孫雪蓮 葛琳 邢正濤 王長(zhǎng)亮 高文慧

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100040)

新型冠狀病毒(Novel coronavirus)是以飛沫、接觸、氣溶膠傳播的一種傳染性、致病性極強(qiáng)的病毒[1]。新型冠狀病毒感染性肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)患者主要以發(fā)熱、咳嗽、乏力和肌肉酸痛為主要表現(xiàn)，亦有患者表現(xiàn)為咳痰、頭疼、咯血和腹瀉等[2]，重癥者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒以及凝血功能障礙等，甚至死亡[3]。筆者就武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)傳染病房214例新冠肺炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2020年1月27日-2月18日武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)傳染病房收治患者的基本情況、癥狀、病史、核酸檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)資料、氧療方式、治療方式和護(hù)理注意事項(xiàng)等資料。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，214例患者中，確診病例189例，臨床診斷病例25例，重癥病例117例，危重病例24例。男性112例，女性102例；年齡29～91歲，平均年齡(58.59±13.66)歲；152例患者表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱；咳嗽105例，多為干咳(90例)；65例患者有不同形式的呼吸困難；少數(shù)患者存在腹瀉(19例)、頭暈(15例)、納差(18例)等癥狀。肺部影像學(xué)資料顯示，62例患者存在雙肺斑片，44例患者雙肺多發(fā)磨玻璃影；34例患者有高血壓病史，22例患者有糖尿病病史，慢性病占26.2%。

1.2治療 所有病例的治療均以對(duì)癥治療為主，包括抗病毒、降溫、化痰、止咳、補(bǔ)液、保肝、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、提高免疫功能等，必要時(shí)增加激素治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)異?；?yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥護(hù)理，152例發(fā)熱患者中，74.0%的患者在一周內(nèi)體溫維持正常狀態(tài)；19例腹瀉患者癥狀均得到改善；15例咳痰患者中，9例患者的癥狀在3周內(nèi)消失。通過(guò)積極的氧療，67.4%的患者缺氧癥狀明顯改善，SpO2明顯提高。

2 護(hù)理

2.1病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1.1一般癥狀監(jiān)測(cè)與護(hù)理 本組214例患者中，多數(shù)為低熱或不發(fā)熱，近半數(shù)出現(xiàn)咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，亦有少數(shù)表現(xiàn)為頭暈、腹瀉等癥狀。因此，我們密切觀察患者主訴癥狀的變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，一般情況下，體溫4次/d，血壓1次/d，SpO21次/d，若有變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)；協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本采集和化驗(yàn)。同時(shí)注意對(duì)癥護(hù)理，如發(fā)熱患者監(jiān)測(cè)體溫變化，當(dāng)存在高熱現(xiàn)象并伴有細(xì)菌感染時(shí)，及時(shí)采取擦浴、冰敷等物理降溫方式，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物降溫；腹瀉患者觀察其大便的量、顏色、性狀，調(diào)整患者餐食營(yíng)養(yǎng)搭配，保證食物溫度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止瀉藥物；咳痰患者，采用叩背、體位引流等方式協(xié)助患者及時(shí)清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予化痰藥物。

2.1.2缺氧癥狀監(jiān)測(cè)與護(hù)理 呼吸道癥狀是新冠肺炎患者的主要臨床表現(xiàn)，30.4%的患者存在不同程度的呼吸困難，如喘憋、胸悶等，124例患者需要通過(guò)吸氧來(lái)改善缺氧癥狀。早期通過(guò)SpO2快速監(jiān)測(cè)來(lái)識(shí)別缺氧現(xiàn)象；本組患者中，65例患者SpO2低于93%，最低為58%，前者可采用心電監(jiān)護(hù)或動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，密切觀察其缺氧狀況變化并遵醫(yī)囑調(diào)整氧療策略。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量吸氧是改善缺氧最有效的方式，一般從雙腔鼻導(dǎo)管3 L/min開(kāi)始，根據(jù)患者缺氧癥狀變化隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度和吸氧方式；若鼻導(dǎo)管吸氧不能改善患者缺氧癥狀，或伴隨氣道干燥、痰液不易咳出，采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療，保證吸氧濃度的同時(shí)，維持恒定的溫度和濕度，但在吸氧過(guò)程中注意避免吸氧中斷而引起氣道濕化不足，必要時(shí)在床上排便。同時(shí)，及時(shí)協(xié)助患者咳嗽咳痰，通過(guò)霧化吸入稀釋痰液，避免胸部物理治療，采用體位引流促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引清除呼吸道分泌物。保持患者呼吸道通暢，是有效改善缺氧的前提條件，必要時(shí)可輔助通氣，一般僅存在呼吸無(wú)力時(shí)適用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，而伴隨痰液及分泌物較多時(shí)可酌情有創(chuàng)通氣。

