武平 楊 秀峰 折占飛 白化天

作者單位：017000，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)鄂爾多斯臨床學(xué)院，鄂爾多斯市中心醫(yī)院普通外科

小兒急性腸套疊在嬰幼兒中發(fā)病率較高，是小兒外科常見急腹癥之一，在小兒急性腸梗阻中居首位，多因腸蠕動紊亂引起，以原發(fā)性腸套疊為主[1]。在小兒急性腸套疊早期階段，由于套疊腸管的套入部組織多無水腫或僅有輕微水腫，壓力相對較小，所以單純手法復(fù)位相對較容易成功。2014年6月—2019年12月，鄂爾多斯市中心醫(yī)院行單純手法復(fù)位治療284例小兒急性腸套疊，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月1日—2019年12月31日在鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科門診共就診腸套疊患兒1 858例，其中男1 063例、女795例，男女比例為1.3∶1。在以往接診的腸套疊患兒中，部分患兒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查診斷為腸套疊，在來我院途中因乘車顛簸或自行給予開塞露灌腸后等原因，來院復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)腸套疊已自行復(fù)位。因此，鄂爾多斯市中心醫(yī)院將部分癥狀較輕的患兒依據(jù)暫行納入標(biāo)準(zhǔn)及禁忌證，對284例早期小兒急性腸套疊行單純手法復(fù)位。行單純手法復(fù)位小兒急性腸套疊的納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①發(fā)病前患兒有腹瀉或便秘情況，病程≤48 h，患兒無劇烈哭鬧，無血便。②患兒年齡＞10個月，全身狀況好，無脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難；無腹腔器官先天畸形、無腹部手術(shù)史及腹腔感染史。③無腹脹，無反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征象。④B超提示非小腸套疊，且無腹腔積液，未見腹腔器質(zhì)性病變，腹部X線檢查無膈下游離氣體。⑤單純手法復(fù)位及觀察期間患兒無病情加重征象。⑥告知患兒家屬相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，征得患兒家屬同意該治療方法。行單純手法復(fù)位的284例患兒中，男156例、女128例；年齡10個月～9周歲，平均19.2個月。

1.2 治療方法 根據(jù)患兒是由腹瀉還是便秘引起的腸套疊分別進(jìn)行不同準(zhǔn)備。腹瀉患兒：予以口服溫?zé)崴钟?0～60 mL，因酥油有潤腸通便、止瀉、止痢的作用，從而達(dá)到潤滑腸道并緩解腸道痙攣的目的[2]。待觀察0.5 h無異常后，可進(jìn)行復(fù)位。便秘患兒：可同服溫?zé)崴钟秃?，予以開塞露10 mL灌腸排便后進(jìn)行復(fù)位。具體復(fù)位方法如下：①患兒雙膝關(guān)節(jié)屈曲，依據(jù)B超檢查對腸套疊部位的定位找到腹部包塊，觸不到包塊的部分患兒可于B超監(jiān)視下進(jìn)行；②依據(jù)結(jié)腸充氣試驗方法從結(jié)腸遠(yuǎn)端向近端按壓充氣，到套疊部位后，右手輕壓包塊并固定，左手由包塊遠(yuǎn)端逐漸向包塊方向擠壓套頭，此時右手反復(fù)輕壓套疊包塊數(shù)次，待聽到明顯的氣過水聲后，此時腸套疊多已復(fù)位，右手繼續(xù)深壓數(shù)分鐘后囑患兒雙腿伸展，右手順時針按摩患兒腹部幫助患兒腸蠕動恢復(fù)，可根據(jù)患兒體質(zhì)量予以肌內(nèi)注射適量的654-2針緩解腸道痙攣，并囑患兒家屬繼續(xù)用手(手需溫暖)順時針按摩患兒腹部約2 h；③每0.5 h觀察患兒1次，如患兒無明顯哭鬧，查體腹部未觸及包塊，于2 h后復(fù)查B超。

