趙 輝，胡紅耀，饒 珉，吳振中，任 權(quán)，吳晶晶，李 忠

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射介入科，湖北 武漢 430060)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，其主要危害包括阻塞靜脈管腔導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛，血栓脫落引發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism, PE)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓或死亡以及破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome, PTS)[1]。近年來(lái)，急性LEDVT的治療策略已由單純抗凝、系統(tǒng)溶栓和手術(shù)取栓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍粌?nèi)介入治療[1-2]。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)可快速有效降低血栓負(fù)荷，減少溶栓藥物用量和出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究觀察采用Aspirex系統(tǒng)PMT治療急性髂股靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受經(jīng)Aspirex導(dǎo)管PMT治療的21例首次發(fā)病的急性髂股靜脈血栓患者，男8例，女13例，年齡29～89歲，平均(59.1±15.5)歲；均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查明確診斷；其中創(chuàng)傷、骨折、長(zhǎng)期臥床11例，吸煙6例，糖尿病4例，惡性腫瘤3例，產(chǎn)后1例；左側(cè)18例、右側(cè)3例；主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色青紫；發(fā)病至PMT治療時(shí)間為2～13天，平均(6.5±2.7)天；均于入院后接受低分子肝素抗凝治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee型DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。經(jīng)患肢足背靜脈留置針順行靜脈造影，觀察深靜脈血栓形成情況后，于局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈入路于腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm處置入可回收下腔靜脈濾器。之后順行穿刺患側(cè)腘靜脈，置入椎動(dòng)脈導(dǎo)管，造影再次明確靜脈血栓及側(cè)支循環(huán)情況；以超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管順行通過(guò)血栓段進(jìn)入下腔靜脈，更換10F或12F血管長(zhǎng)鞘，交換引入0.018in專用工作導(dǎo)絲并置于下腔靜脈，將8F或10F Aspirex抽栓導(dǎo)管及長(zhǎng)鞘送至靠近血栓遠(yuǎn)端處，血管鞘外接沖洗液(250 ml 0.9%氯化鈉溶液+250 ml碘克沙醇+1 000 U肝素)。固定工作導(dǎo)絲后，由血栓遠(yuǎn)端開(kāi)始緩慢推進(jìn)導(dǎo)管并調(diào)整抽吸方向進(jìn)行充分吸栓，同時(shí)持續(xù)鞘管加壓沖洗，充分清除遠(yuǎn)段血栓后再處理近心端血栓，之后造影復(fù)查確定是否需再次抽吸，最多抽吸3次。

根據(jù)PMT后即刻造影評(píng)價(jià)血栓清除程度[4]，血栓清除率>90%為Ⅲ級(jí)(完全清除)，50%～90%為Ⅱ級(jí)(部分清除)，<50%為Ⅰ級(jí)(少量清除)。對(duì)殘留血栓患者持續(xù)灌注尿激酶進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(catheter directed thrombolysis, CDT)，每日復(fù)查并監(jiān)測(cè)凝血功能。清除血栓后，若發(fā)現(xiàn)存在髂靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，則行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。于術(shù)后3周濾器回收時(shí)間窗內(nèi)取出濾器。于患者出院前橋接華法林或口服利伐沙班，建議持續(xù)規(guī)范抗凝治療至少3～6個(gè)月，并囑患者穿戴彈力襪進(jìn)行壓力治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能，觀察手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)及癥狀改善情況。分別測(cè)量入院及出院時(shí)髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差，評(píng)估肢體腫脹程度，將術(shù)后下肢疼痛和腫脹明顯緩解或消除定義為臨床成功[6]。術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月，復(fù)查超聲和/或下肢靜脈造影，了解有無(wú)血栓及靜脈通暢情況，采用Villalta評(píng)分[7]判斷PTS發(fā)生及分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療前髂股靜脈內(nèi)血栓長(zhǎng)度9.75～42.85 cm，平均(22.21±9.90)cm。21例均順利完成PMT，抽吸病變1～3次，吸出液體量150～380 ml，平均(237.52±66.14)ml。抽吸后血栓清除Ⅲ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，無(wú)Ⅰ級(jí)病例。對(duì)血栓清除Ⅱ級(jí)患者行CDT，持續(xù)溶栓1～4天，尿激酶用量45～220萬(wàn)U、平均(93.46±50.64)萬(wàn)U，溶栓后殘留血栓均獲清除。13例存在左髂靜脈重度狹窄或閉塞，以球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)繼續(xù)治療，之后靜脈血流恢復(fù)通暢。所有患者術(shù)后1～4天患肢腫脹、疼痛均緩解，均獲得臨床成功。出院時(shí)髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差均小于入院時(shí)(P均<0.001，表1)。

表1 入院時(shí)與出院時(shí)髕骨上緣20 cm處及髕骨下緣15 cm處患肢與健肢周徑差比較(cm，±s，n=21)

時(shí)間點(diǎn)患肢與健肢周徑差值髕骨上緣20 cm處髕骨下緣15 cm處入院時(shí)8.34±1.424.40±0.95出院時(shí)1.30±0.610.92±0.35t值21.76718.339P值<0.001<0.001

術(shù)后1、3個(gè)月隨訪均未見(jiàn)血栓復(fù)發(fā)。1例術(shù)后5個(gè)月死于肺癌。20例術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)靜脈血栓復(fù)發(fā)，支架內(nèi)血流均通暢；其中1例Villalta評(píng)分5分，為輕度PTS。見(jiàn)圖1。

