xiàn)胃腸功能障礙。治療上應(yīng)予以兼顧。肺氣宣降行水，脾運(yùn)化水飲，上輸于肺。若脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上漬于肺則見痰嗽喘咳。肺主行水的功能有賴于腎陰腎陽(yáng)的促進(jìn)與調(diào)節(jié)。腎陽(yáng)資助肺陽(yáng)，推動(dòng)津液輸布，則痰飲不生，咳喘不作；腎氣攝納，可維持呼吸的深度。若腎陽(yáng)虛衰，攝納無(wú)權(quán)，肺輸布津液失司，聚痰成飲，出現(xiàn)咳嗽喘息痰多之癥。危重癥胃腸功能障礙累及肺者，亦與脾腎相關(guān)，治療脾腎為關(guān)鍵，臨證加減。危重癥胃腸功能障礙兼眩暈、心悸、水腫等癥者，累及心臟。心與小腸相表里，心血之濡養(yǎng)，助小腸泌別清濁。水谷精微經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸至心肺，化赤為血，心血養(yǎng)脾。若脾失健運(yùn)，化源不足，血虛致心失所養(yǎng)，見心悸、乏力等癥。心腎相交，水火既濟(jì)，君相安位。若腎陽(yáng)虛，致心陽(yáng)虛，出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛、水濕泛濫，表現(xiàn)為水腫等。危重癥胃腸功能障礙累及心者，脾腎治療為基本原則，兼顧治心，相互促進(jìn)。

3 危重癥胃腸功能障礙的中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法具有完善的理論體系，通過(guò)體表作用于人體病變部位，達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)外治法形式多樣、操作簡(jiǎn)便、安全性高，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的融合，被廣泛應(yīng)用于諸多疾病的治療，在危重癥胃腸功能障礙患者的治療上，亦取得良好療效。

3.1 針刺療法 針刺法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺防治疾病的方法，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，結(jié)合一定的操作手法，達(dá)到溝通內(nèi)外，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，抗御病邪的目的。由于針刺療效顯著，廣泛應(yīng)用于諸多疾病的防治。危重癥胃腸功能障礙患者采用針刺療法，可改善胃腸功能障礙。有研究表明，針刺法通過(guò)保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)神經(jīng)通路、調(diào)整機(jī)體免疫功能、促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等方面改善胃腸功能［11］。本病以脾腎陽(yáng)虛證為多見，治以溫補(bǔ)脾腎，常選用天樞、中脘、關(guān)元、足三里、太溪、公孫等穴，共同達(dá)到溫補(bǔ)脾腎之效，從而改善患者胃腸功能。天樞穴可疏調(diào)腸腑、理氣行滯，為升降清濁之樞紐，善治腸腑疾病。針刺天樞可能通過(guò)抑制空腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)達(dá)到雙向調(diào)節(jié)的作用［12］。太溪穴，補(bǔ)腎之要穴，腎臟之疾皆可考慮此穴。針刺配合艾灸太溪穴，可補(bǔ)腎陽(yáng)。全愛君等通過(guò)針刺下脘、天樞、關(guān)元、足三里、脾俞、胃俞、內(nèi)關(guān)等穴位治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)患者腹內(nèi)壓胃潴留明顯改善，腸鳴音及胃腸功能逐漸恢復(fù)［13］。

3.2 穴位艾灸 穴位艾灸即借助點(diǎn)燃的艾絨或其他藥物的熱力以及藥物的作用，達(dá)到防治疾病的一種治法。《醫(yī)學(xué)入門》曰“凡一年四季各要熏一次，之氣堅(jiān)固，百病不生”。艾灸產(chǎn)生的熱輻射具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)功效，艾葉燃燒產(chǎn)生的芳香氣味，可溫補(bǔ)中氣，改善腹脹等癥狀。胃腸功能障礙及免疫功能障礙患者通過(guò)艾灸可改善胃腸動(dòng)力，調(diào)整機(jī)體臟腑功能。艾灸命門有溫腎散寒，強(qiáng)陽(yáng)清固等功效，可調(diào)補(bǔ)腎臟，治療腎陽(yáng)虛所致之疾。有研究表明，艾灸命門可改善機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)免疫力［14］。朱連雨等發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善神經(jīng)危重癥患者免疫功能，減少營(yíng)養(yǎng)支持期間胃腸道反應(yīng)發(fā)生率［15］。王紹彬采用穴位艾灸治療急性胰腺炎伴胃腸功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)穴位艾灸能有效緩解急性胰腺炎患者胃腸功能障礙，減輕胃腸道癥狀［16］。

3.3 穴位注射 穴位注射即將藥物注射于特定穴位，藥物經(jīng)穴位沿周身經(jīng)脈直達(dá)病所，作用于相關(guān)臟腑，針?biāo)庪p重作用下，療效顯著。本法的關(guān)鍵在于穴位和藥物的選擇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肚腹三里留”，即足三里善治諸多肚腹疾患。足三里有健脾和胃、通腑化痰、升降氣機(jī)、扶正培元等功效，臨床多據(jù)此取足三里穴治療腹痛腹瀉、惡心嘔吐等胃腸疾病。研究表明，針刺足三里可改善胃動(dòng)力，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的頻率與波幅，降低內(nèi)臟的敏感性，改善機(jī)體免疫功能［17］。臨床廣泛采用足三里穴位注射新斯的明治療胃腸功能障礙，針對(duì)危重癥患者，可聯(lián)合針刺療法，穴位選取中脘、下脘、天樞、內(nèi)關(guān)、脾俞、腎俞等穴，溫補(bǔ)脾腎，增強(qiáng)療效。通晴等［18］應(yīng)用大承氣湯聯(lián)合足三里穴位注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能損傷患者，發(fā)現(xiàn)其可抑制腸道菌群移位感染，有效改善炎性反應(yīng)，提高機(jī)體抗氧化能力。

