魏玉鳳,陳世囝,余尚貞

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門市五邑中醫(yī)院,廣東 江門529000)

2019年12月開始,新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)席卷全國。根據(jù)臨床表現(xiàn),西醫(yī)將新冠肺炎分為輕型、普通型、重型及危重型,治療時(shí)輕型、普通型主要采用支持治療、有效氧療、抗病毒等[1]。中醫(yī)認(rèn)為,新冠肺炎屬于“疫病”范疇,病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?各地根據(jù)患者病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及患者體質(zhì)等情況辨證論治;臨證時(shí)要做到“必先歲氣,無伐天和”[2],抓住運(yùn)氣病機(jī),“謹(jǐn)守氣宜,無失病機(jī)”,重視和氣養(yǎng)生,扶正抗疫。運(yùn)氣學(xué)以“天人合一”整體觀為主導(dǎo)思想,《三因司天方》是比較系統(tǒng)的基于運(yùn)氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系[3]。本院運(yùn)用五運(yùn)六氣辨治2例確診為新冠肺炎(普通型)患者,均獲良效。

1 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1：患者,男,35歲,2020年2月7日00：51入院。發(fā)病節(jié)氣：立春。主訴：反復(fù)發(fā)熱5 d。患者于2020年2月1日下午無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.8℃,偶有咳嗽,咳少許白痰,自行服用三九感冒膠囊、維C銀翹膠囊后癥狀未見明顯緩解,仍有反復(fù)發(fā)熱;2月3日體溫最高40℃,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予查血常規(guī)、拍胸片及新型冠狀病毒核酸檢測(cè),患者未待結(jié)果回復(fù),取藥回家;2月5日仍有發(fā)熱,體溫最高37.6℃,遂至醫(yī)院復(fù)診。胸片提示右下肺少許炎癥,血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)3.6×109/L;完善胸部CT提示雙肺下葉感染,注意新冠肺炎,建議治療后復(fù)查?；颊弋?dāng)日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,2月6日江門市疾病控制中心回報(bào)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)至我院,門診以“肺部感染”收入感染科。詳細(xì)詢問后獲知,患者岳父、岳母于2020年1月21日由湖北武漢至江門鶴山探望患者,其岳父、岳母后相繼確診為新冠肺炎患者。入院癥見：神志清,精神稍倦,乏力,發(fā)熱,偶有咳嗽,咳少許白痰,微汗出,無頭暈頭痛、胸悶胸痛、心悸、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適,胃納一般,夜眠欠佳,大小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈浮滑。西醫(yī)診斷：新冠肺炎;中醫(yī)診斷：疫病,邪襲肺衛(wèi)兼肺脾虛。

西醫(yī)治療給予抗病毒方案。2月7—17日：①滅菌注射用水(遂成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41024241)2 mL＋重組人干擾素α1b注射液(北京三元基因藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字S20040040)50μg霧化吸入,每日2次;②洛匹那韋利托那韋片(雅培制藥有限公司,注冊(cè)證號(hào)H20070341,200 mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—14日：利巴韋林(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19993911,1 mL∶100 mg)0.5 g＋0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021158)500 m L,8 h靜脈滴注1次(后血紅蛋白由130 g/L降至119 g/L,考慮為利巴韋林不良反應(yīng),故2月14日停用)。

中醫(yī)治療于2月7日初診。治則：疏風(fēng)清熱,益氣固表;方藥：正陽湯合理中湯加味。組成：白薇5 g,玄參10 g,玉竹20 g,桑白皮25 g,當(dāng)歸8 g,旋覆花9 g,炙甘草10 g,生姜10 g,仙鶴草25 g,茯苓50 g,太子參30 g,浮小麥30 g,炮姜10 g,6劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。2月13日二診：咳嗽稍增多,咯黃黏痰,余無不適,舌紅,苔黃,脈滑。診斷：咳嗽,痰熱蘊(yùn)肺;治法：清熱化痰,宣肺止咳;方藥：清金化痰湯合清氣化痰湯加減。組成：黃芩片10 g,蘆根20 g,淡竹葉10 g,北沙參15 g,天花粉15 g,桔梗6 g,枳殼6 g,前胡6 g,苦杏仁6 g,浙貝母6 g,絲瓜絡(luò)15 g,3劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。2月17日三診：諸癥消除。

