王如蒙，袁坤山，盧 沙，張淑欣，張海軍,3*

(1．生物醫(yī)用材料改性技術(shù)國(guó)家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室，山東 德州 251100；2.山東省腫瘤防治研究院，山東 濟(jì)南 250117；3.同濟(jì)大學(xué)介入血管研究所，上海 200072)

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及科技進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈入路在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用逐年增加。穿刺部位止血是經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈后較為重要的步驟，也是學(xué)術(shù)界較為關(guān)注的焦點(diǎn)之一[1-3]。介入操作后，傳統(tǒng)方法為手動(dòng)壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)使之閉合，通常需要在穿刺部位持續(xù)施加壓力約10～15 min，而后局部加壓固定，囑患者肢體制動(dòng)12 h、臥床24 h。此法在多數(shù)情況下可實(shí)現(xiàn)成功止血，且操作簡(jiǎn)單、成本較低，但缺點(diǎn)亦不容忽視，如壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，易造成患者腹股溝不適；患者臥床制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，且壓迫效果在一定程度上與操作者臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[4-6]。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，通常需要使用更大尺寸的血管鞘，以滿足經(jīng)血管操作所需而達(dá)到治療目的，這使得穿刺部位止血更加困難，手動(dòng)壓迫存在的問(wèn)題更加凸顯。20世紀(jì)90年代中期以來(lái)出現(xiàn)了多種血管閉合器類止血器械[7-8]。按照其原理，血管閉合器通常分為主動(dòng)血管閉合器和被動(dòng)血管閉合器。本文針對(duì)常用血管閉合器的原理、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 主動(dòng)血管閉合器

主動(dòng)血管閉合器指采用多種方法直接關(guān)閉血管穿刺點(diǎn)的裝置，可有效閉合穿刺點(diǎn)，但通常會(huì)在血管內(nèi)留下部分組件。目前臨床常用主動(dòng)血管閉合器有Angio-SealTM、PercloseTM及StarcloseTM等[9-11]。

1.1 Angio-SealTMAngio-SealTM于1996年獲得美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)，具有易于部署和設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，占有美國(guó)血管閉合器市場(chǎng)的50%以上[12]。Angio-SealTM裝置內(nèi)有1片可吸收的聚合物錨和1塊可吸收的膠原海綿，由1條附有制動(dòng)收緊滑結(jié)的可吸收定位縫線連接，將動(dòng)脈穿刺點(diǎn)夾在2個(gè)主要組件即聚合物錨與膠原海綿之間，使之封閉，并通過(guò)聚合物錨、膠原海綿的物理作用以及膠原的促進(jìn)凝血特性達(dá)到止血目的[13]。

近年來(lái)Angio-SealTM在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多，取得一定成果，亦經(jīng)歷了多次演變和改進(jìn)。其第1代產(chǎn)品為Angio-Seal STS(自緊式縫合)；第2代為Angio-Seal VIP，與Angio-Seal STS類似，膠原塞占組織空間均較大；第3代為Angio-Seal Evolution，內(nèi)部有齒輪系統(tǒng)，撤回設(shè)備時(shí)可將膠原蛋白塞壓縮到血管上，從而在正確定位后進(jìn)行單手部署，其中的聚合物錨、膠原海綿和可吸收縫合線均可在90天內(nèi)被吸收。與第1代相比，第3代產(chǎn)品的血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%，而止血效果顯著提升。Angio-SealTM全線產(chǎn)品均適用于6F和8F血管鞘入口部位。研究[14]表明，Angio-SealTM可成功用于部署順行和(或)逆行股骨穿刺，雖然不能耐受反復(fù)穿刺，但其閉合血管的成功率較高，是動(dòng)脈穿刺后實(shí)現(xiàn)止血的常用裝置。

1.2 PercloseTMPercloseTM是基于縫線的主動(dòng)血管閉合器，歷經(jīng)多次換代，旨在簡(jiǎn)化操作并適用于更大尺寸的穿刺點(diǎn)。該裝置于1997年獲得FDA批準(zhǔn)，通過(guò)2條滌綸縫線處理8.5～10F動(dòng)脈切口部位，以達(dá)到止血目的；其操作過(guò)程比較復(fù)雜，但對(duì)于閉合大尺寸血管穿刺部位具有顯著優(yōu)勢(shì)[15]。

