殷世武，李茂全

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院介入血管研究所，上海 200072；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管疼痛科，安徽 合肥 230011；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科，上海 200072)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)又稱痛性痙攣，是臨床常見腦神經(jīng)疾病，累及三叉神經(jīng)一支或數(shù)支分布區(qū)，以反復(fù)發(fā)作性、陣發(fā)性、劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)；可按病因是否明確分為原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度是評(píng)價(jià)治療TN是否有效的前提，臨床有3種常用方法，即數(shù)字等級(jí)量表(numerical rating scales, NRS)、視覺模擬評(píng)分(visual analog scales, VAS)及面部表情疼痛量表法。

對(duì)于原發(fā)性TN首選藥物治療。一線治療藥物卡馬西平和奧卡西平可有效緩解疼痛，推薦劑量為卡馬西平200～1 200 mg/d、奧卡西平600～1 800 mg/d[1]；二線藥物推薦拉莫三嗪(400 mg/d)[2]、巴氯芬(40～80 mg/d)[3]和匹莫嗪(4～12 mg/d)；其他藥物如普瑞巴林、加巴噴丁及苯妥英鈉等對(duì)TN有一定療效[4]，但臨床證據(jù)有限。外科治療TN雖可達(dá)到迅速緩解疼痛，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率及致死率均較高[5-6]；常用術(shù)式包括顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)和三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。對(duì)于難以耐受藥物不良反應(yīng)或服用藥物療效不佳、不能耐受手術(shù)或術(shù)后再發(fā)的TN患者可采用微創(chuàng)介入治療，如射頻消融(radio frequency ablation, RFA)、微球囊壓迫(percutaneous balloon compression, PBC)及外周神經(jīng)阻滯等[7]，操作簡(jiǎn)單，療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，但不同地區(qū)介入操作技術(shù)水平存在差異。本文提出TN微創(chuàng)介入治療臨床操作指南，目的在于規(guī)范治療，提升總體臨床療效。

1 RFA

RFA通過消融三叉神經(jīng)半月節(jié)而達(dá)到止痛目的?；谂R床證據(jù)[8]，推薦以RFA作為微創(chuàng)介入治療TN的首選方法。

1.1 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：原發(fā)性TN影響日常生活及工作；NRS≥6分；拒絕外科手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。

禁忌證：穿刺部位感染；凝血功能異常；合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；拒絕手術(shù)[10-11]。

1.2 相關(guān)手術(shù)操作

1.2.1 X線透視下操作

1.2.1.1 定位 ①C型臂定位：囑患者仰臥，頭盡量后仰；于患側(cè)嘴角外側(cè)放置定位柵欄，向足側(cè)和患側(cè)傾斜C型臂，使患側(cè)嘴角外下方旁開3 cm和外耳道連線與X線平行；于透視下觀察卵圓孔位置、形態(tài)和大小，使其處于穿刺理想位置[12-13]。②X線定位卵圓孔：使卵圓孔在斜位圖像中位于上頜竇外側(cè)緣與下頜支內(nèi)側(cè)緣中央；定位三叉神經(jīng)第1、2支，使卵圓孔下緣盡量靠近下頜骨上緣；定位第3支，使卵圓孔靠近下頜支內(nèi)側(cè)緣。③確定穿刺點(diǎn)：第1支穿刺點(diǎn)位于卵圓孔體表投影內(nèi)側(cè)緣偏上(右側(cè)：卵圓孔10～11點(diǎn)；左側(cè)：卵圓孔1～2點(diǎn))，第2支穿刺點(diǎn)位于卵圓孔投影內(nèi)側(cè)緣(右側(cè)：卵圓孔9點(diǎn)；左側(cè)：卵圓孔3點(diǎn))，第3支位于卵圓孔的正中央或稍偏內(nèi)側(cè)。

1.2.1.2 穿刺 ①穿刺部位消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，在透視引導(dǎo)下以專用射頻針經(jīng)預(yù)定穿刺點(diǎn)穿刺至卵圓孔外口。②三叉神經(jīng)第1支：從卵圓孔內(nèi)側(cè)緣偏上進(jìn)針，針尖進(jìn)入卵圓孔內(nèi)口后調(diào)整方向，向內(nèi)上方進(jìn)針；側(cè)位透視下射頻針向鞍背方向進(jìn)針，針尖越過顳頜關(guān)節(jié)水平后再稍向前進(jìn)針，患者出現(xiàn)面部異常感后停止進(jìn)針，針尖不可越過鞍背及斜坡，以免損傷腦組織。③三叉神經(jīng)第2支：從卵圓孔內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖經(jīng)卵圓孔內(nèi)緣進(jìn)入內(nèi)口；側(cè)位透視下向鞍背方向進(jìn)針至顳頜關(guān)節(jié)水平，患者出現(xiàn)面部異常感覺后停止進(jìn)針。④三叉神經(jīng)第3支：自卵圓孔中央或中央偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針，側(cè)位透視下針尖剛越過顱底進(jìn)入卵圓孔內(nèi)口、患者出現(xiàn)下頜區(qū)異常感覺時(shí)即停止進(jìn)針。

