黎斌怡,蔣士卿

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等腎臟損傷為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái),我國(guó)HSP的發(fā)病率逐年上升,且多發(fā)于10歲以下的兒童,嚴(yán)重影響患兒的生命健康[1]。研究發(fā)現(xiàn),過(guò)敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis,HSPN)在HSP兒童中的發(fā)生率為30%～50%,多合并黏滯血癥,出現(xiàn)組織缺氧、缺血和免疫介導(dǎo)加劇等反應(yīng),導(dǎo)致全身毛細(xì)血管包括腸道黏膜、微血管等進(jìn)一步發(fā)展形成血栓等阻塞血管或引起出血[2]。西醫(yī)常用抗凝、糖皮質(zhì)激素、抗感染等對(duì)癥治療,但療效一般,若長(zhǎng)期使用,可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3]。因個(gè)體對(duì)激素、免疫抑制劑等藥物的敏感性差異較大,且長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致的不良反應(yīng)及藥物依賴性,使臨床用藥或減量難以把握。長(zhǎng)期以來(lái)中醫(yī)藥治療該病具有翔實(shí)的記載及可靠的療效,具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

蔣士卿教授是河南省名中醫(yī),河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,從事血液疾病及惡性腫瘤的臨床治療30年,對(duì)此類疾病具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。蔣士卿教授基于該病發(fā)于風(fēng)、熱、瘀的特點(diǎn),結(jié)合臟腑、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及前賢對(duì)該病的認(rèn)識(shí),隨證遣方,臨床療效顯著,彌補(bǔ)了西醫(yī)常規(guī)治療的不足,突出了中醫(yī)治療特色。蔣士卿教授認(rèn)為,HSPN發(fā)病早期可采用中醫(yī)藥治療,對(duì)于病理檢查Ⅱ級(jí)及以上者,在口服激素的基礎(chǔ)上合理聯(lián)合中藥治療,?？善鸬絽f(xié)同作用,縮短病程,提高療效,并能夠進(jìn)一步降低激素的不良反應(yīng);HSPN發(fā)病后期采用中醫(yī)藥治療,可扶正固本,降低撤減激素治療后的復(fù)發(fā)率。因此中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN能減少常規(guī)治療藥物的用量,縮短療程,具有減毒增效的作用,值得臨床推廣。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無(wú)過(guò)敏性紫癜性腎炎病名,但根據(jù)其證候表現(xiàn),應(yīng)屬于“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“葡萄疫”及“紫癜風(fēng)”等范疇?！锻饪普凇て咸岩摺份d:“葡萄疫,其患多生小兒,感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn),色若葡萄,發(fā)在遍體頭面,乃為腑證;自無(wú)表里,邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退?！泵鞔_指出小兒傷于四時(shí)不正之氣,郁于皮腠,傷及血絡(luò),血溢脈外,變生紫斑。蔣士卿教授認(rèn)為,該病的病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)、熱、瘀,既有外邪誘發(fā)之因,又與稟賦不耐密切相關(guān)。該病發(fā)病初始因稚兒稟賦不足,外感風(fēng)、熱、濕、毒等時(shí)邪,風(fēng)為百病之長(zhǎng),合熱襲表,郁于肌表,故發(fā)熱;風(fēng)熱迫血妄行,離經(jīng)外溢,故遍發(fā)紫斑;熱邪入犯,傷及下焦,故尿血、便血;濕熱膠結(jié),留戀不去,清濁不分,故腹瀉、腹痛、尿蛋白?！夺t(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治癥目》載:“紫癜風(fēng),血瘀于膚里。”指明該病存在血瘀的病機(jī)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》載:“風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過(guò),血為之凝滯?！薄蹲C治匯補(bǔ)》載:“熱則傷血,血熱不散……出于肌膚而為斑?！边M(jìn)一步指出血瘀的產(chǎn)生與風(fēng)、熱密切相關(guān)。

2 辨治依據(jù)及用藥

蔣士卿教授根據(jù)該病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,認(rèn)為該病早期以風(fēng)、熱、瘀為主,治療應(yīng)從祛邪入手;疾病后期主要以腎臟損傷為主,并以病情纏綿,或反復(fù)發(fā)作,正氣漸虛為顯著特征,故后期治療原則為扶正兼以祛邪,以固護(hù)正氣為先。具體證治方藥及大法如下。

