袁怡,凌賓芳,董梅娟,卜美玲,李瑞立,吉佳

中央型肝細(xì)胞癌(Centrally Located Hepatocellular Carcinoma，cHCC)是指位于肝臟Couinaud分段法中的Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ和Ⅷ的肝細(xì)胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)[1]。由于大部分肝細(xì)胞癌毗鄰第一肝門、第二肝門和肝靜脈，術(shù)中需處理兩個肝斷面，手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中風(fēng)險較大，曾被視為肝臟手術(shù)的“禁區(qū)”[2-3]。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，在腹腔鏡傳統(tǒng)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，達(dá)芬奇機(jī)器人向術(shù)者提供了高清晰度三維圖像并將手術(shù)野放大10～20倍，增加手術(shù)的可操控性、精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性。我中心2018年1月至2019年3月共成功實(shí)施53例中央型肝癌達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，護(hù)理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 53例患者中，男37 例，女16例；年齡35～67歲，平均47.2歲。原發(fā)病為乙型病毒性肝炎45例，丙型病毒性肝炎8例。均經(jīng)臨床診斷為中央型肝癌，腫瘤最大直徑11.2 cm，平均5.8 cm。腫瘤位置：S4 12例，S5/8 14例，S4/5/8 27例；肝葉規(guī)則切除42例，局部切除11例。

1.2手術(shù)方式 麻醉成功后，患者取“人”字型仰臥位，自臍下弧形切口切開皮膚、皮下組織置入12 mm Trocar建立人工氣腹。由Trocar置入機(jī)器人腔鏡，建立腔鏡通道。于左右側(cè)腋前線肋緣下、左右側(cè)鎖骨中線肋緣下分別置入Trocar，每個Trocar相距>10 cm。觀察孔置于臍下。手術(shù)步驟：游離肝臟，機(jī)器人專用的腹腔鏡超聲定位腫瘤、探查肝內(nèi)管道，處理第一肝門，確定切除范圍、標(biāo)記切除線，Pringle法間斷阻斷第一肝門,采用超聲刀、雙極電凝、電凝鉤等離斷肝實(shí)質(zhì)，處理兩側(cè)的肝斷面，保留殘留肝臟的出入肝血流和足夠的腫瘤切緣。完整切除腫瘤后，由輔助孔置入取物袋，將標(biāo)本裝入后，擴(kuò)大切口取出腫瘤標(biāo)本。關(guān)閉切口，重新置入Trocar，肝創(chuàng)面使用氬氣刀充分止血。沖洗腹腔，探查肝斷面無明顯出血點(diǎn)，清點(diǎn)手術(shù)用物，縫合切口術(shù)畢。

1.3結(jié)果 53例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血350～1 600 mL，輸血17例。術(shù)中第1肝門平均阻斷4.7次，阻斷時間63.5 min。1例患者因術(shù)中大出血并發(fā)與氬氣相關(guān)的術(shù)中氣體栓塞，經(jīng)麻醉醫(yī)師處理后血流動力學(xué)穩(wěn)定中轉(zhuǎn)開腹，余52例未發(fā)生手術(shù)意外及并發(fā)癥，患者生命體征平穩(wěn)。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視。鑒于本術(shù)式較新和手術(shù)名稱的特殊性，以及患者對手術(shù)方式不了解，術(shù)前常常將“機(jī)器人手術(shù)”理解為單純由機(jī)器人執(zhí)行手術(shù)，而產(chǎn)生緊張和恐懼心理。術(shù)前巡回護(hù)士利用iPad、掃訪視二維碼等多媒體方式，向患者介紹達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人工作原理、手術(shù)流程，消除患者緊張焦慮心理，樹立配合手術(shù)的信心。②前瞻性規(guī)劃。填寫手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表，制定術(shù)中護(hù)理措施，參與術(shù)前討論知曉手術(shù)方案，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣提前知道Trocar布置，尤其是3號臂是否使用。在復(fù)雜機(jī)器人肝切除中，3號臂主要功能是牽引，通常放于左側(cè)。提前了解術(shù)者的手術(shù)規(guī)劃和習(xí)慣，有利于術(shù)前更好的準(zhǔn)備用物、擺放體位、連接機(jī)器人操作系統(tǒng)。

