沈彥喜

(江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

咳嗽是呼吸道疾病常見癥狀,有利于排出呼吸道分泌物及吸入氣管的異物,是一種保護(hù)性表現(xiàn),但長期、反復(fù)、劇烈的咳嗽則屬于病理現(xiàn)象,其病因復(fù)雜且涉及范圍較廣。臨床發(fā)現(xiàn),部分患者外感后鼻塞流涕、頭痛發(fā)熱等癥狀消除,唯獨(dú)咳嗽遷延不愈,其中又有小部分患者表現(xiàn)為咳嗽在一天中固定時(shí)間發(fā)作或加重,此類咳嗽稱為時(shí)間性咳嗽,目前仍缺乏針對性研究。中醫(yī)講究天人相應(yīng),重視與時(shí)間密切相關(guān)疾病的診治。人體的氣血運(yùn)行具有時(shí)間規(guī)律性,根據(jù)子午流注納子法,人體的氣血每日循行十二經(jīng)脈一周,寅時(shí)從手太陰肺經(jīng)開始,至丑時(shí)足厥陰肝經(jīng)止,終而復(fù)始。根據(jù)經(jīng)絡(luò)時(shí)辰的對應(yīng)關(guān)系,運(yùn)用《靈樞》中“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”的理論,選取癥狀發(fā)作或加重時(shí)間對應(yīng)經(jīng)絡(luò)中五輸穴中的輸穴治療,療效明顯,茲舉驗(yàn)案2則以驗(yàn)證之。

1 巳時(shí)咳嗽案

患者,女,27歲,2019年4月11日就診?；颊邞言?8周,2個(gè)月前不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮上呼吸道感染,予以頭孢、止咳祛痰口服液對癥治療,服藥后癥狀好轉(zhuǎn),近10 d固定9～11時(shí)咳嗽明顯,咳吐黃色痰液,由于處于妊娠期,恐繼續(xù)服用西藥對胎兒有影響,求治中醫(yī)?？滔掳Y:每日9～11時(shí)咳嗽明顯,咯吐少量黃色痰液,稍有鼻塞,無流涕,納食欠香,夜寐正常,二便調(diào),舌紅,苔薄黃膩,脈滑數(shù)。既往體健。查體:雙肺呼吸音粗,聽診雙肺未聞及明顯干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)正常范圍。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽(痰熱郁肺證)。治療:針刺太白并點(diǎn)刺少商出血。操作:患者臥位,華佗牌0.30 mm×25 mm無菌針灸針針刺雙側(cè)太白,得氣后,接華佗牌SDZ-Ⅲ型電針儀,選連續(xù)波,雙側(cè)太白連接一組導(dǎo)線,以患者能耐受為度,留針30 min。留針期間,先輕揉拇指1～2 min,自近心端向遠(yuǎn)端捋患指約15 s左右,使之充血。常規(guī)消毒后,選用7號(hào)一次性注射用針頭,醫(yī)者右手持針,左手以拇指、食指和中指固定患指遠(yuǎn)心端,以針頭快速點(diǎn)刺少商,進(jìn)針1～2 mm,隨即出針,擠壓出米粒大血滴5～8滴后,用干棉球壓迫止血。次日訴咳嗽明顯減輕,咳痰量少,白色夾黃痰,繼續(xù)治療1次,愈?；颊呒{食欠香,考慮脾氣虛弱,囑多吃山藥。

按語:患者“咳嗽2個(gè)月”,屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,風(fēng)寒之邪侵襲于肺,肺失宣降,發(fā)為咳嗽,患者平素脾虛,脾失健運(yùn),內(nèi)生痰濕,郁久化熱,內(nèi)貯于肺,表現(xiàn)為咳吐黃色痰液。舌紅、苔薄黃膩、脈滑數(shù)為痰熱郁肺之佐證,納食欠香提示脾氣虛弱。余診治其咳嗽有時(shí)間性,根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注規(guī)律,上午9～11時(shí)為巳時(shí),為脾經(jīng)所主,其時(shí)咳嗽,結(jié)合納食欠香癥狀,考慮該患者久咳不愈責(zé)之于脾氣不足,水濕不化,聚濕生痰,致肺失宣降,此為土不生金之脾氣不升,肺氣不降,其病在肺,其本在脾。因“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”,太白為足太陰脾經(jīng)輸穴,故取太白,另太白為脾經(jīng)原穴,五行屬土,可補(bǔ)脾益氣、培土生金。脾為生痰之源,針刺太白健脾助運(yùn)以絕生痰之源。配合使用電針,通以接近人體表面的微量生物電電流持續(xù)刺激,可增強(qiáng)腧穴治療作用。肺為儲(chǔ)痰之器,患者咳吐黃痰,提示肺痰熱壅盛,“實(shí)則瀉之”,少商為手太陰肺經(jīng)井穴,故當(dāng)刺血瀉之。點(diǎn)刺少商出血泄肺熱以復(fù)肺之宣降,故咳嗽愈。另《素問·六元正紀(jì)大論》言:“有故無殞,亦無殞也?！币饧慈绻袐D有寒熱之病而用寒熱之藥,為了攻毒攻邪,母體不會(huì)受到損傷,胎兒也不會(huì)受到損傷。針刺亦如是,孕婦有疾,非禁針禁藥[1],審慎把握,無礙胎孕。