1.2.1.3 電刺激測(cè)試 采用50 Hz、0.1～0.3 V高頻電流刺激進(jìn)行感覺測(cè)試，2 Hz、0.1～0.3 V低頻電流刺激進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，期間可根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整針尖位置，使刺激區(qū)域與靶神經(jīng)分支區(qū)域一致。如感覺和運(yùn)動(dòng)電生理測(cè)試不理想，可選擇60℃熱凝分支區(qū)域，觀察患者有無出現(xiàn)疼痛。

1.2.1.4 射頻治療 于C臂引導(dǎo)下穿刺到位，經(jīng)電生理測(cè)試后行射頻熱凝。治療三叉神經(jīng)第1支時(shí)，建議溫度為60～65℃，第2支建議溫度為65～70℃，第3支建議溫度為75℃，時(shí)間均為60～120 s。嚴(yán)格控制射頻熱凝溫度，以免造成角膜炎癥、潰瘍及穿孔，三叉神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)過度麻木，以及咬肌無力等并發(fā)癥。射頻熱凝完畢后，測(cè)試相應(yīng)支配區(qū)皮膚感覺[14-16]。

1.2.1.5 注意事項(xiàng) ①穿刺前監(jiān)測(cè)心率，以免穿刺過程中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率下降。②采用管狀視野同軸穿刺法可提高穿刺準(zhǔn)確度，避免多次穿刺。③勿使射頻針針尖刺入外側(cè)棘孔，以免損傷腦膜中動(dòng)脈。④避免射頻針針尖靠近或越過鞍背和斜坡而損傷動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)。⑤嚴(yán)格控制射頻溫度，避免溫度過高造成靶神經(jīng)損毀范圍過大而損傷鄰近分支，引起術(shù)后角膜炎癥、潰瘍和穿孔，術(shù)后面部過度麻木，咬肌無力等并發(fā)癥。⑥術(shù)后定期隨訪觀察患者有無角膜炎癥及潰瘍，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.2.2 CT引導(dǎo)下操作

1.2.2.1 定位 于患側(cè)唇旁放置金屬柵欄，采用聽眉線定位掃描，以顱底顯示卵圓孔最清楚層面為穿刺面，測(cè)量其中卵圓孔與垂直相對(duì)應(yīng)的面部金屬標(biāo)志物的距離作為穿刺深度，并在皮膚上標(biāo)記。

1.2.2.2 穿刺 穿刺部位消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，射頻針與機(jī)架角度平行。根據(jù)CT圖像所示針尖位置與卵圓孔的偏差調(diào)整進(jìn)針方向，使針尖直接到達(dá)卵圓孔內(nèi)(穿刺具體分支同C型臂定位下操作)。

1.2.2.3 電刺激測(cè)試、射頻治療、麻醉方法等同C臂下操作。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 術(shù)后并發(fā)癥包括患區(qū)麻木感、腦神經(jīng)損傷、復(fù)視、顱內(nèi)出血、感染、角膜潰瘍、角膜穿孔、咀嚼肌肌力下降及同側(cè)聽力下降等[17-18]。應(yīng)盡量精準(zhǔn)穿刺，控制熱凝溫度和時(shí)間，治療中密切觀察患者反應(yīng)[19]。術(shù)后至少臥床6 h，向患側(cè)眼部滴人工淚液，并囑患者練習(xí)睜閉眼動(dòng)作[20]。

2 PBC

PBC在X線透視或CT監(jiān)視下通過鞘管將微球囊導(dǎo)入Meckle腔，然后緩慢注入對(duì)比劑充盈球囊，選擇性損傷中、大型有髓鞘的痛覺神經(jīng)纖維，保留小的有髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維，以阻斷三叉神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路而達(dá)到緩解疼痛目的；具有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、疼痛體驗(yàn)輕、患者易于接受、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[21]。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：患者全身狀況較差，無法耐受外科手術(shù)；MVD無效或疼痛復(fù)發(fā)；拒絕開顱手術(shù)；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；鼻咽癌相關(guān)TN。禁忌證：面部穿刺部位感染；凝血功能異常；不能耐受全身麻醉。

2.2 相關(guān)手術(shù)操作

2.2.1 X線透視下操作

2.2.1.1 麻醉 于全身麻醉下操作。使患者仰臥于導(dǎo)管床，上背部和肩部墊薄枕，麻醉效果滿意后行氣管插管并妥善固定，用醫(yī)用膠貼粘貼雙眼，于穿刺區(qū)消毒、鋪巾。

2.2.1.2 定位 具體操作同RFA定位方法。

2.2.1.3 穿刺 于透視定位進(jìn)針點(diǎn)(患側(cè)口角外下方3.0 cm處)穿刺進(jìn)針，以患側(cè)卵圓孔內(nèi)上緣為靶點(diǎn)，在斜位透視引導(dǎo)下進(jìn)針，直至針尖進(jìn)入卵圓孔外口且不超過卵圓孔內(nèi)口。