Perclose ProGlideTM血管閉合器是Perclose Prostar XLTM的下一代產(chǎn)品，通常用于縫合5～8F穿刺點(diǎn)。Perclose ProGlideTM僅用1根單股聚丙烯縫線，裝置僅提供2根針，增加了縫合線的拉伸強(qiáng)度，更易結(jié)節(jié)，可減少感染等并發(fā)癥，但術(shù)后股動(dòng)脈狹窄率更高。對(duì)于年輕、瘦弱的患者，采用Perclose ProcloseTM可立即固定穿刺點(diǎn)，術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)栓塞及炎癥反應(yīng)發(fā)生率較低，可耐受反復(fù)穿刺，且止血效果較好[16]。

Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM裝置使用預(yù)閉合技術(shù)，即在動(dòng)脈切口初始擴(kuò)張之前放置縫合線，可閉合更大的動(dòng)脈切口。通過(guò)預(yù)閉合技術(shù)，Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM可縫合8～24F穿刺點(diǎn)，且止血時(shí)間不受患者抗凝狀態(tài)及穿刺點(diǎn)大小的影響。研究[17]證實(shí)，雖然PercloseTM的止血成功率低于Angio-SealTM，且縫合線的部署比較復(fù)雜，卻為達(dá)到完全腔內(nèi)治療提供了新的選擇，有利于在提升患者舒適度的基礎(chǔ)上將血管損傷或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。預(yù)閉合技術(shù)的出現(xiàn)對(duì)血管介入治療的發(fā)展具有里程碑式的意義[18]。

總體而言，主動(dòng)血管閉合器安全、高效，可通過(guò)縫線、夾子或塞子與動(dòng)脈壁直接結(jié)合，以保障其有效性，防止血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統(tǒng)手動(dòng)壓迫相比可顯著縮短術(shù)后止血及患者臥床制動(dòng)時(shí)間。但主動(dòng)血管閉合器會(huì)在血管內(nèi)留下異物，可能存在阻礙血液流動(dòng)的潛在危險(xiǎn)，尚需繼續(xù)改進(jìn)[19]。

2 被動(dòng)血管閉合器

被動(dòng)血管閉合器是指通過(guò)吸收血液和皮下黏液對(duì)穿刺腔道造成機(jī)械壓迫而形成栓塞，以封閉血管穿刺點(diǎn)的裝置，其與主動(dòng)血管閉合器的主要區(qū)別在于無(wú)血管內(nèi)組件、不直接與動(dòng)脈壁結(jié)合。目前臨床應(yīng)用較多的被動(dòng)血管閉合器有MynxTM、VascadeTM及ExoSealTM等[11]。

2.1 MynxTMMynxTM血管閉合器于2007年9月上市，可直接插入現(xiàn)有工作鞘中進(jìn)行球囊擴(kuò)張，實(shí)現(xiàn)暫時(shí)止血，完成操作后向動(dòng)脈切口部位遞送聚乙二醇(polyethylene glycol， PEG)密封劑，即特定交聯(lián)密度的PEG海綿，可快速吸收血液和皮下液體，體積可擴(kuò)大3～4倍，從而栓塞穿刺腔道而實(shí)現(xiàn)止血。MynxTM血管閉合器可促進(jìn)動(dòng)脈切口自然愈合，移除裝置時(shí)不會(huì)在動(dòng)脈內(nèi)遺留異物，并允許再次對(duì)該處血管進(jìn)行穿刺，適用于5～7F動(dòng)脈切口部位。PEG密封劑在30天內(nèi)降解，較膠原蛋白降解速度更快，且炎癥反應(yīng)更輕。其第2代產(chǎn)品為Mynx Cadence，改進(jìn)了輸送系統(tǒng)，以簡(jiǎn)化密封劑的輸送流程[20]。