2.2 安全性 3例PMT時(shí)感輕微下肢疼痛，可忍受，未予處理。1例PMT后短暫血肌酐升高，經(jīng)堿化尿液及補(bǔ)液治療后恢復(fù)正常。1例CDT時(shí)穿刺部位輕微滲血，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)癥狀性PE、急性腎衰竭、血管損傷及大出血等嚴(yán)重不良事件，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

即便經(jīng)過(guò)及時(shí)的抗凝治療，LEDVT后發(fā)生PTS的概率仍高達(dá)20%～80%，主要與髂股靜脈血栓形成有關(guān)[8]。CDT能恢復(fù)靜脈通暢，有效保留靜脈瓣功能，降低PTS發(fā)生率，但存在導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、溶栓藥物用量大、出血風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)溶栓禁忌證者無(wú)法使用等不足[1]。PMT可單獨(dú)使用，也可與CDT聯(lián)合，相比單純CDT，二者聯(lián)合能在減少溶栓藥物劑量和使用時(shí)間的同時(shí)快速有效地大量清除新鮮血栓，使靜脈及時(shí)通暢[6,9]。

PMT治療LEDVT理論上仍存在一些不足，如操作過(guò)程中血栓脫落可致PE，導(dǎo)管對(duì)血管壁及瓣膜的刺激導(dǎo)致?lián)p傷及術(shù)后瓣膜反流等。目前已有多種PMT裝置應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)主要用AngioJet和Aspirex(Straub Medical，Wangs， 瑞士)血栓清除系統(tǒng)。AngioJet為流體動(dòng)力血栓清除裝置，利用導(dǎo)管尖端高速噴射液體產(chǎn)生負(fù)壓效應(yīng)來(lái)粉碎及抽吸血栓，有血栓脫落引起PE的風(fēng)險(xiǎn)。Aspirex導(dǎo)管是一種通過(guò)導(dǎo)絲的無(wú)刀片機(jī)械旋切血栓清除裝置，導(dǎo)管頂端不旋轉(zhuǎn)，可避免導(dǎo)管接觸血管壁及瓣膜，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管內(nèi)螺旋旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負(fù)壓，通過(guò)側(cè)孔作用于血栓，將血栓粉碎成細(xì)小顆粒并抽吸出血管外，防止PE發(fā)生。Aspirex導(dǎo)管抽吸血栓后可暴露血管本身病變(如髂靜脈狹窄)，便于后續(xù)治療，而不需要或僅需使用較少量溶栓劑即可使閉塞血管有效再通，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本組3例PMT時(shí)下肢輕微疼痛，1例PMT后短暫性血肌酐升高，經(jīng)加強(qiáng)補(bǔ)液并堿化尿液后迅速好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于PMT前是否應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器以預(yù)防PE目前仍有爭(zhēng)議[10]。趙俊來(lái)等[11]以Aspirex導(dǎo)管行PMT治療急性LEDVT，之前未常規(guī)置入濾器，未見(jiàn)癥狀性PE發(fā)生。理論上Aspirex導(dǎo)管抽吸、粉碎和轉(zhuǎn)運(yùn)血栓，引起癥狀性PE的可能性較低；但為保障安全性，本組治療前均置入可回收濾器，并于治療后取出，住院期間未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE，亦無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

Aspirex導(dǎo)管有6F、8F和10F 3種型號(hào)，分別適用于直徑3～5 mm、5～8 mm和8～12 mm血管。PMT術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管鞘加壓注入含對(duì)比劑的沖洗液可顯示血栓情況，隨血栓顆粒一同吸出的血液和沖洗液有助于冷卻導(dǎo)管內(nèi)的螺旋裝置[11]。Aspirex導(dǎo)管可順行或逆行抽栓，但逆血流抽栓時(shí)高壓沖洗液可能無(wú)法充分發(fā)揮作用，同時(shí)為最大程度保護(hù)瓣膜功能，操作時(shí)應(yīng)盡可能順行抽栓。為減少血栓脫落引起的栓塞，應(yīng)在完全吸除遠(yuǎn)心段血栓后再抽吸其近心端部分。為盡可能縮短吸栓時(shí)間、減少失血量，可調(diào)整導(dǎo)管頂部抽吸裂孔的方向進(jìn)行多次抽栓。如發(fā)現(xiàn)震動(dòng)異常應(yīng)立即停止操作，取出導(dǎo)管沖洗調(diào)整后再進(jìn)行抽栓。本組21例均順利完成PMT，吸出液體量150～380 ml，屬安全范圍，毋需輸血治療。

WEINBERG等[12]以豬髂靜脈血栓模型比較AngioJet和Aspirex 2種血栓清除系統(tǒng)的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)二者血栓清除能力和對(duì)血管壁的影響相似，而Aspirex發(fā)生PE和溶血的概率低于AngioJet。趙俊來(lái)等[11]以Aspirex導(dǎo)管進(jìn)行PMT治療8例急性LEDVT，2例血栓完全清除，6例血栓清除率50%～90%，其中1例6個(gè)月后出現(xiàn)輕度PTS。本組PMT后8例血栓完全清除，13例部分清除，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀均于1周內(nèi)緩解、消除；術(shù)后 6個(gè)月隨訪顯示靜脈均通暢，僅1例出現(xiàn)輕度PTS，整體療效初步滿意，考慮與本組患者均為初次發(fā)病、于急性期接受PMT治療，能夠快速有效清除血栓并保護(hù)靜脈瓣功能等因素有關(guān)。

綜上所述，以Aspirex導(dǎo)管行PMT治療急性髂股靜脈血栓安全、有效，可快速清除血栓，恢復(fù)靜脈血流通暢，緩解臨床癥狀，減少PTS發(fā)生，近期效果滿意。但本組病例數(shù)有限，觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)一步觀察。