林南菊 朱華宇 司徒紅林 林炯同

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院乳腺科，廣東廣州 510120

林毅教授，潛心中醫(yī)乳腺疾病臨床診治五十余年，是首屆“全國名中醫(yī)”“桂派中醫(yī)大師”，全國繼承老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師?，F(xiàn)為廣東省中醫(yī)院主任導師，國家級重點專科學術(shù)帶頭人，任中華中醫(yī)藥學會乳腺疾病分會名譽主任委員、世界中聯(lián)乳腺疾病專業(yè)委員會第一屆理事會顧問等職，擅長診治各類乳腺疾病，如乳腺增生癥、乳腺良惡性腫瘤、乳腺炎及各類乳腺疑難雜癥。林毅教授系統(tǒng)繼承各代醫(yī)家郁證學說之精華，并總結(jié)臨床實踐切身經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出“從六郁治乳”理論，并在臨床實踐中貫穿運用，遣方用藥中無不體現(xiàn)這一學術(shù)思想之精髓。在臨床處方中，林毅教授用藥精煉，常用中藥藥對協(xié)同配伍。筆者有幸跟診林毅教授，獲益良多，將其運用“從六郁治乳”理論常用藥對之經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 “從六郁治乳”理論概述

“從六郁治乳”理論，即是從氣、濕、痰、食、血、火郁六郁分析病因入手辨治乳腺疾病。林毅教授傳承經(jīng)典而創(chuàng)新，博采眾家之長并結(jié)合自己的臨床體會，提出“從六郁治乳”之理論，認為乳腺疾病發(fā)于六郁、治于六郁，是其思想脈絡之主干[1]。郁證學說最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有系統(tǒng)闡述，其基于五運六氣理論，提出五行相生相克及六氣升降失常而致郁。朱丹溪指出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，總結(jié)凡內(nèi)傷雜病多兼郁，治療內(nèi)傷雜病必結(jié)合解郁，從氣、濕、痰、食、血、火六種病因提出“六郁”理論。乳房位于胸中，胃、肝、腎、沖、任等經(jīng)脈走行其間，其正常生理功能的維持及疾病的產(chǎn)生與經(jīng)脈密切相關(guān)。林毅教授繼承各家學說之精華指出，若各種致病因素引起氣機失常，皆可導致乳房之經(jīng)絡阻塞，經(jīng)脈不暢，氣滯血瘀，痰濕食內(nèi)生，郁結(jié)于乳房而形成結(jié)塊，或氣郁化火、熱火內(nèi)結(jié)乳房而發(fā)生乳病。氣郁、痰濁、瘀血、熱毒蘊結(jié)乳絡，而成乳癖（乳腺增生癥）、乳癰（乳腺炎）、乳癌（乳腺惡性腫瘤）等疾病。因此，林毅教授認為應防止乳腺疾病的發(fā)生、變生它癥，因此，針對郁證而疏通氣機具有重要的意義。治療上，林毅教授選方用藥常以理氣活血并用，祛濕化痰降濁相結(jié)合，旨在氣通血暢，恢復機體正常之運化，諸郁自消。

2 藥對理論概述

藥對，是臨床常用的、相對固定的藥物配伍形式，是根據(jù)藥物“七情和合”、以一定的病癥所采用的相應治法為前提、臨床上廣為認可的、功效較為固定的兩味藥物的組合?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出“藥有陰陽配合，子母兄弟”，中醫(yī)藥所發(fā)揮的治療效果，一方面體現(xiàn)于中藥本身的固有性能，更重要的是通過藥物之間的相互配合，起到協(xié)同增效、相輔助效、相互兼治、變生新效、相互制約等作用[2]。林毅教授在辨治乳腺疾病的過程中善用藥對，臨床獲益頗豐，現(xiàn)將體現(xiàn)其“從六郁治乳”理論的常用藥對摘錄如下：