2014年，通過(guò)將專有Grip技術(shù)添加到原有Mynx密封劑遠(yuǎn)端而開(kāi)發(fā)的第3代MynxTM裝置——MynxGripTM血管閉合器獲得FDA批準(zhǔn)用于關(guān)閉動(dòng)脈及靜脈切口。MynxGripTM的密封劑分為膠黏段和膨脹段。膠黏段中，PEG活性組分未反應(yīng)，即處于未交聯(lián)狀態(tài)；一旦進(jìn)入體內(nèi)，PEG活性組分即會(huì)隨pH值和體溫不同而發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，使膠黏段與血管壁黏合，從而將密封劑固定在動(dòng)脈壁上。MynxGripTM設(shè)備可用于閉合5～7F股動(dòng)脈和股靜脈通路部位。MynxGripTM血管閉合裝置利用專有的血管外Grip密封劑，提高了對(duì)血管壁的黏附力，并可在30天內(nèi)降解，在愈合的血管內(nèi)無(wú)殘留。MynxAceTM為其下一代設(shè)備，其Grip技術(shù)更新，輸送系統(tǒng)更易操作，但需要更換工作鞘，且植入后仍需進(jìn)行短時(shí)間手動(dòng)按壓。相關(guān)研究[21]表明，與其他閉合方式相比，MynxTM血管閉合器對(duì)于復(fù)雜病癥的應(yīng)用價(jià)值更值得期待。

2.2 VascadeTMVascadeTM血管閉合器是目前唯一一個(gè)為電生理醫(yī)學(xué)治療設(shè)計(jì)的血管閉合系統(tǒng)，適用于5～7F動(dòng)脈切口部位。與Angio-SealTM相同，血管外膠原蛋白塞可完全吸收，不會(huì)留下任何永久性成分，且不需要更換工作鞘。VascadeTM將1個(gè)小的可折疊鎳鈦合金圓盤(pán)置于血管壁內(nèi)側(cè)，展開(kāi)血管內(nèi)圓盤(pán)，移除鞘管并縮回裝置，使圓盤(pán)緊靠動(dòng)脈切口而實(shí)現(xiàn)臨時(shí)止血；而后將膠原蛋白貼片釋放到穿刺腔道中，取出圓盤(pán)并使膠原蛋白貼片擴(kuò)張，通過(guò)機(jī)械和生理密封作用阻止出血。膠原蛋白可被完全吸收，血管內(nèi)不會(huì)留下任何殘留，并允許再次對(duì)該處血管進(jìn)行穿刺[22]。

2.3 ExoSealTMExoSealTM與MynxTM裝置非常相似，在動(dòng)脈切口的上方部署高膨脹可吸收密封劑以實(shí)現(xiàn)止血，適用于5～7F動(dòng)脈切口部位。ExoSealTM血管閉合器利用鎳鈦合金指示導(dǎo)絲將可吸收密封劑——合成聚乙醇酸準(zhǔn)確部署在血管切開(kāi)處上方和腱膜下方，其可快速吸收血液和皮下液體，對(duì)穿刺腔道進(jìn)行栓塞而止血。大部分可吸收密封劑可在30天內(nèi)被吸收，60～90天被完全吸收[23]。與MynxGripTM血管閉合器相比，ExoSealTM密封劑前端無(wú)法對(duì)血管壁形成黏合，有發(fā)生位移的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，被動(dòng)血管閉合器無(wú)動(dòng)脈內(nèi)錨定，不會(huì)在血管內(nèi)遺留異物，可保持長(zhǎng)期血管通暢而無(wú)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，能在成功止血基礎(chǔ)上減輕創(chuàng)傷、提高患者舒適度，減少醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理量；但不能直接與動(dòng)脈壁結(jié)合，使其療效受到質(zhì)疑，且與主動(dòng)血管閉合器相比止血時(shí)間較長(zhǎng)，短暫手動(dòng)按壓以實(shí)現(xiàn)完全止血，影響其接受度。

3 小結(jié)與展望

隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來(lái)越來(lái)越多地通過(guò)血管內(nèi)介入途徑進(jìn)行疾病診治。經(jīng)動(dòng)脈穿刺是血管內(nèi)介入最常用的入路，而穿刺后動(dòng)脈閉合和修復(fù)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)[24]。血管閉合器的出現(xiàn)，使建立更大的血管通路并將創(chuàng)傷控制在更小范圍成為可能。目前血管閉合器臨床用量持續(xù)增長(zhǎng)，而研制具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的血管閉合器將成為我國(guó)介入治療器械研究的熱點(diǎn)。相信隨著材料與技術(shù)的改進(jìn)，未來(lái)會(huì)出現(xiàn)更多快速且有效止血的血管閉合裝置應(yīng)用于臨床[25]。