廖成榮,曹慧慶,蒲趙丹

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng)712046;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江408300;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙410208)

痛經(jīng)指女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后,出現(xiàn)的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚則劇痛昏厥,亦稱“經(jīng)行腹痛”[1]。該病呈周期性疼痛,困擾很多年輕及育齡期女性,影響其日常生活質(zhì)量。云南姚氏婦科流派為全國(guó)十大婦科流派之一,在婦科領(lǐng)域研究頗有建樹(shù)及影響。筆者在繼承姚氏婦科流派“以陰陽(yáng)氣血為整體,以氣化原理為辨證線索,治療婦科諸疾,首重肝脾沖任”[2]及“以血為本,以氣為動(dòng)”[2]等學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,結(jié)合自身實(shí)踐,提出痛經(jīng)從肝、脾、沖、任論治,并以續(xù)桑逍遙散為基礎(chǔ)治療該病,收效頗佳,現(xiàn)將治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

痛經(jīng)病位在子宮、沖任,以不通則痛及不榮則痛為主要病機(jī),即實(shí)者由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻等導(dǎo)致子宮氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)不通則痛;虛者由氣血虛弱、腎氣虧虛、心脾兩虛等導(dǎo)致子宮失于濡養(yǎng),出現(xiàn)不榮則痛。

筆者臨證發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)的發(fā)生多由情志不舒、起居不慎或六淫所傷等引起,病因頗多,虛實(shí)夾雜,其病機(jī)不通則痛、不榮則痛也難以單獨(dú)分離,故而在大量臨證后總結(jié)出治療宜從肝、脾、沖、任入手,能執(zhí)簡(jiǎn)御繁。姚氏醫(yī)學(xué)流派第7代代表性傳承人姚濟(jì)白先生指出,姚氏婦科流派治療月經(jīng)病,在病因病機(jī)方面與其他流派認(rèn)識(shí)有所不同,首重肝、脾、沖、任。肝主疏泄,又主藏血,喜條達(dá)而惡抑郁,經(jīng)行時(shí)肝血下注沖脈,調(diào)節(jié)血海定期蓄溢,參與月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的調(diào)節(jié);脾主運(yùn)化,又主統(tǒng)血,脾胃為后天之本,氣血生化之源,其化生氣血下榮沖任胞宮;沖為血海,調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血,任主胞胎,能調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,調(diào)節(jié)月經(jīng)、孕育胎兒,沖任二脈與女性生理功能密切相關(guān),二脈與足厥陰肝經(jīng)相通,而隸屬于肝;肝腎同源,精血互生,為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),肝主疏泄,腎主閉藏,兩者共同調(diào)節(jié)子宮,使藏瀉有序。其中任一環(huán)節(jié)失調(diào),均可導(dǎo)致痛經(jīng)。如肝郁氣滯,疏泄失常,使氣血運(yùn)行不暢,胞宮經(jīng)血流通受阻,導(dǎo)致“不通則痛”;脾胃虛弱,化源不足,臟腑、沖任氣血虛少,導(dǎo)致行經(jīng)前后血?？仗摳?沖任胞宮失于濡養(yǎng),加之氣虛則血滯,而出現(xiàn)不榮則痛。此外,肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎失開(kāi)闔,三焦氣化不利,沖任灌注不及,均可導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。

2 治則治法

姚氏婦科心法的核心在于重肝、脾、沖、任,重中焦氣化,所謂血生于中,統(tǒng)于脾,藏于肝,注之沖宮,任陰為養(yǎng),然血不獨(dú)行,必因氣而動(dòng),氣血之所以有運(yùn)動(dòng)升降之能,乃緣肝有疏泄調(diào)達(dá)之功,脾有溫煦散精之力,沖有滲灌之能,而任具當(dāng)養(yǎng)之權(quán),此四者,氣血調(diào)和之要旨也![3]筆者基于對(duì)肝、脾、沖、任生理、病理的認(rèn)識(shí),選擇從肝、脾、沖、任論治痛經(jīng),借鑒姚氏醫(yī)學(xué)流派第6代代表性傳承人姚克敏主任提出的“女子多郁火”的觀點(diǎn)[4],并在此思想指導(dǎo)下,選用經(jīng)驗(yàn)方續(xù)桑逍遙散治療,收效滿意。

續(xù)桑逍遙散由醋柴胡18 g,麩炒白術(shù)18 g,炒白芍18 g,茯苓18 g,酒當(dāng)歸15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生18 g,炙甘草3 g組成。逍遙散首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方·婦人諸疾》,其“治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心悸頰赤,口燥咽干,發(fā)熱盜汗,食減嗜臥及血熱相搏,月水不調(diào),臍腹脹痛,寒熱如瘧,又療室女血弱陰虛,榮衛(wèi)不和,痰嗽潮熱,肢體羸瘦,漸成骨蒸”等多種病證,經(jīng)適當(dāng)調(diào)整,應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大。續(xù)桑逍遙散方中,醋柴胡疏肝解郁,調(diào)經(jīng)止痛,升發(fā)郁火;麩炒白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾,助土培本;炒白芍、酒當(dāng)歸養(yǎng)血活血,補(bǔ)血以滋木;續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎,助沖任,且兩藥均走下焦,調(diào)補(bǔ)沖任,治療下焦婦科疾病;如有肝郁之象,則借鑒流派經(jīng)驗(yàn),常加木蝴蝶,取其疏肝和胃之功,以達(dá)肝氣順、氣血和、疾病自散之意[4];炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共達(dá)疏肝健脾、調(diào)攝沖任之效,使肝疏泄有常,脾胃運(yùn)化有序,沖任得以滋養(yǎng),肝、脾、沖、任調(diào)和,氣血暢利,痛經(jīng)可愈。

