王智 饒蕓 駱群 徐萍

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全軍普通外科中心 微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038)

胃癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，根據(jù)國家腫瘤登記中心發(fā)表的數(shù)據(jù)，胃癌位列我國癌癥發(fā)病率和病死率的第2位，每年死亡患者近50萬例[1]，肝移植術(shù)后最常見的新發(fā)癌癥是非黑色素瘤皮膚癌、移植后淋巴增生性疾病和呼吸消化系統(tǒng)腫瘤[2]。近年來，肝移植后新發(fā)胃癌發(fā)病率在逐漸增加，特別是在肝病和胃癌為主要健康問題的亞洲國家[3-4]，主要的治療手段是以根治性切除術(shù)為主的綜合治療。我中心于2018年10月23日對1例肝移植術(shù)后新發(fā)胃癌患者，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成功實(shí)施了胃癌根治手術(shù)，迄今尚未有其他單位使用機(jī)器人實(shí)施手術(shù)的報道[5]，在此基礎(chǔ)上，我中心在2018年12月25日再次應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對例肝移植術(shù)后新發(fā)胃癌患者成功地實(shí)施了D2根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，兩例患者分別隨訪6個月和4個月，近期療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

1.1.1例1患者 男性，63歲，于2007年因原發(fā)性肝癌在我院行原位異體肝移植術(shù)，術(shù)后已11年，生活質(zhì)量較好。2018年9月因上腹部不適行增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)：胃竇部胃壁形態(tài)欠規(guī)整，黏膜僵直，凹凸不平，胃小彎側(cè)及幽門下見散在增大及稍大淋巴結(jié)影，較大者大小約4.0 cm×2.3 cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，未發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；胃鏡見：胃竇見巨大不規(guī)則潰瘍；活檢病理診斷：胃竇腺癌。查體：營養(yǎng)中等，體質(zhì)量指數(shù)為25.08，鎖骨上淋巴結(jié)無腫大，右上腹可見長約50 cm的反L型切口。診斷：(1)胃竇腺癌。(2)肝移植術(shù)后。(3)上消化道靜脈曲張。

1.1.2例2患者 男性，64歲，于2018年1月因慢加急性肝衰竭在我院行原位異體肝移植術(shù)，術(shù)后已11月，生活質(zhì)量較好。2018年12月因上腹部不適行增強(qiáng)CT提示：胃體下段及胃竇部胃壁不均勻增厚，見增多軟組織密度影，病變區(qū)粘膜中斷，可見較大潰瘍形成，潰瘍直徑約5.0 cm，病變段胃壁僵硬，病變邊緣不清，漿膜面不光整，病變累及幽門，以致幽門管狹窄。胃鏡見：胃竇見巨大不規(guī)則潰瘍；活檢病理診斷：胃竇低分化腺癌。查體：營養(yǎng)中等，體質(zhì)量指數(shù)為20.37，鎖骨上淋巴結(jié)無腫大，右上腹可見長約50 cm的反L型切口，腹部未捫及包塊。診斷：(1)胃竇腺癌。(2)肝移植術(shù)后。(3)2型糖尿病。

1.2手術(shù)方法 兩例患者均在全機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下順利完成遠(yuǎn)端胃大部切除+D2根治性淋巴結(jié)清掃+布朗吻合術(shù)。