2.1 風(fēng)熱搏結(jié)——絡(luò)傷血溢 《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》載:“夫人冬月觸冒寒毒者,至春始發(fā)病。病初在表,或已發(fā)汗、吐下而表證未罷,毒氣不散,故發(fā)斑疹。又冬月天時(shí)溫暖,人感乖戾之氣……至夏遇熱,溫毒始發(fā)于肌膚,斑爛癮疹,如錦紋也?！闭f(shuō)明該病起病急劇,具備伏而后發(fā)的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)除紫癜色鮮,或血尿、蛋白尿等典型證候體征外,常兼惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、瘙癢、咽痛等外感風(fēng)熱之象,或紫癜出現(xiàn)前便已有外感之候。此時(shí)為發(fā)病初期,邪毒首犯于上,病位在肺為主,肺主皮毛,毒邪化熱傷及血絡(luò),致血外溢。因邪正交爭(zhēng)正劇,故治宜祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò),用方有銀翹散、桑菊飲等,常用藥物有金銀花、連翹、桑葉、大青葉、青黛、防風(fēng)、薄荷、茜草、荊芥、赤芍、牡丹皮、黃芩、當(dāng)歸、紫草等。金銀花、連翹、桑葉、防風(fēng)等疏散風(fēng)熱,紫草、牡丹皮、赤芍、大青葉等涼血消斑,黃芩、薄荷等瀉火解毒、利咽開音。另外,因病在初期,邪實(shí)為甚,即便有體虛之征,亦需避免過(guò)用收澀、補(bǔ)益之品,臨證時(shí)切勿因出血便投以大隊(duì)收斂止血之品,閉門留寇。

2.2 血熱妄行——迫血外溢 此時(shí)發(fā)病為邪氣內(nèi)傳或直犯營(yíng)血,正盛邪熾,陽(yáng)熱亢盛,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,誠(chéng)如《景岳全書·血證》言:“動(dòng)者多由于火,火盛則逼血妄行?！贝俗C主要見皮膚瘀斑密布,色澤明艷,并伴有齒衄、鼻衄或高熱、心煩、口干渴、大便干結(jié)、小便短赤等血分熱盛之癥,治以清熱解毒、涼血消斑,經(jīng)典用方有清營(yíng)湯、犀角地黃湯等。水牛角苦寒清心涼血,重用可使火平熱降;因水牛角非犀牛角,故加黃連、黃芩之屬增其清熱解毒之力;金銀花、連翹等為輕清透泄之品,能外達(dá)內(nèi)熱;玄參、生地黃、麥冬、牡丹皮、赤芍等養(yǎng)陰保津、涼血化斑。如熱毒熾盛,則予紫草、梔子、仙鶴草、生石膏、龍膽草等清營(yíng)涼血、清熱透熱;如齒衄、鼻衄、尿血,則予蒲黃、白茅根、大薊、小薊等涼血止血、清熱利尿;若見便血,則予地榆、槐花等清腸止血;若大便秘結(jié),可予承氣湯類以通腑泄熱;如濕熱留戀,伴有四肢關(guān)節(jié)灼痛,體重疼痛,或濕熱犯大腸見腹痛、腹瀉等,可加黃柏、葛根、黃芩、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、黃連、土茯苓、忍冬藤、秦艽、木瓜、牛膝、木香、檳榔等以清熱利濕、舒筋活絡(luò)、行氣止痛。

2.3 血分虛熱——熱羈血?jiǎng)?此時(shí)皮膚紫癜時(shí)發(fā)時(shí)止,色暗紅為主,臨床可見尿潛血和尿蛋白淺陽(yáng)性,并持久不消,時(shí)有反復(fù),伴潮熱盜汗,或手足心熱,顴紅,心煩,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。此皆因久病熱邪傷陰,真火不受鎮(zhèn)涵,陰血隨火而動(dòng),離經(jīng)外溢,也即陰虛火旺,如《諸病源候論·虛勞尿血候》載:“勞傷而生客熱,血滲于胞故也。血得溫而妄行,故因熱流散,滲于胞而尿血也?！惫手委煈?yīng)以滋陰降火、寧絡(luò)止血為法,予以青蒿鱉甲湯、知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸及茜根散等。青蒿氣味芳香,具清透之力,可引邪外出;鱉甲直入陰分,引青蒿入血,共用則使血分蟄伏之熱外達(dá);生地黃、知母、牡丹皮、赤芍滋陰養(yǎng)血、清熱消斑;銀柴胡、茜草、地骨皮等退虛勞、骨蒸之熱。因此諸方為滋陰清熱、潛陽(yáng)制火之用。