2.1.2器械及物品準(zhǔn)備 機(jī)器人器械：30°鏡頭、校準(zhǔn)器、8 mm穿刺器組合、機(jī)器人專用無菌套、超聲刀套件、單極電凝鉤、無損傷雙極抓鉗2把、心包抓鉗、小號針持2把、Hem-o-lok施夾鉗。腔鏡器械：12 mm穿刺器2套、可吸收釋放鉗、無損傷腸鉗2把、腔鏡下氬氣刀、血管切割閉合器。開腹器械、倒刺針、開腹拉鉤、氬氣刀。特殊儀器設(shè)備：機(jī)器人專用腹腔鏡超聲探頭、血管拉鉤、錄像設(shè)備及其他電外科設(shè)備。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士 ①開機(jī)確認(rèn)。禁止患者接進(jìn)手術(shù)室后再開機(jī)。雖然手術(shù)機(jī)器人在開機(jī)時自檢程序可排除絕大多數(shù)故障，但是由于系統(tǒng)復(fù)雜且精密，手術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械故障的概率仍大于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，因此，巡回護(hù)士接患者前須確認(rèn)手術(shù)機(jī)器人處于備用可調(diào)試狀態(tài)。②體位擺放。采取“人”字分腿仰臥位，詢問患者是否有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，功能是否完好，使雙下肢分開不超過90°，便于術(shù)中助手操作；枕部、足跟處放置硅膠墊，防止術(shù)中壓力性損傷；雙下肢可穿彈力襪，防止靜脈血栓形成；于足跟部放置擋板，防止頭高腳低位后患者下滑，再予約束帶固定膝關(guān)節(jié)防止墜床。推進(jìn)機(jī)械臂系統(tǒng)從患者頭側(cè)推進(jìn)，過程中注意頭部的保護(hù)，眼部用透明敷料覆蓋，保證眼睛完全閉合，有條件者使用頭罩，確保中心柱在使用時不會擠壓到頭部。③良好的手術(shù)視野。機(jī)器人手術(shù)中，單個屏幕很難滿足助手手術(shù)需要，巡回護(hù)士需多準(zhǔn)備1個屏幕。由于手術(shù)體位及手術(shù)機(jī)器人擺放位置，助手常常要歪頭側(cè)身，有時還需要協(xié)助牽拉、上Hom-o-lok等。且術(shù)中主刀醫(yī)師的視野是3D的圖像，而助手僅僅是2D的圖像。增加1個屏幕有利于協(xié)助助手判斷手術(shù)情況。④精確對接。對接是機(jī)器人手術(shù)過程中重要的一步，是將機(jī)械臂與患者身上的Trocar連接并置入鏡頭器械的過程。在手術(shù)醫(yī)生的指揮下，巡回護(hù)士緩慢準(zhǔn)確的推進(jìn)機(jī)械臂系統(tǒng)，推車時遵循“三點(diǎn)一線”原則，即機(jī)器人手術(shù)車、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域、鏡頭Trocar三點(diǎn)需連接成一直線，各條機(jī)械臂之間保持足夠大的間距，角度以45°為宜，以扇形展開。確保助手在手術(shù)期間看到所有器械臂，防止發(fā)生碰撞，且各個機(jī)械臂活動時不會造成對患者肢體的壓迫、誤傷。

