薛朝華，薛峻嶺，邢育珍

干眼癥是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量的異常或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，造成眼表損傷和眼部不適癥狀的一類疾病[1]。對(duì)于輕癥患者，人工淚液、淚道封閉等保守治療方法有一定療效，但對(duì)重癥患者基本無效[2]。干眼癥唇腺移植是以唇腺分泌的口水代替淚水來潤滑眼睛，具有不影響眼部外觀，唇腺可再生的優(yōu)點(diǎn)，受到眼科、口腔科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[3-5]。目前國內(nèi)外僅有自體唇腺移植治療重度干眼癥的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，但口眼干燥關(guān)節(jié)綜合征患者淚腺和唾液腺分泌障礙，移植自體腺體無法緩解病情。2018年12月我院眼科成功開展1例繼發(fā)性干燥綜合征異體唇腺移植手術(shù)，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 女，54歲。因“雙眼干澀、卡磨、畏光、視力下降、反復(fù)角膜潰瘍10余年，癥狀持續(xù)加重”于2018年11月以“繼發(fā)性干燥綜合征”收治入院?；颊哂蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20余年，左眼因角膜潰瘍于2008年行角膜移植手術(shù)，右眼因角膜潰瘍于2013年行羊膜移植手術(shù)，長期使用人工淚液及多次行淚點(diǎn)封閉術(shù)等對(duì)癥處理無效，眼干癥狀無法改善，2017年出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)和睜眼困難。入院后檢查，雙眼視力均為手動(dòng)/20 cm；結(jié)膜干燥；角膜混濁，熒光素染色3級(jí)(點(diǎn)狀著色>1/2)，伴深層新生血管長入；淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer)為0；淚膜破裂試驗(yàn)(BUT)不存在?；颊哂行У闹委煼椒榇较僖浦玻捎诔Ｄ昊硷L(fēng)濕免疫疾病，其外分泌腺被自身免疫細(xì)胞侵害，唇腺活檢達(dá)4級(jí)，不能分泌唾液，移植自體唇腺無法開展。在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者兒子溝通及血液配型成功后，擬取患者兒子的唇腺進(jìn)行異體唇腺移植手術(shù)。

1.2治療方法及轉(zhuǎn)歸 12月28日在局部麻醉下，醫(yī)生順利取出供體下唇內(nèi)側(cè)2.0 cm×1.5 cm唇腺黏膜瓣，隨后經(jīng)過修剪、處理，植入到患者雙眼上瞼穹隆位置，術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡，以防縫線摩擦角膜。術(shù)后第5天，患者移植唇腺黏膜瓣開始血管化，表現(xiàn)出分泌功能，眼表濕潤。術(shù)后第7天，患者未見手術(shù)并發(fā)癥治愈出院。術(shù)后隨訪10個(gè)月，供體下唇創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)唇部知覺減退?；颊咝g(shù)后異體唇腺黏膜瓣存活，分泌功能良好?；颊邚?fù)診時(shí)訴眼干、異物感癥狀明顯改善，畏光癥狀明顯減輕，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)逐漸減少使用人工淚液次數(shù)，2個(gè)月后停用人工淚液。術(shù)后8個(gè)月淚液分泌試驗(yàn)增至左眼8 mm/5 min，右眼6 mm/5 min；淚膜破裂時(shí)間左眼12 s，右眼10 s；角膜熒光素染色的著色斑減少；左眼視力提高至0.25，右眼視力提高至0.20。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于患者長期受眼疾折磨，雙眼幾乎失明，持續(xù)頻繁的滴眼給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，曾有過輕生的想法。住院后患者對(duì)手術(shù)方法缺乏了解，加之供者是自己的兒子，在擔(dān)心自己手術(shù)效果和安全性的同時(shí)，更害怕兒子切除唇腺后影響容貌、健康和家庭關(guān)系，故產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)心理。護(hù)士從患者家庭結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)，說明其兒子作為供體的合理性，強(qiáng)調(diào)供者是自愿捐獻(xiàn)唇腺，符合治療和倫理原則；讓患者認(rèn)識(shí)到她在家庭中的重要地位，知曉手術(shù)可以改善干眼癥狀，提高患眼視力，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。同時(shí)，告知患者及供者唇腺分泌液與淚液成分相近，以其替代淚液是目前最理想的治療方法，主刀醫(yī)生實(shí)施過多例自體唇腺移植手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富。闡述手術(shù)切口隱蔽，不會(huì)在頜面部留下瘢痕、影響美觀，而且唇腺還會(huì)重新長出來，不會(huì)對(duì)供者造成傷害。因?yàn)榛颊吲c供者存在血緣關(guān)系，血液配型理想，患者術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的概率較低，消除患者的心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)過護(hù)士的有效疏導(dǎo)，患者從心理上接受了兒子的唇腺，愿意接受手術(shù)。