2月13日、16日連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(間隔1 d以上)。2月17日胸部CT示雙肺滲出性病變明顯好轉(zhuǎn)(吸收超過50%)。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》出院標(biāo)準(zhǔn)[1],安排出院。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為天、人、邪三虛致病,臨證時(shí)應(yīng)辨天(五運(yùn)六氣)、辨人(體質(zhì))、辨病證相結(jié)合。《素問·六節(jié)藏象論》載：“不知年之所加,氣之盛衰,虛實(shí)之所起,不可以為工也?！惫逝R證要做到“必先歲氣,無伐天和”,抓住運(yùn)氣病機(jī)。本案首診時(shí)結(jié)合五運(yùn)六氣特點(diǎn),2019年己亥年土運(yùn)不足,2020年庚子年金運(yùn)太過,患者發(fā)病于己亥年終之氣及庚子年一之氣氣交之際,屬瘟疫戾氣,出現(xiàn)濕燥相兼的病機(jī)特點(diǎn),2020年庚子年主氣為厥陰風(fēng)木,客氣為太陽寒水,厥陰風(fēng)木太過、土運(yùn)不足、金運(yùn)太過,金乘木虛而克之。故依據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說考慮本次致病疫毒屬風(fēng)熱性質(zhì),其核心病機(jī)為風(fēng)熱疫毒外襲內(nèi)侵,肝強(qiáng)脾弱氣機(jī)失利[4];治以疏風(fēng)清熱,益氣固表。在遣方用藥方面,選用《三因司天方》正陽湯[5]。正陽湯針對(duì)少陰君火司天,方由當(dāng)歸、川芎、元參、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜組成,清代名醫(yī)繆問解此方曰：“‘夫熱為火性,寒屬金體’,用藥之權(quán),當(dāng)辛溫以和其寒,酸苦以泄其熱,不致偏寒偏熱,斯為得耳;君當(dāng)歸,味苦氣溫,可升可降,止諸血之妄行,除咳定痛,以補(bǔ)少陰之陰;川芎味辛氣溫,主一切血,治風(fēng)痰飲發(fā)有神功;元參味苦咸,色走腎,而味入心,偕旋覆之咸能軟堅(jiān)、白薇之咸以泄熱者,合《內(nèi)經(jīng)》咸以調(diào)其上之法也;白芍酸苦微寒,主邪氣而除血痹,偕桑白皮之瀉肺火而散瘀血者,合《內(nèi)經(jīng)》酸以安其下之義也;諸藥既有維持上下之功,復(fù)加甘草、生姜,一和一散,上熱下清之疾胥除矣。”合用理中湯加味,參、炮姜、甘草以溫中健脾,顧護(hù)后天之本;參、苓、草組成四君子湯加味以增健脾益氣之效;仙鶴草補(bǔ)虛;浮小麥固表。二診時(shí)患者咳嗽、咯黃痰、舌紅苔黃、脈滑,為痰熱蘊(yùn)肺,選用清氣化痰湯合清金化痰湯加減。方中黃芩、絲瓜絡(luò)清熱瀉火;苦杏仁降氣,枳殼理氣,宣降肺氣;淡竹葉清熱利濕,祛除痰濕;浙貝母、桔梗、前胡清熱滌痰,寬胸開結(jié);北沙參、蘆根、天花粉養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺止咳。全方有化痰止咳、清熱潤(rùn)肺之功,適用于痰濁不化、蘊(yùn)而化熱之證。諸藥合用,氣順則火降,熱清則痰消,痰消則火無。后諸癥皆除,痊愈出院。

驗(yàn)案2：患者,男,61歲,2020年2月7日19：09就診。發(fā)病節(jié)氣：立春?；颊哂谏衔缁貓?bào)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性,現(xiàn)患者無發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力、納差等不適,為求進(jìn)一步隔離治療,急診以“新型冠狀病毒感染”收入我院感染科。患者的女婿、外孫、妻子先后確診為新冠肺炎。入院癥見：神清,神疲乏力,無發(fā)熱畏寒、咽痛咽癢、咳嗽咳痰、胸悶氣促、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛,納眠尚可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈浮。2月7日CT示：雙肺多發(fā)炎癥,建議治療后復(fù)查;主動(dòng)脈少許鈣化。西醫(yī)診斷：新冠肺炎;中醫(yī)診斷：疫病,風(fēng)熱上擾肺衛(wèi)。