2.2.2器械護(hù)士 ①術(shù)中器械處理。機(jī)器人肝切除等器械選擇比較有限，主要使用雙極電凝、電鉤、超聲刀，切割止血時往往容易大量結(jié)痂。燒焦的肝組織、血管等附著在器械上，影響切割和止血效果，反復(fù)擦拭結(jié)痂非常影響手術(shù)進(jìn)度。器械護(hù)士根據(jù)主刀醫(yī)生使用器械情況，常用器械均準(zhǔn)備2把，便于及時更換，節(jié)省等候擦器械的時間。并時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，提醒醫(yī)生是否需要擦拭器械。②嚴(yán)防異物遺留。術(shù)中血流阻斷技術(shù)按照“15 min+5 min”模式阻斷，我院外科醫(yī)生多采用“手套邊”(拉緊)+Hom-o-lok(鎖扣)的方式阻斷第一肝門，該方法簡便易行。對于腫瘤較大，斷面較大的復(fù)雜肝切除，阻斷次數(shù)較多，手術(shù)結(jié)束時與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)“手套邊”、Hom-o-lok等如數(shù)完整取出。③醫(yī)護(hù)明確分工。無菌手術(shù)區(qū)建立后各司其責(zé)相互配合。第一助手協(xié)助主刀進(jìn)行手術(shù)輔助操作，總體負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)；第二助手負(fù)責(zé)機(jī)器人專用器械的更換；器械護(hù)士按照助手要求提供器械及各種材料；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)無菌區(qū)以外的各種操作，包括移動器械臂塔。需調(diào)整器械臂塔、穿刺器、各種器械、手術(shù)床、患者等關(guān)鍵環(huán)節(jié)前須告知主刀醫(yī)生，主刀醫(yī)生停止操作并將器械臂放置安全位置后方可進(jìn)行。④專科操作要點(diǎn)。兩人為一組鋪單，巡回護(hù)士將器械臂的軸移至垂直位置，首選中心柱鋪單，然后按從左至右或從右至左進(jìn)行系統(tǒng)性的鋪單。套無菌器械臂套時，用“無菌轉(zhuǎn)接頭嚙合驗(yàn)證”法驗(yàn)證確認(rèn)無菌臂套與器械臂正確嚙合，安裝完成后按“甜蜜點(diǎn)”原則抬至最高并收攏。為避免污染，光源電纜在臺面上呈“S”形擺放。白平衡時切勿使用紗布，因?yàn)榧啿疾荒転榘灼胶馓峁┻m當(dāng)背景。進(jìn)行3D校準(zhǔn)，十字準(zhǔn)線必須正確定位在屏幕中央，其目標(biāo)在內(nèi)窺鏡上必須盡可能保持靜止。需注意的是8 mm遠(yuǎn)端中心若未得到正確放置的情況下移動器械臂，會導(dǎo)致摩擦力增大，精準(zhǔn)度降低，以及創(chuàng)口處的組織創(chuàng)傷增加。鏡頭使用之前確保內(nèi)窺鏡充分加熱，以避免在進(jìn)入手術(shù)部位時起霧。保溫杯內(nèi)加入無菌蒸餾水，底部放1塊無菌紗布，以避免頭端遭到損壞。長時間的手術(shù)內(nèi)鏡遠(yuǎn)端溫度可能超過41°，避免與患者皮膚、組織接觸，防止造成損傷。術(shù)中鏡頭有霧或污漬時切勿使用組織清潔，組織可能因熱被損傷，并且鏡頭可能出現(xiàn)烘烤沉積物，這可能減少光線通過量。

2.2.3術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防

由于大部分中央型肝癌毗鄰肝門，或距主要血管結(jié)構(gòu)(下腔靜脈，門靜脈一、二級分支，肝靜脈的三條主干)小于1 cm，因此術(shù)中大出血和術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險增加，往往伴隨較高的并發(fā)癥率和病死率[4-5]，術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。

2.2.3.1大出血 護(hù)士需提前備好開腹用物，一旦術(shù)中出血較多需要中轉(zhuǎn)開腹。本組1例患者腫瘤直徑11.2 cm緊鄰下腔靜脈，出血達(dá)1 200 mL，合并氣體栓塞時，主刀醫(yī)生綜合預(yù)判轉(zhuǎn)開腹。器械護(hù)士快速安全移除器械臂上的器械，解開Trocar與器械臂的連接卡扣，向上推移器械臂，巡回護(hù)士迅速將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)安全撤離患者。立即尋求幫助成立搶救小組，術(shù)中相互配合密切觀察患者生命體征，及時統(tǒng)計(jì)出入量。