2 結(jié)果

行單純手法復(fù)位治療的284例小兒急性腸套疊中，復(fù)位成功243例，成功率85.6%，24 h后復(fù)查復(fù)位成功的患兒發(fā)生再次套疊4例，再次行單純手法復(fù)位成功；41例行單純手法復(fù)位失敗患兒，透視下見肝曲部位套疊33例、回盲部套疊8例，行空氣灌腸復(fù)位成功。所有患兒無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒急性腸套疊是小兒外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病急驟，在嬰兒急腹癥中居首位，在小兒外科急腹癥病因中僅次于闌尾炎，其中男孩發(fā)病較女孩高2～3倍[3]。目前，本病的發(fā)病原因尚不完全清楚，病因有腸道器質(zhì)性病變、輪狀病毒感染、腸道過敏性紫癜、傳染性急性胃腸炎，以及其他誘發(fā)腸道功能紊亂或器質(zhì)性改變的原因[4]。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、簡便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，是小兒急性腸套疊臨床診斷中首選的輔助檢查方法[5]。在我國，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，行B超檢查均可對本病患兒做出早期診斷。在患病早期階段，由于套疊腸管的套入部組織多無水腫或僅有輕微水腫，壓力相對較小，對腸壁的血流動力學(xué)影響不大，癥狀和體征均較輕，還有部分患兒為“一過性”假性套疊，所以易于復(fù)位[6]?？諝夤嗄c復(fù)位是我國現(xiàn)階段最常用的腸套疊非手術(shù)治療方法，但是行該方法治療，患兒需暴露于X線下，不利于兒童健康。有學(xué)者模擬2歲兒童腸套疊時輻射暴露的影響，對比B超檢查和X線暴露對患兒短期和長期的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每10萬名男性和女性兒童中分別可減少79.3例和59.7例因放射誘發(fā)的惡性腫瘤[7]。所以，很多國外學(xué)者主張對患兒的治療盡可能減少輻射量[8]。由于空氣灌腸整復(fù)儀在我國很多醫(yī)療單位尚未普及，致使急性腸套疊患兒多集中于旗縣級以上醫(yī)院，不能在就近醫(yī)院得到及時有效治療。

筆者借鑒邵明亮單純手法復(fù)位方法，通過暫定的適應(yīng)證及禁忌證選取早期急性小兒腸套疊進(jìn)行單純手法復(fù)位，并聯(lián)合酥油(橄欖油和石蠟油亦可)潤滑腸道及緩解腸道痙攣，復(fù)位后再予以中醫(yī)按摩手法按摩腹部，進(jìn)一步改善腸蠕動功能，調(diào)理腸胃功能，取得了滿意的效果[9-10]。在復(fù)位治療中，正確手法是成功的關(guān)鍵，同時要關(guān)注患兒的恐懼心理。治療醫(yī)師需要有足夠的耐心和親和力，可讓患兒觀看動畫片或通過其他方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，盡量使患兒能夠配合，減少哭鬧引起的腹壁緊張，必要時可予以苯巴比妥或水合氯醛等鎮(zhèn)靜。在治療中發(fā)現(xiàn)，腸套疊部位在肝區(qū)的患兒，因肋弓的阻擋，單純手法復(fù)位較困難；位于右下腹的套疊較難復(fù)位時，需要考慮闌尾或腸系膜淋巴結(jié)套入及復(fù)雜套疊的可能；對于復(fù)位失敗的患兒應(yīng)及時改行其他非手術(shù)方法復(fù)位或行手術(shù)復(fù)位；對于＜10個月的患兒，因腹部體征多不明顯，腹壁薄，推揉力度較難掌握，且哭鬧易引起腹壁張力過大，復(fù)位困難，病情出現(xiàn)變化較難發(fā)現(xiàn)，容易延誤，暫不推薦行單純手法復(fù)位。

綜上所述，單純手法復(fù)位治療早期小兒急性腸套疊效果較好，方法簡單易掌握，無創(chuàng)傷，復(fù)套率較低，且無醫(yī)療設(shè)備的限制，費用低，是一種治療早期小兒急性腸套疊安全可行的方法。