佘茁萃,呂 俊,蔡 昂

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢430014)

癌癥惡病質(zhì)(cancer cachexia,CC)是中晚期惡性腫瘤患者最常見的病證,并出現(xiàn)于少數(shù)早期腫瘤患者,是以持續(xù)性的骨骼肌消耗為特征,伴或不伴脂肪量減少,且不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療完全緩解,逐步導(dǎo)致多器官功能損傷的多因素臨床綜合征[1]。臨床表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、肌肉含量減少、食欲不振、乏力、炎癥反應(yīng)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生機(jī)制尚不明確,認(rèn)為其與腫瘤自身和機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng)有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示,50%～80%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)[2]。癌癥惡病質(zhì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,所以惡病質(zhì)的治療越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐,初步總結(jié)出癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)證治法則,旨在為癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)診治提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥惡病質(zhì)的認(rèn)識(shí)

荷瘤狀態(tài)下人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,機(jī)體和腫瘤相互作用,出現(xiàn)代謝改變、炎癥反應(yīng)、激素及內(nèi)分泌變化等情況[3]。

1.1 代謝改變 代謝改變表現(xiàn)為糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常,這些異常最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、蛋白質(zhì)合成減少,且常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)[4-5]。

1.2 炎癥反應(yīng) 腫瘤自身及機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng)促使非特異性免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期處于激活狀態(tài)。免疫系統(tǒng)初期能抑制腫瘤增殖,但最終都會(huì)產(chǎn)生一些炎癥因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細(xì)胞介素-6(IL-6),γ干擾素(INF-γ)等。以上炎癥因子可促進(jìn)惡病質(zhì)的發(fā)生,炎癥反應(yīng)的結(jié)果是脂肪和蛋白質(zhì)同時(shí)消耗,患者表現(xiàn)為食欲不振和厭食[6]。

1.3 激素及內(nèi)分泌變化 惡病質(zhì)相關(guān)的炎癥因子可通過(guò)多種途徑增加瘦素m RNA表達(dá),促進(jìn)瘦素生成,導(dǎo)致厭食癥的發(fā)生[7]。生長(zhǎng)激素釋放肽(Ghrelin)是生長(zhǎng)激素受體的配體,能促進(jìn)生長(zhǎng)激素的釋放、調(diào)節(jié)食欲和胃腸道功能、抑制炎癥反應(yīng)等。癌癥惡病質(zhì)患者大多存在Ghrelin抵抗,從而出現(xiàn)厭食、體質(zhì)量下降等情況[8-9]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥惡病質(zhì)的治療

目前癌癥惡病質(zhì)并無(wú)針對(duì)性的藥物治療,早期患者仍是以抗腫瘤治療為主。但對(duì)于惡病質(zhì)期患者,逆轉(zhuǎn)體質(zhì)量減輕和減少肌肉丟失是主要目標(biāo),臨床以鼓勵(lì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療、糾正負(fù)氮平衡為主,常用的藥物是醋酸甲地孕酮。醋酸甲地孕酮能明顯提高晚期惡性腫瘤患者的食欲,增加體質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量。另外,有學(xué)者使用非甾體抗炎藥、沙利度胺、阿拉莫林、甲氧氯普胺等藥物治療癌癥惡病質(zhì),但尚無(wú)充分證據(jù)推薦。

3 癌癥惡病質(zhì)中醫(yī)辨病辨證治療

中醫(yī)并無(wú)癌癥惡病質(zhì)的病名,目前多數(shù)學(xué)者將癌癥惡病質(zhì)歸為“虛勞”范疇,虛勞病名首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》中“精氣奪則虛”可作為虛勞的提綱,《素問·調(diào)經(jīng)論》中“陽(yáng)虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱”,進(jìn)一步說(shuō)明虛勞有陰虛、陽(yáng)虛的區(qū)別,指明了陰虛、陽(yáng)虛的主要特點(diǎn)。后世醫(yī)家進(jìn)一步研究虛勞的病因、表現(xiàn)等,從不同角度提出了治療方法,如李東垣重視脾、胃,朱丹溪重視肝、腎等。

中醫(yī)腫瘤學(xué)認(rèn)為,癌癥形成的病機(jī)是在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上,多種致病因素相互作用,導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào),臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能障礙,引起各種病理產(chǎn)物聚結(jié),最終形成癌瘤。癌癥惡病質(zhì)的病機(jī)與癌癥病機(jī)相似,總屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)[10]。筆者通過(guò)臨床觀察實(shí)踐,認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)中醫(yī)證型可分為氣滯血瘀、脾虛痰濕、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛,治療以扶正祛邪為主,兼以保護(hù)胃氣。