西醫(yī)治療給予抗病毒方案。2月7—18日：①滅菌注射用水(遂成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41024241)2 mL＋重組人干擾素α1b注射液(北京三元基因藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字S20040040)50μg霧化吸入,每日2次;②洛匹那韋利托那韋片(雅培制藥有限公司,注冊(cè)證號(hào)H20070341,200 mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—12日：利巴韋林(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19993911,1 mL∶100 mg)0.5 g＋0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021158)500 mL,8 h靜脈滴注1次。

中醫(yī)治療于2月7日初診。治則：疏風(fēng)清熱,益氣解表;方藥：自擬運(yùn)氣方正陽湯。組成：黃芪15 g,麩炒白術(shù)10 g,黨參片10 g,金銀花10 g,射干5 g,玄參10 g,桑白皮12 g,炮姜5 g,白芍10 g,甘草片5 g,3劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。2月10日二診：腹瀉,余無不適,舌淡紅,苔薄白,脈浮。診斷：疫病,正氣虛弱,邪襲肺衛(wèi);治法：益氣解表,疏風(fēng)祛濕;方藥：人參敗毒散加味。組成：太子參30 g,茯苓30 g,川芎15 g,前胡15 g,北柴胡30 g,枳殼15 g,桔梗15 g,黃芩片15 g,姜半夏15 g,姜黃連5 g,雞內(nèi)金20 g,人參片10 g(另煎兌服),3劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。2月21日三診：無腹瀉,咽干欲飲,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。診斷：疫病,燥傷肺陰;治法：輕宣溫燥,潤(rùn)肺止咳;方藥：沙參麥冬湯加味。組成：北沙參15 g,桑葉10 g,玉竹12 g,陳皮7 g,麥冬15 g,白術(shù)12 g,炒白扁豆10 g,太子參15 g,天花粉15 g,炙甘草6 g,3劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。3月4日四診：患者神清,稍口干,余無不適,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。診斷：疫病,熱病后期,氣陰虧虛,余邪未清;治法：益氣養(yǎng)陰,扶正祛邪;方藥：沙參麥冬湯加味。組成：西洋參10 g,桑葉10 g,北沙參15 g,浙貝母12 g,麥冬15 g,射干12 g,玄參15 g,連翹15 g,升麻15 g,麩炒蒼術(shù)10 g,黃芪15 g,甘草片6 g,2劑。每日1劑,水煎,飯后溫服。

3月4日、5日連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(間隔1 d以上),3月3日胸部CT示：雙肺滲出性病變明顯好轉(zhuǎn)(吸收超過50%)。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》出院標(biāo)準(zhǔn)[1],安排出院。