1.3結(jié)果

1.3.1例1患者 手術(shù)時間315 min，術(shù)中出血量145 mL。術(shù)后46 h拔除鼻胃管、尿管，48 h肛門排氣，術(shù)后60 h少量多次飲水，術(shù)后第3天經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食，下床活動。免疫抑制劑嗎替麥考酚脂膠囊、他克莫司膠囊在手術(shù)后第3天恢復(fù)服用。術(shù)后第6天拔出腹腔引流管。術(shù)后第7天出院。無腹腔出血、切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后病理：胃中分化腺癌，術(shù)后診斷：胃竇低分化腺癌pT4aN3aM0，ⅢB期。術(shù)后3周行第一次化療，為SOX方案，擬行8個療程化療,已行靜脈化療3次。目前仍在隨訪中，隨訪期間，患者一般生活質(zhì)量良好，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3.2例2患者 手術(shù)時間275 min，術(shù)中出血量125 mL。術(shù)后36 h拔除尿管，48 h肛門排氣，術(shù)后70 h拔出胃管，少量多次飲水，術(shù)后第3天經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食，下床活動。免疫抑制劑嗎替麥考酚脂膠囊、他克莫司膠囊在圍手術(shù)期維持原劑量服用。術(shù)后第8天拔出腹腔引流管。術(shù)后第9天出院。無腹腔出血、切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后病理：(胃)低分化腺癌，術(shù)后診斷：胃竇中分化腺癌pT4aN2M0，ⅢA期.術(shù)后3周開始出現(xiàn)胃潴留，再次入院行胃鏡檢查顯示吻合口水腫，給予置入空腸營養(yǎng)管保守治療，2周后逐漸恢復(fù)正常飲食。于術(shù)后2月開始進(jìn)行化療，為SOX方案，已行靜脈化療2次，目前仍在隨訪中，隨訪期間，患者現(xiàn)偶有反酸、噯氣，一般生活質(zhì)量良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理支持 兩例患者經(jīng)濟(jì)條件較好，焦慮情緒主要是擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后，對肝臟相關(guān)知識了解較多,胃癌方面知識缺乏,針對性的進(jìn)行胃癌知識宣教，我中心于2010年開始機(jī)器人胃癌手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于胃癌手術(shù)的路徑、方法已經(jīng)逐漸成熟，向患者介紹成功案例，消除緊張恐懼心理,正確客觀面對，術(shù)前與兩例患者及其家屬均進(jìn)行良好的溝通,取得患者及家屬的信任，對提高患者依從性起到了較好的作用。

2.1.2呼吸功能鍛煉 兩例患者年齡均偏大,曾有吸煙史，例2患者有30年吸煙史，術(shù)前均進(jìn)行了深呼吸和咳嗽 、咳痰訓(xùn)練，具體方法為：(1)吹氣球訓(xùn)練，做一次深呼吸后，把氣球嘴含在嘴里，盡量將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直至吹盡氣為止，每天進(jìn)行5～10次訓(xùn)練。有學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練可以明顯改善患者的呼吸功能。(2)爆發(fā)性咳嗽訓(xùn)練：深吸氣后緊閉聲門，囑患者強(qiáng)烈收縮腹肌，隨后迅速開放聲門。(3)腹式呼吸：患者取仰臥位，盡量保持胸廓不動，同時盡力吸氣，右手置于上腹部，當(dāng)有腹部明顯膨脹感時停滯 3～4 s，隨后緩慢呼出氣體，保持胸廓不動，當(dāng)腹部內(nèi)陷且右手感覺胸廓下降時停止。(4)縮唇呼吸：取端坐位，雙手扶膝蓋，舌尖輕頂上顎并用鼻子緩慢吸氣，從1默數(shù)至3，舌尖自然放松，撅嘴緩慢向外呼氣，由 1 默數(shù)至6，保持吸氣和呼氣時間比為1∶2。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 (1)血糖監(jiān)測控制：例2患者診斷2型糖尿病2年 ，監(jiān)測血糖7次/d(三餐前后+睡前)，飲食指導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)三餐定時定量，不吃稀飯、面食等淀粉含量高的食物，隨身攜帶數(shù)片餅干或糖，預(yù)防低血糖反應(yīng)。予沙格列汀5 mg/d降糖治療，術(shù)前血糖控制在5.9～12.9 mmol/L。(2)保障睡眠：例2患者有頭痛病史，長期睡眠欠佳，右側(cè)顳部針刺樣疼痛，予阿普唑侖睡前口服幫助睡眠，建議患者白天盡量不午休，睡前2 h避免情緒激動，夜間護(hù)護(hù)理人員做到說話輕、走路輕、開關(guān)門窗輕，給患者營造了一個安靜的環(huán)境。(3)監(jiān)測肝腎功及免疫抑制劑的血藥濃度。(4)常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，松節(jié)油清洗肚臍，交叉合血準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 按全麻術(shù)后及機(jī)器人胃癌手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。予持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，循環(huán)壓力治療系統(tǒng)預(yù)防下肢深靜脈血栓，補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后早期重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，護(hù)士根據(jù)心率、血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)合理安排輸液順序，及時調(diào)整輸液速度?；颊咝g(shù)后使用生長抑素，勻速輸入，密切觀察患者用藥反應(yīng)。

