王可妍 李益萍 王肖龍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科，上海 201203

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫（atrial fibrillation，AF），是最常見的快速心律失常之一，通常會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、血栓栓塞（尤其是缺血性腦卒中）等并發(fā)癥。其發(fā)病率隨年齡的增加而上升，人群中總體患病率為0.4%～1.0%，≥85 歲的人群患病率可高達(dá)17.4%[1]。隨著人類壽命的延長(zhǎng)及診斷水平的提高，預(yù)估AF 發(fā)病率會(huì)在未來幾十年內(nèi)會(huì)急劇增加[2]。AF 患者常伴有焦慮、抑郁等心理障礙，并影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量。本文就AF 合并焦慮抑郁的流行病學(xué)、臨床預(yù)后、相關(guān)因素、發(fā)生機(jī)制、評(píng)估及診斷流程、治療等相關(guān)研究進(jìn)展作一簡(jiǎn)要概述。

1 AF 合并抑郁、焦慮的流行病學(xué)

普通人群在生物-心理-社會(huì)因素的綜合作用下會(huì)發(fā)生一定程度的焦慮、抑郁。然而，AF 患者合并焦慮、抑郁的發(fā)生率明顯大于普通人群，尤其是抑郁情緒[3]。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)外研究均顯示[4-5]AF 患者合并抑郁比例約占1/3，超過1/3 的患者伴有不同程度的焦慮，提示AF 較容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)生。

2 AF 合并焦慮、抑郁與臨床轉(zhuǎn)歸

AF 合并焦慮或抑郁會(huì)影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸，包括生活質(zhì)量及死亡率等。一般而言，抑郁對(duì)心血管結(jié)局事件有確定的影響，而焦慮尚還存在爭(zhēng)議[6]。一項(xiàng)研究表明，男性AF 伴發(fā)抑郁的患者死亡率增加30%，而焦慮則對(duì)死亡率無明顯變化[7]。另一項(xiàng)對(duì)3682 例AF患者的研究經(jīng)過校正AF 的危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，焦慮使男性和女性死亡率均明顯增加[8]。

3 AF 出現(xiàn)抑郁、焦慮的相關(guān)因素

AF 合并焦慮、抑郁與年齡、心血管并發(fā)癥、性格特征、文化程度、婚姻狀況和社區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位顯著相關(guān)。同時(shí)也表明AF 患者合并抑郁、焦慮等心理障礙存在性別差異，女性AF 患者較男性相比更加容易出現(xiàn)抑郁或焦慮[7]。老年AF 患者有較高水平的抑郁和焦慮，其原因可能與身體功能損害、不健康的生活方式或不良的治療依從性等有關(guān)[9]。此外，不同AF 的臨床分型也會(huì)影響患者抑郁或焦慮的發(fā)生，持續(xù)性AF 比陣發(fā)性AF 或永久性AF 患者更易發(fā)生抑郁或焦慮[10-12]。

4 AF 與焦慮、抑郁相互影響的機(jī)制

AF 與焦慮、抑郁之間相互影響、相互作用。AF 可以增加抑郁和焦慮情緒的發(fā)生率，反之焦慮和抑郁等心理障礙也可導(dǎo)致AF 癥狀加重和AF 復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）抑郁評(píng)分>7 分是唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)AF 復(fù)發(fā)的變量[13-14]

4.1 AF 引起抑郁和焦慮的相關(guān)機(jī)制

AF 患者由于心功能受損，日常生活活動(dòng)受到限制，必須服用藥物或接受手術(shù)，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，由此產(chǎn)生抑郁和焦慮；很多患者由于對(duì)疾病認(rèn)知的有限性，將AF 定義為嚴(yán)重且難控制的疾病，認(rèn)為各種嚴(yán)重并發(fā)癥、心血管不良結(jié)局事件是其必然結(jié)局，因此內(nèi)心易恐懼、焦慮、抑郁[15]；相對(duì)封閉的D 型人格或疾病管理能力較差的患者，則由于自身因素的影響，容易焦慮、抑郁[16]。

4.2 焦慮、抑郁引起AF 的發(fā)生機(jī)制

由于自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能減退，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺釋放水平增加從而導(dǎo)致AF 的發(fā)生[17]；抑郁使血管緊張素Ⅱ水平升高，促進(jìn)心臟纖維化，擴(kuò)張的左心房提供更大的折返面積導(dǎo)致AF 的發(fā)生和維持[15]；此外，抑郁癥患者及D 型人格炎癥因子高表達(dá)，亦可能與AF 發(fā)生機(jī)制相關(guān)[18-19]。

5 AF 合并抑郁、焦慮的評(píng)估方法及診斷流程

心血管科心理障礙的識(shí)別率很低，這是因?yàn)榻箲]、抑郁患者所表現(xiàn)出來的是軀體癥狀，并不是相應(yīng)的精神癥狀。同時(shí)，焦慮、抑郁患者的一些臨床癥狀如心悸等與AF 患者相似。因此，在臨床中應(yīng)該借助一些焦慮、抑郁量表來進(jìn)行識(shí)別，不同量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該視情況選擇應(yīng)用。

5.1 焦慮、抑郁的評(píng)估方法

抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）由于使用簡(jiǎn)便，并能相當(dāng)直觀地反映患者的主觀感受，在醫(yī)院初級(jí)門診被廣泛應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為其檢出率不高[20]。HADS 評(píng)估抑郁焦慮水平敏感性、特異性較好，但其軀體化癥狀得不到很好的體現(xiàn)。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）采用訪談的方式由兩名專業(yè)人員分別獨(dú)立評(píng)分，最后根據(jù)評(píng)定的總分來反映病情的嚴(yán)重程度，也可根據(jù)因子分反映靶癥群，該量表總體來說較客觀全面，但因?yàn)槠湫枰獙I(yè)的評(píng)分人員，故而在非心理科的應(yīng)用得到很大的限制[21-23]。廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7，GAD-7）和患者健康問卷（patient health questionnaire 9，PHQ-9）屬于自評(píng)量表，不僅可以用于焦慮、抑郁的篩查，也可以評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度。量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，特異性和敏感性均較高。研究表明在綜合性醫(yī)院門診的運(yùn)用具有較好的信度和效度[24]。