2.2.3.2氣栓 將氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]，不能超過15 mmHg，流量維持在10～20 L/min。腹內(nèi)壓增加和出血創(chuàng)面暴露在高壓的氣體環(huán)境中，二氧化碳能快速進(jìn)入血液循環(huán)中[7]。但也不能忽視氬氣的存在。術(shù)中常使用氬氣噴凝止血，由于肝臟血管側(cè)支循環(huán)豐富，運(yùn)用氬氣刀不當(dāng)時，快速釋放的氬氣會在血管閉塞前進(jìn)入血管內(nèi)引起栓塞[8]。本組1例患者發(fā)生術(shù)中氣體栓塞，考慮與術(shù)中氬氣刀止血相關(guān)，經(jīng)麻醉醫(yī)師處理后血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，后中轉(zhuǎn)開腹。因此，術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者二氧化碳分壓和血壓心率值，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.3.3低體溫 手術(shù)中由于麻醉藥物、手術(shù)間溫度、皮膚及體腔的暴露等多種因素易導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生[9-10]，因此需對體溫進(jìn)行綜合管理。手術(shù)間溫度設(shè)置21～25℃[11]，濕度40%～60%；鋪置半身電加溫毯，固定好體位后將棉被覆蓋于患者雙下肢、頸肩部，減少皮膚暴露。沖洗液采用輸液加溫儀使輸注的液體維持在37℃[12]，并隨時監(jiān)測體溫做好記錄。本組未發(fā)生術(shù)中低體溫，患者體溫穩(wěn)定在36.2～37.1℃。

2.2.3.4壓力性損傷 由于機(jī)器人手術(shù)的特殊性，體位調(diào)好后不能隨意更換，給皮膚保護(hù)帶來了難度。根據(jù)術(shù)前手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表評分對皮膚進(jìn)行保護(hù)。予骶尾部、肘部、足跟處涂抹液體敷料，并予泡沫敷料常規(guī)給予保護(hù)。足跟、腘窩硅膠軟墊托起，每小時對四肢進(jìn)行巡視和受壓部位的放松。中央型肝癌由于位置特殊，術(shù)中為了暴露更充分會將鏡頭往恥骨聯(lián)合方向下壓，可能會傷及會陰處皮膚尤其是男性生殖器。導(dǎo)尿完成后海綿軟墊覆蓋于兩側(cè)髖關(guān)節(jié)會陰處防止受壓，調(diào)整機(jī)械臂時器械護(hù)士應(yīng)主動檢查有無壓迫皮膚。本組手術(shù)結(jié)束后觀察及術(shù)后隨訪，患者均無壓力性損傷發(fā)生。

2.2.3.5腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)位于腓骨頸部，位置表淺，容易因機(jī)械壓迫或牽拉導(dǎo)致?lián)p傷，且隨著壓迫時間延長，神經(jīng)損傷程度加重，需加強(qiáng)臨床重視[13]。腓總神經(jīng)周圍沒有任何脂肪組織保護(hù)，一旦受壓很容易受到損傷導(dǎo)致足下垂等并發(fā)癥?；颊呗樽頎顟B(tài)后兩腿很容易外翻，所以術(shù)中用小包布卷固定于腳踝外側(cè)使其直立，足底稍微墊起，防止神經(jīng)受壓同時還起放松神經(jīng)的作用。本組患者未發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。

3 小結(jié)

隨著手術(shù)細(xì)節(jié)改進(jìn)，操作技巧提高，統(tǒng)籌合理的手術(shù)配合，機(jī)器人復(fù)雜肝切除手術(shù)的比例不斷提高，給手術(shù)專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)帶來更多挑戰(zhàn)?？茖W(xué)規(guī)范的護(hù)理配合，有利于機(jī)器人復(fù)雜肝手術(shù)順利開展，保障患者的手術(shù)安全。