3 “從六郁治乳”理論藥對舉隅

3.1 柴胡-芍藥（白芍或赤芍）

肝郁氣滯在乳腺疾病發(fā)病上具有重要意義，是乳腺疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機，故林毅教授開創(chuàng)“治乳從氣，不離乎肝，不止于肝”之論。林毅教授在臨床上常用柴胡與芍藥相伍，柴胡具有疏肝理氣升陽之功，血虛者用白芍則滋陰補血柔肝，血瘀者選赤芍則和營涼血祛瘀，氣行則血暢，血脈通盈則氣機和順，諸郁可自消。柴胡歸肝、膽經(jīng)，其辛行苦泄，性善條達肝氣、疏肝解郁。芍藥有白芍、赤芍之分，白芍長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、平抑肝陽，赤芍則長于清熱涼血、活血散瘀、清泄肝火。林毅教授在臨床辨治中，凡血虛肝旺、肝失疏泄之乳房脹痛或乳房結(jié)塊兼見心煩急躁、胸脅苦滿、兩脅疼痛、月經(jīng)不調(diào)等，則選用柴胡白芍藥對，白芍滋養(yǎng)肝血，補肝之體，柴胡疏泄肝氣，和肝之用；凡氣血失于調(diào)暢，屬血熱、血瘀偏重者，如乳癰郁滯期、乳癌之痰瘀互結(jié)證、乳癖之肝火上炎證，林毅教授則選用柴胡與赤芍相伍，赤芍清血散瘀結(jié)、瀉肝火而通經(jīng)脈，柴胡理肝氣而通瘀滯，此二者搭配則氣血和順，瘀血得去?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍具有改善微循環(huán)、抗凝血、抗感染等作用，與其活血化瘀、和營涼血的功效相關(guān)[3-4]；白芍有抗抑郁、降壓等作用，與其養(yǎng)血柔肝、平肝潛陽功效相關(guān)[3,5]；柴胡則具有解熱鎮(zhèn)痛、抗感染、抗肝損傷、抗腫瘤、抗抑郁等作用，與其和解少陽、疏肝解郁相關(guān)[6-7]。殷天照[8]實驗表明，白芍配伍柴胡能提高白芍的有效成分芍藥苷的煎出量，從而提高治療肝郁氣滯型乳腺增生的有效率，證實了藥對的配伍不僅是單純的作用相加。常用量：柴胡10 g 加白芍15 g或赤芍15 g。

3.2 橘核-荔核

林毅教授運用橘核、荔核配伍，其起自《沈氏尊生書》荔核橘核湯，此方主治癥瘕、疝氣等，雖非乳病之郁證，但均屬足厥陰肝經(jīng)循行路線局部病變，且氣滯痰凝血瘀病機類同。林毅教授認為，根據(jù)中醫(yī)學“異病同治”的治療原則，若不同疾病病機相似，病雖不同，證卻同一，治法可參。橘核、荔核為南方地區(qū)特色道地藥材，二藥皆性溫入肝經(jīng)，均能消滯、散結(jié)、止痛。荔核性溫，散寒邪作用較強，兼能健脾氣、益肝血。橘核則強于溫化散結(jié)之效。荔核偏入血分，橘核偏入氣分，二藥配伍，相須為用，行氣止痛、軟堅散結(jié)之功大增。林毅教授指出，乳癖發(fā)生與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，乳腺增生癥中乳房脹痛或刺痛甚者，或乳房腫物兼見上述癥候、證型者，則可選用此藥對起到以“核”治“核”之效?，F(xiàn)代藥理學研究亦表明，橘核、荔核二者的提取物均具有一定的抗腫瘤活性，其中橘核兼有止痛功效[9]，而荔核針對緩解乳腺增生癥有明顯作用，其提取物可使乳腺細胞雌激素受體的表達下調(diào)，降低雌激素在靶細胞上的生物學效應[9-11]。常用量：橘核10～15 g 加荔核10～15 g。