4 案例舉隅

患某，男性，81歲，主因：左側(cè)肢體活動(dòng)不利15 d，發(fā)熱7 d，間斷意識(shí)模糊2 d，于2019年8月16日入院ICU治療。15 d前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，外院診斷為：腦梗死，給予“丁苯酞”“丹紅注射液”治療，7 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，診斷為：肺部感染。應(yīng)用“頭孢哌酮舒巴坦”治療后體溫有所降低，但出現(xiàn)腹脹，尿少，血小板下降，血肌酐升高。2 d來(lái)患者出現(xiàn)間斷意識(shí)模糊。入院癥見：患者意識(shí)模糊、面色白、腹脹伴發(fā)熱、納差、尿少、舌淡胖苔白，脈沉弱。查體：BP 166/88 mmHg，HR 102次/min，RR 32次/min，SPO290%；T 37.8℃，眼瞼水腫，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，腹部膨隆，腸鳴音弱，雙下肢水腫，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。血常規(guī)：WBC 15.59×109/L，N 91.80%，RBC 2.85×1012/L，Hb 87.00 g/L，PLT 59.00×109/L。血?dú)夥治觯篜aO262.0 mmHg（經(jīng)鼻高流量氧療FiO260%），PaCO230.2 mmHg，pH 7.26，HCO3-12.8 mmol/L，BE-7.19 mmol/L，Lac：2.5 mmol/L。腎功能：BUN 38.88 mmol/L，Cr 672 μmol/L，K+6.68 mmol/L，Na+132.4 mmol/L，Cl-101.2 mmol/L；ALB 22 g/L，PAB 78 mg/L。胸部CT：多肺葉浸潤(rùn)，部分肺組織實(shí)變。腹內(nèi)壓：14 mmHg。入院診斷：1）重癥肺炎，呼吸衰竭；2）急性腎衰竭，代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂；3）胃腸功能障礙；4）營(yíng)養(yǎng)不良；5）貧血，血小板減少癥；6）腦梗死。入院給予氧療、抗感染、支氣管鏡吸痰、血液凈化、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。入院后24 h體溫降至正常，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正；患者腹脹，應(yīng)用中醫(yī)外治療法：取雙側(cè)天樞、關(guān)元、足三里、公孫、太溪，0.3 mm×40 mm毫針直刺，手法為平補(bǔ)平瀉，以得氣為宜，留針30 min，每日1次。入院5 d后患者腹脹減輕，稍有腹瀉，采用溫針灸繼續(xù)治療，選用穴位為天樞、關(guān)元、中脘、足三里、脾俞、腎俞，以得氣為宜，將艾絨捻細(xì)裹于針柄頂端，點(diǎn)燃艾絨，每次25 min，每日1次，治療5 d后患者無(wú)腹脹、腹瀉；PAB：158 mg/L。入院后14 d患者體溫正常，反應(yīng)靈敏、鼻導(dǎo)管吸氧呼吸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，PLT 267.00×109/L，PAB 216 mg/L，Cr 187 μmol/L，轉(zhuǎn)出 ICU繼續(xù)治療。

按語(yǔ)：患者病情危重，胃腸功能障礙，中醫(yī)方面，根據(jù)患者癥狀體征四診合參，辨病為腹脹，辨證脾腎陽(yáng)虛證，采用中醫(yī)針刺療法治療，穴位選取天樞、關(guān)元、足三里有補(bǔ)益脾臟的作用，太溪穴為補(bǔ)腎之要穴。治療5 d后患者腹脹緩解，出現(xiàn)腹瀉，中醫(yī)為泄瀉（脾腎陽(yáng)虛證），采用溫針灸療法并選取脾俞、腎俞穴提高溫補(bǔ)脾腎之效，10 d后達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，患者無(wú)腹脹、腹瀉?；颊吒姑洔p輕后，腹內(nèi)壓降低，肺靜態(tài)順應(yīng)性和潮氣量隨之提高，呼吸功能改善；腹脹減輕，腹瀉緩解后更易于耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，快速達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力，有利于感染的控制。因此，針刺療法可有效改善患者胃腸功能，有利于改善患者預(yù)后。

5 結(jié) 語(yǔ)

危重癥患者的胃腸功能障礙是近年研究的焦點(diǎn)，臨床醫(yī)師尤為重視本病的防治，其中中醫(yī)藥療法得到越來(lái)越多的關(guān)注。筆者從“先后天治本論”的角度出發(fā)，認(rèn)為危重癥患者胃腸功能障礙以脾腎陽(yáng)虛為病機(jī)關(guān)鍵，在運(yùn)用外治療法治療時(shí)，以溫補(bǔ)脾腎為基本治法，為臨床運(yùn)用中醫(yī)外治法治療危重癥患者胃腸功能障礙提供理論依據(jù)。