臨證時(shí),由于患者體質(zhì)、地域等差異,須靈活運(yùn)用該方。所謂經(jīng)驗(yàn)方,即是重點(diǎn)突出某些方面,但是并不全面,故臨證時(shí),必須根據(jù)患者情況,靈活調(diào)整組方及用藥。如小腹冷痛者,加香附15 g,烏藥10 g,行氣溫通;如肝氣不疏,月經(jīng)排出不暢者,加川芎10 g,香附15 g,取越鞠丸之意,以增強(qiáng)柴胡疏肝解郁之力;如氣虛而量少色淡者,加黃芪30 g,仙鶴草30 g,與方中當(dāng)歸相合,組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯;如肝血不足,月經(jīng)量少者,加熟地黃24 g,川芎10 g,合為四物湯,以增強(qiáng)養(yǎng)血活血之力;如脾胃素有疾患,運(yùn)化吸收不良者,加黨參片30 g,取四君子湯之意,以健脾益氣,培補(bǔ)后天之本;如肝郁化火者,加牡丹皮10 g,梔子10 g,以清熱;如腎陽(yáng)不足者,加仙茅15 g,淫羊藿18 g,取二仙湯補(bǔ)腎之意;肝腎不足者,加女貞子18 g,旱蓮草30 g,取二至丸之意,滋補(bǔ)肝腎。

此外,治療痛經(jīng)需要注意服藥時(shí)間,即一般是月經(jīng)來(lái)潮前5～7 d開(kāi)始服藥,至月經(jīng)來(lái)潮2～3 d停服藥物,意在經(jīng)前調(diào)理氣血治其本,此即因勢(shì)利導(dǎo)。同時(shí),借鑒康志媛教授經(jīng)驗(yàn),重視心理疏導(dǎo),囑患者保持情緒舒暢,以達(dá)氣機(jī)暢達(dá)、經(jīng)血流暢之效[5]。

3 典型案例

患者,女,30歲,2019年7月20日初診。主訴:間斷痛經(jīng)6年?；颊?3歲月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)周期為28 d,經(jīng)期4～6 d,經(jīng)量適中,色紅,無(wú)血塊,無(wú)痛經(jīng)等不適。末次月經(jīng):2019年7月9日。6年前,患者因考試前月經(jīng)來(lái)潮,出現(xiàn)痛經(jīng),經(jīng)前腰酸、小腹脹痛明顯,經(jīng)后緩解,間斷反復(fù)6年,熱敷小腹可緩解,但是未能根除。刻下癥:除上述癥狀外,時(shí)有頭脹,睡眠不佳,多夢(mèng),余無(wú)不適,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷:痛經(jīng);辨證:肝郁化火兼脾虛。治法:疏肝清熱,養(yǎng)血健脾。治以續(xù)桑丹梔逍遙散。組成:牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡18 g,白術(shù)18 g,白芍18 g,茯苓18 g,當(dāng)歸15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生18 g,蔓荊子18 g,川芎10 g,酸棗仁18 g,甘草片6 g。3劑,水煎服。2019年7月26日二診:訴服藥后頭脹緩解,睡眠轉(zhuǎn)佳。繼續(xù)予以原法治療,以續(xù)桑丹梔逍遙散為主加減,前方去酸棗仁,加艾葉10 g,香附10 g。3劑,水煎服。囑患者于經(jīng)前5 d開(kāi)始服用。2019年11月10日三診:患者訴服用上方3個(gè)月經(jīng)周期,痛經(jīng)基本消失,現(xiàn)面部、背部散在粉刺,經(jīng)前乳房存在脹痛,1周左右緩解。繼續(xù)予以丹梔逍遙散為主加減,前方去蔓荊子,加荔枝核18 g,路路通15 g,枇杷葉18 g。3劑,水煎服。囑患者經(jīng)前服用,同時(shí)保持情緒舒暢。

按語(yǔ):患者因考試前月經(jīng)來(lái)潮出現(xiàn)痛經(jīng),考慮情志內(nèi)傷為主要病因?；颊邞n郁太過(guò),肝失條達(dá),沖任氣血郁滯,經(jīng)血不利,故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛;待經(jīng)血排出,瘀滯減輕,氣血暫通,故而經(jīng)后疼痛緩解。肝氣犯脾或思慮勞心致脾虛,脾虛則運(yùn)化水谷不利,氣血生化乏源,血虛不榮,致經(jīng)期小腹疼痛而喜按揉,伴失眠、多夢(mèng)?；颊唛L(zhǎng)期反復(fù)痛經(jīng)又可致心情抑郁不舒,進(jìn)而加重肝氣郁結(jié),氣郁日久易化火化熱,故辨證為肝郁化火兼脾虛,選用續(xù)桑丹梔逍遙散加減治療,收效頗佳。月經(jīng)期間,陰血偏虛,肝氣易于偏旺,囑患者保持心情舒暢,消除憂郁、緊張、煩悶等情緒。

4 小結(jié)

筆者在吸取姚氏婦科流派經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,基于對(duì)肝、脾、沖、任生理、病理的認(rèn)識(shí),從肝、脾、沖、任論治痛經(jīng),并在該思想指導(dǎo)下,選用經(jīng)驗(yàn)方續(xù)桑逍遙散治療,同時(shí)強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者情況,靈活調(diào)整組方及用藥,因勢(shì)利導(dǎo),重視服藥時(shí)間,注重情志影響,臨床療效顯著。