2 寅時(shí)咳嗽案

患者,男,62歲,2020年6月15日就診?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽,喉中痰鳴,易咳出,色白質(zhì)黏,伴氣喘、呼吸困難,胸部CT提示兩肺胸膜下少許炎癥,經(jīng)中西醫(yī)治療,咳嗽咯痰癥狀明顯改善,遺留每日早上3時(shí)多呼吸急促憋醒,咳吐少量痰液,端坐休息片刻后可繼續(xù)入睡,余時(shí)間無不適?？滔掳Y:早上3時(shí)多咳嗽,伴呼吸急促,致使憋醒,其余時(shí)間無咳喘癥狀,如同常人,納寐正常,二便調(diào),舌質(zhì)紅、苔薄白膩,脈滑緩。患者素有高血壓病、高脂血癥病史,血壓控制平穩(wěn)。查體:雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)、CRP、心電圖正常范圍。胸部CT示兩肺上葉胸膜下少許間質(zhì)性改變,右肺下葉鈣化灶。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽病;肺熱壅滯證。治療方法:針刺太淵并點(diǎn)刺少商出血。具體操作同案例1?；颊弋?dāng)晚訴睡眠至6時(shí),無咳喘發(fā)作。3 d后觀察舌質(zhì)顏色較前變淡?；颊?時(shí)多未出現(xiàn)咳喘癥狀。

按語:患者“早晨3時(shí)多咳嗽伴呼吸急促”,屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,風(fēng)寒之邪侵襲于肺,肺失宣降,發(fā)為咳嗽,因表邪祛而未盡,導(dǎo)致郁久化熱,肺失宣肅,日久使正氣受損,邪戀正虛,引起咳嗽遷延不愈。舌質(zhì)紅,提示肺熱偏盛?？人匀站?肺氣不足,故患者咳嗽晨3時(shí)多發(fā)作。余診治其咳嗽有時(shí)間性,根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注規(guī)律,早上3～5時(shí)為寅時(shí),為手太陰肺經(jīng)主時(shí)之際,其時(shí)咳喘發(fā)作,其本在肺,根據(jù)“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”及“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”,選取太淵,因太淵既為輸穴又為原穴,為調(diào)整肺經(jīng)氣血之要穴。結(jié)合舌質(zhì)偏紅,病屬肺熱壅滯,加用井穴少商,清泄肺熱,治療1次即顯效。

3 討論

人體十二經(jīng)脈按照一定的流注次序循環(huán)往復(fù),每條經(jīng)脈主宰2個(gè)小時(shí),如若經(jīng)絡(luò)氣血循行出現(xiàn)異常,其所主時(shí)間亦會(huì)出現(xiàn)病證?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》言“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”,即凡時(shí)輕時(shí)重或有固定時(shí)間發(fā)作或加重的病證,可取井、滎、輸、經(jīng)、合五輸穴中的輸穴治之。筆者臨證時(shí)常遇到在特定時(shí)間發(fā)作或加重的疾病,選取病情發(fā)作或加重時(shí)間所對應(yīng)經(jīng)脈的輸穴治療,屢試不爽。臨床中應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)絡(luò)辨證,運(yùn)用針灸治療時(shí)間發(fā)作性疾病。運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證亦有助于辨清疾病本質(zhì)。

關(guān)于時(shí)間性疾病治療時(shí)間的問題,《素問·刺瘧》言:“凡治瘧,先發(fā)如食頃乃可以治,過之則失時(shí)也?！惫十?dāng)在發(fā)病前治療,高樹中教授[2]提出治療時(shí)間性病證最好是在發(fā)病前半小時(shí)左右針之,并一直留針至發(fā)作時(shí)間已過再出針。上述兩例患者由于受就診時(shí)間限制,僅做到病未發(fā)時(shí)治療,療效亦明顯,可見把握病機(jī),精準(zhǔn)辨證是療效的關(guān)鍵。由于病例有限,治療時(shí)間對療效的影響仍有待繼續(xù)觀察。

針灸臨證選穴,當(dāng)少而精,把握時(shí)間性疾病病變臟腑經(jīng)絡(luò),根據(jù)實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之,五輸穴生克補(bǔ)瀉選擇對應(yīng)的特定穴。周楣聲[3]治療定時(shí)咳嗽,運(yùn)用中醫(yī)“臟氣法時(shí)”學(xué)說選穴施治,如子午夜12時(shí)以后定時(shí)發(fā)作的咳嗽,取用陽陵泉迭獲顯效,針、灸俱佳。