2.2.2加速康復(fù)外科護(hù)理措施 快速康復(fù)理念應(yīng)用在胃癌患者圍手術(shù)期是安全、可行、經(jīng)濟(jì)的[7]，筆者所在護(hù)理團(tuán)隊結(jié)合兩例患者的情況，給予了相應(yīng)的加速康復(fù)外科護(hù)理措施。(1) 疼痛控制：采用數(shù)字評分法動態(tài)進(jìn)行疼痛評分，協(xié)助患者采取舒適體位，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛，術(shù)后采用帕瑞昔布鈉聯(lián)合鹽酸曲馬多止痛。(2)管道護(hù)理：妥善固定各種引流管，密切觀察引流液的顏色、形狀、量，在安全的前提下，盡早拔除各種管道，最大限度減少患者的不適和應(yīng)激反應(yīng)。例1患者術(shù)后46 h拔除鼻胃管、尿管，例2患者術(shù)后36 h拔除尿管，術(shù)后70 h拔出胃管。(3)制定早期康復(fù)鍛煉計劃：護(hù)士、醫(yī)生、患者及家屬建立良好的合作關(guān)系，兩例患者均術(shù)后6 h后逐漸進(jìn)行活動，在無痛狀態(tài)下，協(xié)助患者床上翻身，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動肢體鍛煉，逐漸過渡床上自主運(yùn)動，如深呼吸、有效咳嗽、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松弛和收縮、間隙自主翻身等，術(shù)后第2天協(xié)助兩例患者床邊坐起，密切觀察面色，無頭暈等不適后床旁站立數(shù)分鐘，兩例患者均在術(shù)后第3天下床活動，同時經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。(4) 營養(yǎng)支持：兩例患者術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)低蛋白血癥，考慮與禁食有關(guān)，積極腸外營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充人血白蛋白。過往研究[8]表明，禁食期間的胃腸蠕動波是緩慢、不規(guī)律的，而進(jìn)食后的胃腸蠕動波頻繁且規(guī)律，兩例患者均在第3天開始進(jìn)食流質(zhì)，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如蛋羹、魚湯等，與營養(yǎng)師合作，給兩例患者制定了詳細(xì)的飲食計劃，如例2患者注意避開引起血糖增高的淀粉類食物，監(jiān)測血糖，少量多餐、逐步過渡。

2.2.3免疫抑制劑的用藥護(hù)理 例1患者免疫抑制劑嗎替麥考酚脂膠囊、他克莫司膠囊在手術(shù)后第3天恢復(fù)服用，經(jīng)口服用，例2患者免疫抑制劑嗎替麥考酚脂膠囊、他克莫司膠囊在圍手術(shù)期維持原劑量服用。在給藥期間，重點(diǎn)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察,并及時處理。他克莫司是一種脂溶性大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，需要空腹服藥，該藥物主要利用抑制神經(jīng)鈣調(diào)節(jié)磷酸酶活性水平，進(jìn)而阻止細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄，表現(xiàn)出雙重免疫作用。臨床常見不良反應(yīng)為營養(yǎng)代謝異常、神經(jīng)毒性和腎毒性，文獻(xiàn)報道[9]，他克莫司藥物血藥濃度和血糖呈正相關(guān)，與三酰甘油呈直線相關(guān)，當(dāng)血糖濃度高于正常值3～5倍時，非常有利于細(xì)菌生長，如肺炎球菌、大腸桿菌等，給機(jī)體造成一系列不良影響。嗎替麥考酚脂膠囊是一種高效、低毒的免疫抑制劑，最常見的副作用主要是惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀和貧血、白細(xì)胞減少等骨髓造血系統(tǒng)癥狀[10]。因此，兩例患者均進(jìn)行血糖、血脂監(jiān)測，且禁食期間，需確保給藥方式正確，藥物經(jīng)胃管注入，注入藥物后夾閉胃管1 h，以保證藥效。密切監(jiān)測肝功能變化及免疫抑制劑的血藥濃度變化，減少免疫抑制劑濃度的波動，以保持免疫活性的平衡，防止急性排斥而不過度抑制抗腫瘤活性[11]。兩例患者肝功能術(shù)后出現(xiàn)輕度異常，以直接膽紅素升高為主，膽道酶譜輕度升高，予抑酸、抑酶、補(bǔ)充營養(yǎng)治療，出院時肝功能指標(biāo)均正常。