2.2.1.4 置入球囊 在斜位X線監(jiān)視下撤出針芯，用探針探出穿刺針口約1 cm，經(jīng)穿刺針置入一次性球囊導(dǎo)管至Meckel腔，球囊導(dǎo)管超過穿刺針尖端1 cm，結(jié)合鞍底、斜坡和巖骨等骨性標(biāo)志準(zhǔn)確定位球囊。

2.2.1.5 壓迫治療 向球囊內(nèi)緩慢推注非離子型對(duì)比劑0.5～1.0 ml，側(cè)位透視下觀察球囊充盈呈梨形時(shí)停止推注，維持90 s后排空；若球囊形態(tài)不佳，抽出對(duì)比劑并重新調(diào)整導(dǎo)管位置。完成壓迫后排空球囊，如患側(cè)眼結(jié)膜充血明顯，表示效果良好，同時(shí)撤出球囊與穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)5 min后用無菌敷料包扎；待患者清醒后拔除氣管插管。術(shù)后評(píng)估疼痛緩解情況[22-24]。

2.2.1.6 注意事項(xiàng) ①穿刺前監(jiān)測(cè)心率，避免穿刺過程中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率下降。②采用管狀視野同軸穿刺法，提高穿刺準(zhǔn)確率，避免多次穿刺。③穿刺針針尖應(yīng)避免刺入外側(cè)棘孔，以免損傷腦膜中動(dòng)脈。④術(shù)前完善頭顱MR及CT檢查，重建圖像顯示Meckel腔形態(tài)及大小；術(shù)中據(jù)此調(diào)整擴(kuò)充球囊大小。⑤若球囊形態(tài)不佳，需抽出對(duì)比劑并重新調(diào)整導(dǎo)管位置。⑥嚴(yán)格控制壓迫時(shí)間不超過90 s，避免壓迫時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致面部麻木、咬肌無力等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 術(shù)后并發(fā)癥包括感覺減退、咀嚼無力、一過性神經(jīng)麻痹、角膜炎、口唇皰疹、出血及感染等，但角膜炎及出血性并發(fā)癥不多見[25]。囑患者注意避免進(jìn)食過熱、過冷、過硬食物，避免患側(cè)咀嚼；必要時(shí)給予抗病毒及維生素B類藥物預(yù)防口唇皰疹[26]，應(yīng)用滴眼液預(yù)防角膜炎。

3 其他微創(chuàng)介入方法

如藥物治療TN效果不佳，可根據(jù)疼痛部位行外周神經(jīng)阻滯治療，如經(jīng)皮穿刺卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)藥物毀損術(shù)；但由于注入阿霉素、甘油等時(shí)流向不易控制且并發(fā)癥多，現(xiàn)已較少使用。

[致謝：感謝中華放射學(xué)會(huì)介入學(xué)組骨關(guān)節(jié)介入專委會(huì)和中國(guó)介入醫(yī)師分會(huì)對(duì)指南制定的大力支持；感謝39家國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)挝淮罅f(xié)助；感謝46位國(guó)內(nèi)從事TN治療的專家對(duì)本指南的反復(fù)修改！

發(fā)起單位：國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心。

參與本指南編寫的單位及個(gè)人(按姓名拼音排序)：曹傳武(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，常鋼(廣東省中醫(yī)院)，車明(甘肅省人民醫(yī)院)，陳駿(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，馮對(duì)平(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)，郭剛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)，韓新巍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，何文勝(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，何曉峰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，紀(jì)建松(麗水市中心醫(yī)院)，李剛(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，李慶(湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，李勇(珠海市人民醫(yī)院)，李振(新疆烏蘇市人民醫(yī)院)，李桂杰(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李茂全(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，劉玉娥(山西省人民醫(yī)院)，龍海燈(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，陸驪工(珠海市人民醫(yī)院)，羅江濤(永州市第三人民醫(yī)院)，呂維富(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，倪才方(蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，潘升權(quán)(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，彭曉新(北京積水潭醫(yī)院)，任偉新(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，宋超(大理大學(xué)醫(yī)學(xué)院)，孫鋼(中國(guó)人民解放軍960醫(yī)院)，唐軍(山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所)，汪永平(云南省第三人民醫(yī)院)，吳春根(上海第六人民醫(yī)院)，夏化文(邯鄲市第一醫(yī)院)，向華(湖南省人民醫(yī)院)，向述天(云南省第二人民醫(yī)院)，項(xiàng)廷淼(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，信栓力(邯鄲市第一醫(yī)院)，徐浩(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，楊維竹(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)，殷世武(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，游箭(貴州省貴黔國(guó)際總醫(yī)院)，余雷(廣西自治區(qū)人民醫(yī)院)，虞希祥(溫州市人民醫(yī)院)，翟丹丹(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)，張洪新(空軍軍醫(yī)大學(xué))，張萬高(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，周石(貴陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，祖茂衡(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)。學(xué)術(shù)秘書：龍海燈、李雪。]