5.2 診斷流程

對(duì)于臨床明確AF 的患者，按照《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》的推薦[25]，建議首先用“三問法”初篩：①是否有睡眠欠佳，甚至是已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥緩解；②是否有煩躁不安及對(duì)以前很感興趣的事物突然喪失興趣；③是否有明顯身體不適，但多次檢查均不能發(fā)現(xiàn)有能夠解釋的原因。若以上3 個(gè)問題僅有一個(gè)問題回答“是”，則該患者采用房顫標(biāo)準(zhǔn)治療即可；若有兩個(gè)及以上問題回答“是”，則推薦使用GAD-7 和PHQ-9 評(píng)估患者是否存在焦慮、抑郁。

6 治療

AF 總體治療原則是復(fù)律后維持竇性心律，不能復(fù)率者控制心室率，并且預(yù)防并發(fā)癥（主要是抗凝治療）的發(fā)生。合并焦慮或抑郁的AF 患者，可以考慮抗抑郁藥物、中醫(yī)藥或替代療法等進(jìn)行干預(yù)。

6.1 導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)為治療AF 安全有效的微創(chuàng)干預(yù)方法。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融不僅可以改善AF 相關(guān)臨床癥狀，還可以較好地緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高生活質(zhì)量[26]，但左房增大和抑郁狀態(tài)是AF 射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。導(dǎo)管消融治療AF 合并心理障礙具有較好的臨床療效，與其較快緩解癥狀，避免長(zhǎng)期使用藥物，減少藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量等有關(guān)。

6.2 西藥治療

6.2.1 抗凝治療 抗凝治療是預(yù)防AF 患者缺血性卒中的重要措施。傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林可以顯著增加AF 伴焦慮患者的缺血性腦卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，而AF 伴抑郁或同時(shí)伴焦慮和抑郁的患者則與不良反應(yīng)事件風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)[28]。與華法林比較，新型口服抗凝劑可以改善心理障礙和生活質(zhì)量[29]。

6.2.2 抗焦慮、抑郁藥物 AF 患者經(jīng)治療仍然存在焦慮、抑郁癥狀，則需進(jìn)行抗焦慮、抑郁藥物治療，目前臨床上較常使用的是5-羥色胺再攝取抑制（SSRI）。研究顯示[23]，SSRI 類藥物鹽酸帕羅西汀不僅可以緩解焦慮抑郁不良情緒，還可以控制AF 的發(fā)生頻率。但是，AF 患者使用抗焦慮、抑郁藥物改善不良心理情緒或者預(yù)防AF 的療效研究尚不充分，且存在一定的局限性，如一些SSRI 可以延長(zhǎng)QT 間期，且與華法林合用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單用華法林[30]。

6.3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療心理性疾病有著傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期使用安全有效。心可舒片主要成分為丹參、葛根、山楂、木香等，其中葛根為君藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)葛根有顯著的抗心律失常作用，其次丹參、山楂、木香入肝膽經(jīng)，可調(diào)節(jié)情緒[31]；另外，β 受體阻滯劑可明顯減緩AF 伴發(fā)焦慮患者的疾病進(jìn)展，白志冬等[32]發(fā)現(xiàn)富馬酸比索洛爾與參松養(yǎng)心膠囊的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，可以顯著緩解AF 相關(guān)臨床癥狀和心理障礙。

6.4 心理治療

針對(duì)不同程度的焦慮、抑郁患者應(yīng)采取個(gè)體化治療方案。輕度焦慮、抑郁患者主要給予心理治療，而認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效的心理療法。醫(yī)生幫助患者全面而深刻的認(rèn)識(shí)疾病，包括疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方法、并發(fā)癥等，同時(shí)采取鼓勵(lì)性、客觀性、正能量的言語，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過認(rèn)知行為干預(yù)可以有效緩解患者焦慮、抑郁癥狀[33]。

6.5 替代療法

瑜伽是一種有組織的體育鍛煉、呼吸技術(shù)和冥想的結(jié)合，被證明對(duì)心臟自主神經(jīng)功能有積極的影響。Lakkireddy 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽可以改善陣發(fā)性房顫患者的癥狀、心率、血壓、焦慮和抑郁評(píng)分，提高生活質(zhì)量。針灸治療可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善心理狀況，研究顯示[35-36]，通過針刺內(nèi)關(guān)、神門、心俞穴后，其治療效果與胺碘酮類似。因此瑜伽和針灸被認(rèn)為是AF 伴焦慮和抑郁治療的有效補(bǔ)充和替代。

7 小結(jié)

AF 和心理困擾之間存在雙向關(guān)系，AF 患者長(zhǎng)期服用相關(guān)治療藥物，擔(dān)心副作用和出血傾向，以及影響日常生活，由此產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒，反之，抑郁、焦慮等不良情緒影響疾病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，增加AF 復(fù)發(fā)率。然而臨床工作當(dāng)中，仍有醫(yī)生尚未認(rèn)識(shí)到心理障礙在疾病中的重要角色，導(dǎo)致臨床療效不佳。因此，在治療疾病的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)抑郁、焦慮等心理障礙進(jìn)行干預(yù)，以此更好地緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。