3.1 氣滯血瘀 癌癥惡病質(zhì)患者多處于帶瘤生存狀態(tài),癌瘤總因氣滯血瘀、痰阻毒聚而成。癌瘤可導(dǎo)致局部氣血經(jīng)絡(luò)不通,這與炎癥反應(yīng)作用于人體局部造成的病理變化相似。根據(jù)腫瘤所在臟腑不同,該證型患者多表現(xiàn)為局部疼痛、咳嗽、喘息、腹痛、惡心嘔吐、出血等癥狀,可有局部包塊,食欲不振,眠差,小便調(diào),大便秘結(jié),舌暗,脈弦或澀。治以理氣化瘀為法,選用王清任的五逐瘀湯加減。方藥以川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、沙棘為基礎(chǔ),頭頸部腫瘤者加夏枯草、金銀花、玄參、山豆根、半夏,胸部腫瘤者加枳殼、桔梗、柴胡、牛膝,腹部腫瘤者加香附、延胡索、枳殼、川楝子、熟大黃等。

3.2 脾虛痰濕 《景岳全書》云:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病,蓋脾虛則中焦不運(yùn),腎虛則下焦不化,正氣不行,則邪滯得以居之?！逼樯抵?脾失健運(yùn),則水濕內(nèi)停,聚濕生痰。痰隨氣行,流注全身各臟腑,進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、瘀血等病理變化。痰阻中焦,脾胃失和,升降失常,胃氣壅塞。患者除腫瘤引起的癥狀外,還表現(xiàn)為脘腹?jié)M悶不舒,納呆,食后腹脹,身重肢倦,惡心嘔吐,口淡不渴,小便不利,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。治以健脾化濕為法,方選參苓白術(shù)散合二陳湯加減。方藥以黨參、白扁豆、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、桔梗、蓮子、砂仁、山藥、薏苡仁、法半夏、橘紅、甘草、谷芽、稻芽、雞內(nèi)金組成。

3.3 氣陰兩虛 中晚期惡性腫瘤患者,尤其是行手術(shù)及放化療后的腫瘤患者,隨病情進(jìn)展容易出現(xiàn)氣陰兩虛證。該證型多與糖代謝異常相關(guān)?；颊咝g(shù)后氣血耗傷,若不能及時(shí)調(diào)養(yǎng),易加重正虛,使癌癥復(fù)發(fā);化療損傷脾胃,使脾氣虧虛,胃陰耗傷,患者飲食不佳,后天生化乏源,進(jìn)一步加重氣陰兩虛;放療屬火毒之邪,直接傷津耗液。若在采用上述治療的同時(shí),未能及時(shí)調(diào)理,則必然出現(xiàn)氣陰兩虛的證候?；颊叨啾憩F(xiàn)為神疲乏力,惡心嘔吐,口干,潮熱盜汗,納呆,舌紅苔少,脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰為法,擬方五參湯加減。五參湯由沙參、玄參、黨參、丹參、苦參組成,臨證時(shí)根據(jù)病位及氣虛陰虛的偏重不同,可配伍黃芪、女貞子、紅景天、石斛、玉竹、南沙參、北沙參、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等藥物。

3.4 脾腎陽(yáng)虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“陽(yáng)化氣、陰成形”“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”。癌瘤為有形實(shí)邪,陽(yáng)虛寒凝是部分患者的發(fā)病始動(dòng)因素。久病則傷腎,晚期癌癥患者可因素體陽(yáng)虛,或因久病陰損及陽(yáng),導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰。腎陽(yáng)不足,命門火衰,火不生土,可導(dǎo)致脾陽(yáng)虛。另外,脾氣虛日久,也可直接導(dǎo)致脾陽(yáng)虛。患者多表現(xiàn)為食少,腹脹,畏寒肢冷,腰膝酸軟,乏力,水腫,尿頻或小便清長(zhǎng),大便溏,舌淡胖有齒痕,脈沉細(xì)。方用真武湯加減。藥用炮附片、茯苓、白芍、生姜、白術(shù)、黨參、山萸肉、熟地黃、肉蓯蓉、山藥、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽等。

4 小結(jié)

癌癥惡病質(zhì)幾乎可發(fā)生于所有腫瘤患者,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)癌癥惡病質(zhì)的關(guān)注度不斷提高,治療目標(biāo)是改善晚期癌癥惡病質(zhì)患者生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解惡病質(zhì)患者相關(guān)癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,癌癥惡病質(zhì)病機(jī)總屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí),治療應(yīng)辨病辨證,辨病能確定基本抗腫瘤治療方案,而辨證則根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的不同,隨癥遣方,使邪氣散,正氣充,陰平陽(yáng)秘,精神乃治。