2.1.2安全護(hù)理 患者存在貧血、雙眼視力障礙及對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生等跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素，故住院期間重視患者的安全管理。向患者介紹住院環(huán)境及床欄、呼叫鈴、走廊及廁所內(nèi)扶手等安全設(shè)施，保持走廊暢通無障礙，加強(qiáng)生活安全指導(dǎo)及巡視，強(qiáng)調(diào)外出檢查必須有專人陪同，防止患者發(fā)生意外磕碰傷。護(hù)理操作時(shí)給患者明確的指示和暖心的溝通，營造和諧的護(hù)理氛圍，增加患者的安全感和信任感[8]。

2.1.3倫理監(jiān)督 向患者及供者提供手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及治療費(fèi)用等真實(shí)信息，使唇腺移植受供雙方在完全知曉的情況下權(quán)衡利弊來決定是否手術(shù)，唇腺捐獻(xiàn)充分尊重供者的意愿，醫(yī)患雙方共同簽署知情同意書。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備 檢查患者及供者血液配型結(jié)果，評(píng)估心、肺、肝、腎等重要臟器功能。同時(shí)協(xié)助醫(yī)生完成視力、眼壓、裂隙燈、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色等?？茩z查；供者行唾液腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)影像檢查腺體分泌功能，了解唾液基礎(chǔ)分泌情況。術(shù)前3 d供者充分清潔口腔，檢查口腔黏膜完整，無口腔潰瘍、舌炎、齒齦炎等口腔疾病，術(shù)晨刷牙后含復(fù)方氯己定漱口水2 min。囑患者勿擤鼻，預(yù)防呼吸道感染，防止術(shù)后淚溢；指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生，勿用手揉眼和擠壓眼部；術(shù)前3 d應(yīng)用抗生素眼藥水滴患眼，術(shù)前1 d沖洗淚道；術(shù)晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。

2.1.5術(shù)前指導(dǎo) 告知患者術(shù)后熱敷可增加移植腺體的局部血流，從而增強(qiáng)腺體的分泌功能；術(shù)后按摩有助于分泌物的排出，可預(yù)防導(dǎo)管堵塞。術(shù)前耐心地向患者講解、示范術(shù)后按摩及熱敷移植部位腺體的方法和注意事項(xiàng)，直到其完全掌握為止。按摩從移植腺體導(dǎo)管方向至外眥部，注意避免碰撞傷口并保持術(shù)眼清潔，防止擠壓或外傷。采用清潔紗布行局部濕熱敷(溫度37～40℃)，每次10～15 min，4次/d，謹(jǐn)防燙傷。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理 術(shù)后頭頸部制動(dòng)是保證治療效果的關(guān)鍵，若制動(dòng)不良，移植腺體發(fā)生移位，可破壞移植片與結(jié)膜植床之間的貼合。手術(shù)當(dāng)天患者取去枕平臥位，以保證受區(qū)腺體血液供應(yīng)，預(yù)防因供血不足而影響移植腺體的成活。術(shù)后第1天可抬高床頭30°，減輕眼瞼腫脹，勿做低頭動(dòng)作，以防眼部充血。