2.1.3合并其它疾病患者的護(hù)理 新冠肺炎患者以老年人居多，214例患者中，60歲及以上的患者有108例。由于老年患者自身免疫力低下，且大多存在多病、共病現(xiàn)象，再加上多種藥物的毒副作用影響，患者往往會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重、肝腎功能損害等并發(fā)癥。對(duì)于合并糖尿病的新冠肺炎患者，激素治療可能引起血糖升高，注意評(píng)估患者血糖變化，按照一般情況和病情嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑控制血糖，對(duì)于重癥和高齡患者，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，同時(shí)及時(shí)向患者解釋血糖控制的原則和方式，消除患者對(duì)于血糖值過(guò)高而產(chǎn)生的焦慮情緒。對(duì)于合并高血壓的患者，注意用藥護(hù)理，監(jiān)測(cè)降壓藥物對(duì)患者病情的影響。護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有些患者的臨床表現(xiàn)與病情輕重程度可能存在不一致的情況，注意識(shí)別其病情的加重或減輕是基礎(chǔ)疾病的變化還是由于新冠肺炎感染導(dǎo)致的病情變化。

2.1.4危重癥患者的護(hù)理 給予24 h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量生命體征，每4 h測(cè)量體溫；為患者留置尿管，記錄每日出入量；留置胃管，提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；保證各管路通暢且妥善固定。24例危重癥均存在嚴(yán)重的呼吸困難和/或低氧血癥，13例患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，5例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)于機(jī)械通氣患者，合理連接和固定管路，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行模式，呼吸機(jī)待機(jī)只用于更換密閉式吸痰管和病毒過(guò)濾器，禁止待機(jī)模式下吸痰。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路冷凝水，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者始終保持床頭抬高30°，按需吸痰，吸痰前給予患者純氧2 min；及時(shí)清理口鼻腔分泌物每班至少1次，以保持患者呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。積極配合醫(yī)生進(jìn)行特殊治療的護(hù)理，如俯臥位通氣時(shí)做好管路維護(hù)和體位擺放；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，注意觀察循環(huán)、呼吸狀況，每2 h進(jìn)行RASS評(píng)分；采用體外膜氧合治療時(shí)保持管路通暢和不間斷供氧，遵醫(yī)囑抗凝治療。

2.1.5化驗(yàn)檢查指標(biāo)監(jiān)測(cè) 關(guān)注患者血常規(guī)檢測(cè)，如有淋巴細(xì)胞數(shù)量減少時(shí)，警惕肺部病變和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[5]，重視異?；?yàn)指標(biāo)，如D -二聚體。本組1例患者入院時(shí)病情平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，而D -二聚體>6 μg/mL，入院后患者病情持續(xù)惡化，血氧降至93%以下，缺氧狀態(tài)持續(xù)加重，后經(jīng)氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣維持氧合?？梢?jiàn)，早期的異?；?yàn)指標(biāo)在一定程度上提示患者預(yù)后，新冠肺炎存在許多病情突然急劇惡化的現(xiàn)象，應(yīng)引起醫(yī)療護(hù)理同仁的關(guān)注，早期識(shí)別和干預(yù)。此外，觀察患者影像學(xué)檢查的變化，識(shí)別肺功能情況，及時(shí)提示醫(yī)生根據(jù)肺部影像變化調(diào)整治療方案。

2.2做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 高質(zhì)量的生活護(hù)理可幫助患者提升抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間。由于患者處在隔離病房，且無(wú)陪護(hù)人員，護(hù)士實(shí)施生活護(hù)理不僅可以滿足患者基本生理需要，促進(jìn)其康復(fù)，也可以帶給患者安全感、信任感和親切感。評(píng)估患者自理能力，不同自理能力患者提供不同方式的生活護(hù)理，鼓勵(lì)患者盡可能自主完成生活護(hù)理。在患者入院時(shí)，需進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床、營(yíng)養(yǎng)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性使用氣墊床，2次/d踝泵運(yùn)動(dòng)，以及每2 h協(xié)助患者翻身拍背或床上活動(dòng)，同時(shí)避免肺部感染加重、靜脈血栓和其他并發(fā)癥形成。

2.3心理護(hù)理 新冠肺炎患者可能會(huì)面臨家庭聚集性感染而擔(dān)心家人身體狀況；或因獨(dú)自隔離、對(duì)疾病的未知、擔(dān)心疾病預(yù)后等產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、焦慮多種負(fù)面情緒。密切關(guān)注患者心理變化，清醒患者鼓勵(lì)其表達(dá)負(fù)面情緒，盡可能多地傾聽(tīng)患者訴求，給予患者適當(dāng)?shù)陌参亢团惆?，為患者進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)；通過(guò)普及疾病知識(shí)提升患者安全感和戰(zhàn)勝疾病的自信心；協(xié)助患者每日與家人溝通，獲取情感支持；教給患者一些放松調(diào)節(jié)的方式，如簡(jiǎn)易呼吸放松技術(shù)、正念冥想等。