3.3 白術(shù)-枳實

嶺南地區(qū)氣候多濕，患者多屬脾虛濕盛之證，林毅教授結(jié)合長期臨床實踐，提出了乳腺疾病的“脾胃”發(fā)病模式：脾胃虛弱-濕困脾胃-濕濁中阻-濕熱蘊胃。林毅教授臨床治療乳腺疾病過程中，不僅重視舒達肝氣，也強調(diào)化解痰濕之郁的重要性。白術(shù)與枳實藥對主治脾胃虛弱、氣機阻滯、脘腹痞脹等癥。枳實降泄，逐痰散結(jié)；白術(shù)升補，健脾燥濕[12]。兩藥合用，降中有升、泄中有補、補不留滯、消不傷正，使痰飲、水氣、痞結(jié)消散運化，氣機升降自復。林毅教授指出，對于乳腺疾病兼見全身困重、頭重如裹、舌質(zhì)淡、苔白或黃厚膩、脈弦滑等，辨證為脾虛痰濕中阻之證者，則可加白術(shù)-枳實藥對，以健脾益氣、芳香化濕、消滯化痰。林毅教授認為，在防治乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移方面，治療重在扶正，祛邪為輔，尤以補后天脾土以養(yǎng)先天為重，特別是乳腺癌激素受體陰性型患者尤重健脾，杜絕痰濕內(nèi)生而出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，此時加入白術(shù)-枳實藥對健脾與行氣雙管齊下，健脾而行氣消痞，痰濕痞積則去。林毅教授臨床觀察乳腺疾病患者多并發(fā)便秘，國外調(diào)查亦證實這一觀點[13]。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，加大白術(shù)用量配伍枳實可有促進胃腸動力、治療慢性便秘之效[14-16]。女性體質(zhì)嬌弱，使用寒涼攻下之藥恐傷正氣，此時加大白術(shù)用量并配枳實恢復中焦運化之力、開導堅結(jié)，通便的同時兼顧脾胃正氣，中焦之氣得運，痰濕通利，郁結(jié)可散，乳絡得通。常用量：枳實15 g 加白術(shù)15 g，用以通便時白術(shù)為30 g 或以上。

3.4 山楂-麥芽

脾胃在乳腺疾病證治中的地位重要，不可忽視。林毅教授認為，中藥內(nèi)治均要通過脾胃受納吸收運化，藥物才能發(fā)揮療效。脾氣以上升為和，胃氣以下行為順，林毅教授在處方用藥中常加入健脾開胃、消食導滯之品。山楂味酸、甘，微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食健胃、行氣散瘀之功效；麥芽味甘，性平，歸脾、胃經(jīng)，具有行氣消食、健脾開胃、回乳消脹之效。山楂尤擅治療食積停滯、油膩肉積、腹痛泄瀉及血瘀癥瘕等證；麥芽善于消食和中，治食積不消、脘腹脹滿、嘔吐泄瀉等。二藥同用，既能消肉食之油膩又能化米面之積滯，專治飲食不節(jié)、胃納過度而致食積不化、腹痛腹脹、泄瀉之癥。對于二者的成分研究亦表明，山楂中所含的山楂黃酮可有效促進膽固醇由血漿到肝臟的轉(zhuǎn)運，同時使膽固醇降解為膽汁酸，有效加快膽固醇在體內(nèi)的代謝過程[17]；而麥芽中主要成分則為淀粉酶，亦是促進淀粉轉(zhuǎn)化為葡萄糖加快腸道吸收的關(guān)鍵物質(zhì)[18]。炒制后藥物性味發(fā)生改變，特別是產(chǎn)生了“焦香醒脾”之效，加強了其消食導滯之力。藥理學實驗表明，山楂炮制160～200℃時其有機酸含量較高，胃腸推進之力最強，而炒制麥芽可增加其乳酸含量，具有一定的消食作用[19]。故林毅教授對于乳腺手術(shù)后、乳腺癌化療后等需進補益之品的體虛患者的處方中，也常加入炒山楂、炒麥芽，已達補而不滯、顧護脾胃、升清降濁之效。對于哺乳期婦女，林毅教授亦常用此藥對，生麥芽回乳，炒麥芽通乳。欲達回乳之效時，林毅教授則選用較大劑量的生麥芽，同時配伍山楂取其酸斂之效?，F(xiàn)代藥理研究亦指出，麥芽中具回乳作用的麥角胺類化合物、維生素B6不耐高溫[20-21]，故回乳時選用生麥芽。常用量：（炒）山楂15 g 加（炒）麥芽20～30 g；（回乳）麥芽120 g 加山楂60 g。