2.2.2口腔護(hù)理 口腔是取唇腺移植片的供區(qū)，供者術(shù)后做好口腔護(hù)理，每日3次。常規(guī)用生理鹽水漱口，囑供者漱口時(shí)動(dòng)作輕柔。餐后需將食物殘?jiān)宄蓛簦颓昂蠹八氨３挚谇磺鍧?。檢查唾液腺功能及有無口干，指導(dǎo)供者切忌用手指觸摸傷口、用舌頭舔傷口或用力吸吮傷口，防止傷口損傷引起感染。唇黏膜創(chuàng)面無需特殊處理，注意觀察創(chuàng)面滲血情況。因香煙的煙霧對(duì)傷口會(huì)產(chǎn)生有害刺激，影響凝血過程，故術(shù)后禁止吸煙；因熱食會(huì)引起血管擴(kuò)張而易致出血，過硬的食物對(duì)傷口是一種機(jī)械性刺激，會(huì)引起出血和加重?fù)p傷，故避免飲熱開水或進(jìn)食過燙、過硬的食物；同時(shí)也不可飲酒或進(jìn)食辛辣等刺激性食物，以免致傷口疼痛。本例供者術(shù)后因進(jìn)食引起疼痛，改用吸管后，疼痛緩解。

2.2.3心理護(hù)理 術(shù)后供者恢復(fù)情況、淚液的分泌量、眼干狀況的改善、視力能否提高是患者主要關(guān)心的問題。護(hù)士每日主動(dòng)告知其兒子的恢復(fù)情況，如口腔傷口、唇部知覺等，讓患者放心。解釋一般術(shù)后5 d內(nèi)淚液分泌不明顯，還需繼續(xù)使用人工淚液；視力恢復(fù)有一個(gè)過程，勿操之過急，緩解患者心理壓力。術(shù)后患者對(duì)兒子(供者)懷有愧疚之情，護(hù)士與患者討論如果她手術(shù)成功既能減輕疾病痛苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)又能密切母子關(guān)系，以幫助患者克服心理障礙。

2.2.4用藥監(jiān)護(hù) 術(shù)后第1天雙眼滴0.1%氟米龍、1%環(huán)孢霉素A、0.3%左氧氟沙星、羧甲基纖維素鈉、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、0.3%玻璃酸鈉眼藥水，4次/d,預(yù)防和治療移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)、抗感染及緩解干眼癥狀，促進(jìn)移植片存活。滴眼藥水時(shí)注意無菌操作，手法正確，動(dòng)作輕柔。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，1周后停用0.3%左氧氟沙星眼藥水；5～8周停用羧甲基纖維素鈉、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、0.3%玻璃酸鈉眼藥水；0.1%氟米龍、1%環(huán)孢霉素A眼藥水根據(jù)病情逐漸減量，使用時(shí)間約24周。

2.2.5術(shù)眼觀察 移植后唇腺分泌的漿黏液通過導(dǎo)管注入結(jié)膜囊，其作用相當(dāng)于淚液，而且唇腺分泌液中有免疫球蛋白、上皮生長因子和α-轉(zhuǎn)化生長因子等，對(duì)損傷的角結(jié)膜有良好的修復(fù)作用[9]。因此術(shù)后用裂隙燈顯微鏡密切觀察角膜上皮的混濁或點(diǎn)狀潰瘍有無減輕，角膜透明程度有無改善。定期進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)檢查，觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況、縫線是否在位、術(shù)眼敷料是否干燥。本例患者術(shù)后第7天角膜上皮渾濁范圍縮??；淚液分泌試驗(yàn)左眼4 mm/5 min，右眼3 mm/5 min；淚膜破裂時(shí)間左眼7 s，右眼5 s；雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，無瞼球粘連。