2.2.4并發(fā)癥護(hù)理 兩例患者手術(shù)方式均為畢II式吻合，注意觀察患者的胃管、腹腔引流管引流液的顏色、形狀、量，警惕出血、吻合口瘺、十二指腸殘端破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，例2患者術(shù)后3周開始出現(xiàn)胃潴留，再次入院行胃鏡檢查顯示吻合口水腫。文獻(xiàn)[12]報道，胃癌患者有無糖尿病史、術(shù)后3 d內(nèi)白蛋白水平、術(shù)后開始下床活動時間、胃管拔除時間、首次飲水時間及首次進(jìn)食時間與胃癌術(shù)后胃潴留發(fā)生有關(guān)，例2患者胃潴留的發(fā)生，考慮與患者糖尿病病史、術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥有關(guān)，尚無證據(jù)支持與服用免疫抑制劑有關(guān)。因此，給予持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抑酸、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂，胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免長時間的禁食所致腸道菌群失調(diào)，置入空腸營養(yǎng)管保守治療2周后逐漸恢復(fù)正常飲食，拔除空腸營養(yǎng)管。

2.2.5感染防護(hù) 兩例患者服用免疫抑制劑的時間分別為11年和11個月，術(shù)后機(jī)會性感染風(fēng)險極高[13]，且感染一旦發(fā)生就會嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14]。因此，加強(qiáng)感染防護(hù)是護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。給予患者保護(hù)性隔離，住單間病房，病房每日進(jìn)行等離子空氣消毒機(jī)消毒處理，床單、床頭柜每天使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，嚴(yán)格陪伴探視管理，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作，合理使用抗生素，正確執(zhí)行給藥的方法和時間，維持抗生素的有效濃度，同時需嚴(yán)密監(jiān)測各項感染指標(biāo)；護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時采集患者血液、痰液、引流液標(biāo)本送檢，例2患者術(shù)后第2天出現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分比升高(90.5%)，考慮外科吸收熱，密切觀察后，未再出現(xiàn)其他指標(biāo)異常。經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的精心照顧，兩例患者分別于術(shù)后第7天和第9天出院。

2.2.6健康教育 長期服用免疫抑制劑，造成機(jī)體長期的免疫抑制狀態(tài)，這是導(dǎo)致肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤發(fā)生的主要原因[15]，一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)惡性腫瘤，往往已有多發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[16]，故定期隨診、及早發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。針對此2例患者，護(hù)理人員做到定期宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：堅持完成6個療程的SOX方案化療，規(guī)律隨診，建議術(shù)后3年內(nèi)每半年全面體檢1次。

3 小結(jié)

我中心于2010年開始應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)行胃癌根治術(shù)，手術(shù)量累計已超800例，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于胃癌手術(shù)的路徑、方法已經(jīng)逐漸成熟。手術(shù)方式從遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)發(fā)展到近端胃癌根治術(shù)，根治性全胃切除術(shù)，甚至是殘胃癌根治術(shù)。肝移植術(shù)后上腹部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，肝移植術(shù)后再行胃癌手術(shù)，難度顯著增加[2]，潛在并發(fā)癥增多，圍手術(shù)期護(hù)理難度增加，我中心護(hù)理團(tuán)隊在機(jī)器人胃癌手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方面已積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[17-18]，針對肝移植術(shù)后行胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，我們認(rèn)為結(jié)合快速康復(fù)外科理念，找準(zhǔn)護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為患者采取個性化的護(hù)理措施十分關(guān)鍵，確保了患者快速有效的康復(fù)。以后再遇此類案例，我們可進(jìn)一步總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成臨床護(hù)理路徑，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。