2.4 氣虛不攝——血溢脈外 該證候常見于紫癜病程更長(zhǎng)者,病程少則一年半載,久則歷經(jīng)十余年,甚至更長(zhǎng),變生他病,如慢性腎炎及腎病綜合征等。臨證可見紫癜反復(fù)發(fā)作,散布,色淡紫,長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)可見血尿或蛋白尿,并見神疲倦怠,面色少華,納呆,更有甚者畏寒肢冷,頭暈心悸,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡胖或有齒痕,苔薄白,脈沉緩或細(xì)澀無(wú)力。此時(shí)邪退正損,氣虛不攝,血溢脈外,治療需要顧護(hù)氣血,視證候不同予以健脾益氣、養(yǎng)血攝血,或溫補(bǔ)脾腎、益腎澀精,也可填精益髓、溫腎壯督,可予歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、右歸丸等。黨參、白術(shù)、陳皮、黃芪、山藥、山萸肉、茯苓、升麻等補(bǔ)氣升陽(yáng)、健脾益腎;當(dāng)歸、酸棗仁、枸杞子、熟地黃等補(bǔ)益陰血,與補(bǔ)氣藥相伍可使其補(bǔ)而不滯;杜仲、菟絲子、淡附片等溫陽(yáng)壯督、顧護(hù)真陽(yáng)。臨證見心血不足、心神失養(yǎng),可予龍眼肉、白芍等養(yǎng)血榮心;如中氣下陷,可少佐升麻、柴胡提升陽(yáng)氣;若食少納差,則予神曲、雞內(nèi)金、麥芽等健脾開胃;如長(zhǎng)期晨泄、入谷不化,可加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等溫腎散寒、澀腸止瀉。此時(shí)證治之法誠(chéng)如唐容川《血證論》所載:“邪之所湊,其正必虛……故又以補(bǔ)虛為收功之法。”因此該證治法重在脾腎,通過(guò)扶助脾腎,助氣統(tǒng)攝血液,使血?dú)w本經(jīng)而自安。

3 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新認(rèn)識(shí)

長(zhǎng)期以來(lái),HSPN的治療多以激素為主,常用藥物有潑尼松、甲潑尼松。激素可有效抗炎,防止免疫性炎癥反應(yīng)的發(fā)生,抑制炎性介質(zhì)的活性,減少腎小球細(xì)胞中尿蛋白的滲出,減弱淋巴細(xì)胞活性,對(duì)抑制腎小管間質(zhì)纖維化有一定作用,可達(dá)到控制炎性反應(yīng)的效果。雖然激素及免疫抑制劑等藥物可緩解臨床癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),并伴隨明顯的不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)、肝臟損傷、骨髓抑制反應(yīng)、水鈉潴留、代謝紊亂等,制約了常規(guī)藥物療效的發(fā)揮,給進(jìn)一步的治療增加了難度。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),HSP的發(fā)病與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常及自身免疫反應(yīng)有關(guān),致敏作用使淋巴細(xì)胞克隆活化,產(chǎn)生大量抗體,形成免疫復(fù)合物并沉積于血管壁,引起毛細(xì)血管炎,導(dǎo)致組織、黏膜及臟器出血、水腫。目前認(rèn)為,免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥,發(fā)病局部有免疫復(fù)合物及血小板等的參與,導(dǎo)致局部炎癥、栓塞及出血。HSPN主要病理改變?yōu)槊庖咔虻鞍譇1免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積,導(dǎo)致系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增生[4]。結(jié)合中醫(yī)瘀血論,蔣士卿教授認(rèn)為,兩者發(fā)病均有瘀血阻滯脈道,而瘀血的病理產(chǎn)物貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終,故頗合《血證論》所言:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道。”“既然是離經(jīng)之血,雖是清血、鮮血,亦是瘀血。”因此把握HSPN發(fā)病的核心病機(jī),結(jié)合常規(guī)療法進(jìn)行辨證論治對(duì)于提高該病的療效尤為重要。蔣士卿教授長(zhǎng)期的臨床治療經(jīng)驗(yàn)也表明,中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN可以改善疾病預(yù)后,縮短病程,臨證時(shí)結(jié)合患者個(gè)體情況,把握風(fēng)、熱、瘀致病機(jī)制,合理聯(lián)合西醫(yī)治療,具備減毒增效的作用,可進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治病的特色。