3 消毒隔離管理

3.1區(qū)域管理 設(shè)置新冠肺炎確診和疑似患者專區(qū)，分區(qū)管理，做好人員出入把控，各區(qū)人員減少走動(dòng)，物資分區(qū)發(fā)放。全部停止病房探視和住院期間運(yùn)送物資，向患者及家屬解釋取得同意并簽署知情同意書(shū)，病情告知均采用電話方式遠(yuǎn)程進(jìn)行，如在出院、死亡的必要情況時(shí)，應(yīng)告知家屬嚴(yán)格按照既定的出入病房路線至相應(yīng)區(qū)域，避免家屬誤入清潔區(qū)域。

3.2消毒管理 合理配置清潔人員與設(shè)備，隔離病房及辦公區(qū)域的環(huán)境物表及地點(diǎn)應(yīng)用2 000 mg/L含氯消毒液每日擦拭消毒4次；患者的痰液、尿液等污染物及被污染的地面、墻面、家具等應(yīng)戴手套用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的一次性抹布擦拭，然后進(jìn)行常規(guī)清潔。患者出院或死亡后，嚴(yán)格進(jìn)行床單位終末消毒，包括床邊桌椅、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等區(qū)域，使用2 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行沖洗、浸泡、擦拭消毒，并用過(guò)氧化氫含銀離子山諾士機(jī)噴灑消毒30 min或紫外線燈照射消毒30 min。對(duì)于死亡患者，應(yīng)及時(shí)處理尸體，用5 000 mg/L的含氯消毒液棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開(kāi)等所有開(kāi)放通道，并用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的雙層布單包裹尸體，由專用車輛運(yùn)送至指定地點(diǎn)火化。新冠肺炎患者產(chǎn)生的醫(yī)用垃圾應(yīng)隨時(shí)清理，避免堆積，采用雙層醫(yī)療廢物袋盛裝，噴灑消毒后，進(jìn)行密封包裝，密封后禁止打開(kāi)，應(yīng)由專人管理、做好記錄，專車運(yùn)送至專用地點(diǎn)進(jìn)行處置。確診患者的診療護(hù)理盡可能使用一次性用品，使用專用的體溫計(jì)、血壓計(jì)和聽(tīng)診器等診療器械并做到一用一消毒，采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min或擦拭消毒；心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)等檢查器械，用2 000 mg/L含氯消毒液或75%酒精每日消毒或擦拭2次。

3.3隔離管理 疑似患者應(yīng)單間隔離，確診患者可同室隔離。病區(qū)應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，3區(qū)之間設(shè)置緩沖帶，并通過(guò)日常相互監(jiān)督和管理督促，規(guī)范工作人員行為，尤其在穿脫防護(hù)用品的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)和按序穿脫，每次穿脫防護(hù)用品區(qū)域內(nèi)只能1人進(jìn)行穿脫，完成后下一人方可進(jìn)入。加強(qiáng)清潔人員、安保人員、送餐員及其他非醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離制度培訓(xùn)和管理。隔離區(qū)域應(yīng)采用獨(dú)立的空調(diào)系統(tǒng)，關(guān)閉門窗；走廊及辦公區(qū)域與隔離區(qū)域不可有交叉氣流，可適當(dāng)打開(kāi)門窗通風(fēng)。向入院患者進(jìn)行健康宣教，要求患者在住院期間必須戴口罩，并限制患者的活動(dòng)區(qū)域。

3.4職業(yè)防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)用品，按照手消毒→帽子→口罩→連體防護(hù)服→防護(hù)鞋套→隔離衣→手套→護(hù)目鏡→面屏的規(guī)范順序穿脫，每4 h更換防護(hù)用具，一旦防護(hù)用品被污染或出現(xiàn)使用意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)按照流程更換。在執(zhí)行操作前后，使用75%酒精或含氯消毒液進(jìn)行手套消毒。盡量選擇大小、松緊合適的防護(hù)用品，有條件時(shí)可在高危區(qū)域使用預(yù)防性敷料，或涂抹皮膚保護(hù)劑以預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷[6]。無(wú)論是否在崗，都要具備嚴(yán)格的防護(hù)意識(shí)，時(shí)刻規(guī)范佩戴口罩，減少相互接觸。注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和充足睡眠，增強(qiáng)自身抵抗力，同時(shí)注重心理上的自我調(diào)節(jié)和相互疏導(dǎo)，多與同伴進(jìn)行溝通交流，通過(guò)記錄身邊感人和美好的事件，增加戰(zhàn)勝疫情的勇氣和信心[7]。

4 小結(jié)

COVID -19病毒傳染性和致病性極高，且目前尚缺乏特效藥物。隨著疫情的進(jìn)展，難免會(huì)給大眾造成一定的猜疑和恐慌，也對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作提出了重大挑戰(zhàn)。然而，在疫情面前，醫(yī)護(hù)人員仍要迎難而上，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診治，用規(guī)范的操作做好隔離防護(hù)，用積極的態(tài)度、扎實(shí)的專業(yè)技能進(jìn)行病情護(hù)理，用自己的耐心為患者提供人文關(guān)懷，在保護(hù)好自身的同時(shí)幫助新冠肺炎患者渡過(guò)難關(guān)，共同戰(zhàn)勝疫情。