3.5 海藻-昆布

林毅教授提出“治乳需治痰”，在臨床治療上健運脾胃的同時也時常運用化痰軟堅散結(jié)之法。丹溪曰：“痰滯乳房，痰氣郁滯，絡脈不通，腫塊內(nèi)生，發(fā)生乳巖，則乳痛皮潰溢膿?！迸R床上，見乳房結(jié)節(jié)質(zhì)硬不痛，表面凹凸不平，邊界不清，固定不移兼見胸脅脹悶、痰多難咳、納少腹脹、肢體沉重倦怠，或兼痰核、瘰疬，舌質(zhì)淡，舌苔厚膩，脈弦滑者，辨證以痰濕蘊結(jié)為主，可加海藻-昆布藥對。二藥源于《外科正宗》海藻玉壺湯，咸可軟堅，寒可清熱，均有軟堅散結(jié)、清熱消痰之效，為治癭瘤瘰疬常用之藥?！锻饪普凇ぐ`瘤論》“夫人生癭瘤之證，……，乃五臟癖血、濁氣、痰滯而成”，林毅教授指出乳癖、乳核與癭瘤瘰疬皆有氣機郁結(jié)、痰濁阻滯之病因病機，現(xiàn)代醫(yī)學認為癭瘤瘰疬與甲狀腺疾病相關(guān)，甲狀腺與乳腺均受下丘腦-垂體軸調(diào)節(jié)，故二者可異病同治。海藻能軟堅散結(jié)、利水泄熱，偏于有形實證；昆布消痰結(jié)、散癭瘤、消導之力較強[22]。兩藥配伍，消痰、散結(jié)、化瘤之力增強。研究發(fā)現(xiàn)海藻、昆布中富含的有機硒化物有明顯的免疫激發(fā)效應，具有使免疫細胞增生、對抗原刺激的反應性增強、增強機體的非特異性免疫等作用，具有抑制瘤內(nèi)新生血管形成、誘導腫瘤細胞凋亡的抗腫瘤效應[23]。林毅教授指出，治乳需治痰，遣方加入化痰、除痰、散痰之藥，痰郁得結(jié)，脾胃之礙盡去，乳病即可得愈也。常用量：海藻15 g加昆布15 g。

3.6 瓜蔞-牛蒡子

林毅教授在治療乳癰方面頗具心得，其運用火針洞式烙口術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)、中藥敷貼等多種外治法的同時，在乳癰郁滯期的治療中也配合以“托毒消癰”為主的內(nèi)治法。林毅教授根據(jù)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，認為乳癰病因多是由于風熱毒邪入侵乳絡，其受機體整體因素影響，如厥陰之氣不行、陽明經(jīng)熱熏蒸、肝郁與胃熱相互影響，一方面引起乳汁郁積、乳絡阻塞、氣血瘀滯，另一方面肝胃郁熱與熱毒之邪相搏，化熱釀毒以致肉腐成膿?！锻饪岂T氏錦囊秘錄精義》論述道：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味炙焯所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出，陽明之血熱沸騰，故熱勝而化膿……”論述了情志不舒、飲食積滯、郁熱化膿而成乳癰的病因病機。瓜蔞、牛蒡子二藥均性寒，具有清熱解毒之效。牛蒡子于升浮之中又有清降之性，能外散風熱、內(nèi)解熱毒，具有清熱解毒、消腫利咽之效，可用于治療癰腫瘡毒等熱毒病證[24]。瓜蔞有清熱解毒、寬胸散結(jié)消腫之效，《食療本草》言其能“下乳汁，又治癰腫”，常配清熱解毒藥以治癰證。牛蒡子解熱毒更具發(fā)散之力，瓜蔞甘寒清潤，能蕩滌胸中郁熱、化瘀濁之膠結(jié)，二藥配對，對于熱毒所致的乳癰能起到解毒清熱、通乳消腫的作用[25]。目前的藥理學研究證明牛蒡子提取物牛蒡子苷元具有抗感染作用，其能在抑制炎癥相關(guān)誘導酶合成、抑制炎癥細胞因子的生成以及阻斷炎癥信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)等多個炎癥的反應過程中發(fā)揮抗感染作用[26]。林毅教授強調(diào)乳癰的內(nèi)治以消為貴，以通為用，“消”使熱毒之邪移深居淺，轉(zhuǎn)重為輕，“通”能蕩滌瘀乳，使敗乳、毒熱排出。常用量：全瓜蔞15 g 加牛蒡15 g。

4 小結(jié)

六郁往往相因而病，互為兼夾，寒熱并見，虛實錯雜。林毅教授運用簡單的藥對搭配，舉重若輕，在臨床辨治中察其癥侯，按其六郁病機深淺及病理產(chǎn)物多寡，隨證加減，屢獲奇效。體現(xiàn)了中醫(yī)藥“簡便廉驗”的特點，其近五十余載累積的豐富經(jīng)驗是后輩傳承和發(fā)揚現(xiàn)代中醫(yī)藥防治中醫(yī)乳腺病學的重要寶庫。