2.2.6預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 ①傷口感染。術(shù)后為預(yù)防感染，早期全身應(yīng)用抗生素(頭孢硫脒)，12 h 1次，治療3～5 d，注意觀察患者體溫變化及局部疼痛情況，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換潮濕敷料。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、分泌物過多，眼痛、眼脹及眼瞼、角膜水腫等，提示可能出現(xiàn)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本例患者未發(fā)生傷口感染。②植片壞死。仔細(xì)觀察患者唇腺移植片的色澤及對(duì)合情況。本例患者移植的唇腺早期表現(xiàn)為蒼白的缺血狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，術(shù)后5 d移植唇腺黏膜瓣逐漸開始血管化，并出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，患者眼表濕潤度增加，雙眼移植腺體均存活。③淚溢。為移植腺體分泌“淚液”過多所致。本例患者術(shù)后5～7 d淚液分泌量穩(wěn)定，未發(fā)生淚溢。④移植腺體導(dǎo)管阻塞。主要是由于休眠期內(nèi)腺體分泌量較少，加之導(dǎo)管口瘢痕形成所致[7]。在休眠期內(nèi)對(duì)移植腺體進(jìn)行熱敷后輔以按摩對(duì)移植腺體分泌具有明顯的促進(jìn)作用，且按摩有助于分泌物排出，可預(yù)防導(dǎo)管阻塞?；颊呶窗l(fā)生移植腺體導(dǎo)管阻塞。⑤瞼球粘連。移植唇腺后的眼瞼結(jié)膜與球結(jié)膜粘連，角膜不能外露，眼球活動(dòng)受限。本例患者雙眼均未發(fā)生瞼球粘連。

2.2.7出院指導(dǎo)及隨訪 患者術(shù)后第7天觀察異體唇腺黏膜瓣存活，分泌功能良好，未發(fā)生傷口感染、淚溢、移植腺體導(dǎo)管阻塞及瞼球粘連等并發(fā)癥，故遵醫(yī)囑出院。出院前建議患者寫唇腺移植日志,隔日記錄淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果。囑患者出院后注意勞逸結(jié)合，小心活動(dòng)，避免碰撞或壓迫術(shù)眼。向患者講解移植腺體的分泌規(guī)律，術(shù)后7 d至3個(gè)月為移植腺體休眠期，移植腺體分泌的“淚液”較少，指導(dǎo)患者及其家屬在此期間堅(jiān)持對(duì)移植腺體進(jìn)行按摩、熱敷，遵醫(yī)囑繼續(xù)滴眼藥，保持局部清潔，注意用眼衛(wèi)生，勿用不潔的手或手帕擦眼。向患者說明術(shù)后定期復(fù)診的重要性和必要性，如出現(xiàn)患眼分泌物多、充血、眼痛等癥狀時(shí)，隨時(shí)就診。術(shù)后隨訪10個(gè)月，供體下唇創(chuàng)面術(shù)后1個(gè)月愈合良好，患者術(shù)后2個(gè)月訴眼干、異物感癥狀明顯改善并停用人工淚液。

3 小結(jié)

干燥綜合征是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫類疾病，主要表現(xiàn)為淚腺及唾液腺受累導(dǎo)致的眼干及口干等癥狀。干眼癥是干燥綜合征的主要表現(xiàn)之一，常常也是首發(fā)癥狀[10]。異體唇腺移植再造淚腺既能改善干燥綜合征患者眼睛干澀不適的癥狀，阻止其視力下降，又能解決移植自身唇腺失去分泌功能的問題。手術(shù)要達(dá)到最佳效果，醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)三者良好配合至關(guān)重要。我們從生理、心理、疾病的治療和倫理學(xué)全方位地對(duì)患者及供者進(jìn)行細(xì)致耐心的圍手術(shù)期護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，取得了良好手術(shù)效果。該手術(shù)作為一種全新的治療方法，開展時(shí)間短，例數(shù)少，臨床護(hù)理尚需進(jìn)一步探索和完善。