按語：本案首診時(shí),結(jié)合發(fā)病節(jié)氣及五運(yùn)六氣特點(diǎn),為肝強(qiáng)脾弱氣機(jī)失利,故自擬正陽湯加減。該方提倡“正氣存內(nèi),邪不可干”“四季脾旺不受邪”,具有疏風(fēng)清熱、益氣解表之效。方中黃芪益氣固表,充沛正氣;白術(shù)、黨參輔黃芪益固,又健運(yùn)脾胃,顧護(hù)后天之本;金銀花解表,輕清宣透;射干清熱解毒,桑白皮兼泄肺熱,玄參清熱,白芍養(yǎng)陰斂陰,以防肺金易燥;炮姜溫中散寒,溫肺化飲;甘草調(diào)和諸藥。全方益氣固衛(wèi),培土生金,扶正祛邪,溫而不燥,寒而不凝,行而不泄,補(bǔ)而不峻,可用于防治己亥年與庚子年氣交之際的瘟疫戾氣。二診患者腹瀉,改服人參敗毒散加味以益氣解表,散風(fēng)祛濕。方中人參味甘微寒,為大補(bǔ)元?dú)庵?扶正祛邪,喻嘉言認(rèn)為人參能“少助元?dú)?以為祛邪之主,使邪氣得藥,一涌而去,全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也”;柴胡為升散之藥,與人參相合,寓升于補(bǔ),以助生發(fā)之氣;川芎、柴胡入少陽,轉(zhuǎn)樞機(jī)而祛外邪;枳殼下氣寬中,前胡降氣化痰,桔梗上開肺氣,三藥相合專行胸中不暢之氣機(jī);茯苓淡滲,以利氣中之濕。全方雖以解表藥居多,然其意不全在表也,意在扶正祛邪,挽少陽不伸之氣,用半表半里之法,逆太陽下陷之勢(shì),使邪氣從表而解,表解而利自止。本案于原方減羌活、獨(dú)活,加半夏、黃連、黃芩以辛開苦降(苦寒降泄除熱、辛溫開結(jié)散寒),人參甘溫益氣補(bǔ)虛以寒熱并用,補(bǔ)瀉兼施,取半夏瀉心湯之意;太子參益氣潤(rùn)肺;雞內(nèi)金健脾,開胃消食。三診患者口干,考慮燥傷肺陰,方選沙參麥冬湯加味以輕宣溫燥、潤(rùn)肺止咳。方中沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃;玉竹、天花粉生津解渴;炙甘草補(bǔ)中益氣,甘緩和胃,生津止渴;桑葉輕宣燥熱,清養(yǎng)肺胃,生津潤(rùn)燥;太子參、白術(shù)健脾益氣;陳皮燥濕;白扁豆健脾。全方清不過寒,潤(rùn)不呆滯,以甘寒養(yǎng)陰藥為主,配伍辛涼清潤(rùn)和甘平培土之品,具有清養(yǎng)肺胃之功。四診為熱病后期、氣陰虧虛、余邪未清,治以益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪,方選沙參麥冬湯加味。方中黃芪補(bǔ)益肺脾;西洋參益氣養(yǎng)陰;蒼術(shù)健脾燥濕;射干、連翹清熱利咽;玄參養(yǎng)陰瀉火;浙貝母、升麻清熱。全方在益氣養(yǎng)陰扶正的同時(shí),清熱以祛邪,故口干緩解。

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“必先歲氣,無伐天和。”“謹(jǐn)守氣宜,無失病機(jī)?！?019年己亥年是土運(yùn)不及之年,厥陰風(fēng)木司天,少陽相火在泉,厥陰風(fēng)木司天與土運(yùn)不及相逢,故己亥年為木旺土弱之年;2020年庚子年初之客氣為太陽寒水,太陽寒水與己亥年的少陽之暑相交,曰寒交暑,屬瘟疫戾氣,故首診時(shí)均選用《三因司天方》正陽湯加味。另結(jié)合本次疫情屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“丁酉失守其位”后三年化的“木癘”,故出現(xiàn)濕燥相兼的病機(jī)特點(diǎn)?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗分^“燥又夾濕之際,最難調(diào)治”,因此處理潤(rùn)燥與化濕的矛盾,是中醫(yī)防治新冠肺炎的關(guān)鍵。結(jié)合三年化疫“伏燥”因素,大凡伏氣皆病發(fā)于里,又庚子年的歲運(yùn)為“太商”——燥氣太過,故新冠肺炎的燥與濕相較,應(yīng)以治燥為重,化濕時(shí)強(qiáng)調(diào)不能傷津,不宜多用香燥。以上2例患者均見神疲乏力,此是伏燥的重要指征,早期便可見正虛陰傷[6],故方選人參敗毒散以扶正抗疫。最后結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn),遵循“一人一方”加減原則,辨證施治。

通過分析以上2則運(yùn)用五運(yùn)六氣辨治疫病的診治過程,筆者有3點(diǎn)體會(huì)：一是治疫需因時(shí)制宜,結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說及三年化疫理論,抓住運(yùn)氣病機(jī),靈活辨治;二是要因人而異,考慮整體性、動(dòng)態(tài)性、傳變性,謹(jǐn)守每一階段的病機(jī)特點(diǎn),抓準(zhǔn)病機(jī),分期辨治[7];三是治疫重在防控疫情早期,阻止疫情演變?yōu)橹匕Y,即治疫宜早。