楊文倩，崔現(xiàn)超，張燕賓，郁 懿，李華轉(zhuǎn)，章 蓓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

肛瘺是直腸或肛管與肛周皮膚相通的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、外口及竇道組成，是肛門周圍間隙感染的慢性階段[1]。我國的自然人群發(fā)病率約1.7 %～3.6 %[2]，國外為8 %～25 %[3]。發(fā)病高峰年齡在20歲～40歲。男女之比為5∶1～6∶1[4]。臨床表現(xiàn)為病變部位出現(xiàn)硬結(jié)、流膿、潮濕，并伴有疼痛和瘙癢感，一般不能自愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。尤其高位復(fù)雜性肛瘺的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，瘺口數(shù)與管道分支均較多，涉及區(qū)域較廣，位置較深，臨床診斷與治療均存在一定的難度[6]。章蓓師承國家級名老中醫(yī)李柏年教授，從事結(jié)直腸外科專業(yè)30 a，積累了豐富的寶貴經(jīng)驗。筆者跟隨章蓓導(dǎo)師學(xué)習(xí)多年，受益頗豐，現(xiàn)總結(jié)其治療高位肛瘺的臨床經(jīng)驗，以饗讀者。

1 明確診斷，把握瘺管

明確的診斷與清晰的瘺道評估是手術(shù)開展的保障，高位肛瘺患者手術(shù)前均應(yīng)進行全身和專科檢查的綜合評估。常規(guī)的術(shù)前檢查有肛門部的視診、觸診、指診、探針檢查等，根據(jù)外口位置一般能確定低位單純性肛瘺的內(nèi)口位置和瘺管的走向，高位肛瘺可結(jié)合Goodsall定律輔助定位。高位肛瘺的瘺管穿越直腸環(huán)或位于其上，不易找到內(nèi)口，術(shù)前可借助直腸腔內(nèi)B超、盆底部CT、核磁共振(MRI)、瘺管染色等檢查方法，以明確瘺管走向、內(nèi)口位置、感染范圍等。章蓓認為直腸腔內(nèi)B超可作為肛瘺術(shù)前的常規(guī)檢查，必要時行核磁共振檢查。直腸腔內(nèi)B超可準確描述瘺管內(nèi)口位置、走形、潛在感染性腔隙，直觀描繪出瘺管與周圍括約肌的關(guān)系，具有準確、簡廉、無輻射、便于操作等優(yōu)點[7]。另有臨床實踐證明，麻醉下探查聯(lián)合直腸腔內(nèi)B超或核磁共振成像技術(shù)檢查，患者瘺管內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率為100 %[8]。具有特殊原發(fā)病(如結(jié)核性、梅毒性、骶前囊腫感染、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等)的患者，肛周病變可能比腸道癥狀先出現(xiàn)，易誤診為普通肛瘺而進行手術(shù)，延誤其最佳治療時期，導(dǎo)致更為復(fù)雜嚴重的肛瘺。所以對于此類患者，我們要仔細詢問病史，見微知著，完善細菌培養(yǎng)、局部病檢、電子腸鏡等檢查方式，排除特異性肛瘺，明確診斷，并針對不同原發(fā)病做相應(yīng)的治療。

2 找準內(nèi)口，科學(xué)處理

內(nèi)口是感染發(fā)生的源頭，是肛瘺形成的起始點，所以找準并科學(xué)處理好內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。肛瘺來自肛腺的感染，肛腺開口于肛竇部，所以內(nèi)口絕大部分位于肛竇內(nèi)及附近，在肛管后部中線兩側(cè)，也可在直腸下部和肛管的任何部位。但在實際臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，也有患者出現(xiàn)內(nèi)口不明確，甚至無內(nèi)口的情況。所以，我們可以將內(nèi)口類型大致分為三類：明確內(nèi)口、疑似內(nèi)口及無內(nèi)口。明確內(nèi)口者，若膿腔自直腸潰破穿破腸壁高于肛管直腸環(huán)的內(nèi)口，可視情況采用掛線與曠置相結(jié)合的方法。疑似內(nèi)口者，指診內(nèi)口處黏膜很薄，可觸及硬結(jié)、纖維化組織、凹陷等，探查時可觸及探針末端，但未與直腸貫通，一般認為即是真的內(nèi)口；當(dāng)外口入路探查困難時，亦可從疑似內(nèi)口處自肛內(nèi)反向探入證實內(nèi)口的位置是否正確。無內(nèi)口者,由于瘺管過深，為了能更好地控制創(chuàng)面的生長，可于肛竇部進行人造內(nèi)口，然后掛線，需要注意的是，人造內(nèi)口要在管道同一垂直方向上，不要傾斜，以防止原始內(nèi)口封閉處仍殘留遺患。

另外，對于兩個以上內(nèi)口者，如內(nèi)口在同一垂直方向，即在兩個內(nèi)口之間及下方內(nèi)口與肛緣之間分別掛線。如內(nèi)口不在同一垂直方向，可同時掛線，但注意術(shù)后分別緊線，不可同時脫線，以防多處括約肌被同時切斷，破壞肛門的括約功能，造成肛門漏液、漏氣等不同程度的肛門失禁后遺癥。

3 清除病灶，不留隱患

對于高位肛瘺的治療，徹底清除瘺管及炎癥組織，才能加速組織修復(fù)，提高高位肛瘺的治愈率。高位肛瘺,因為炎癥的蔓延可伴發(fā)多條走向迂回曲折、無規(guī)律可循的支管，位置較高且潛在,穿過的組織多,尤其是有多次肛瘺手術(shù)史的患者，常存在“人為復(fù)雜”的隱匿病灶，加大了診斷和治療的難度。所以徹底清除病灶，需注意以下幾點。

①探查及手術(shù)時動作宜輕柔，“雙合診”貫徹始終。不論是探查內(nèi)口抑或是切除瘺管清除病灶，導(dǎo)師都會將一手指伸入肛內(nèi)，另一手指置于肛門外，結(jié)合感受內(nèi)口位置、腸壁黏膜、瘺管走向等，可以更加準確地切除病灶組織、保護腸壁免受損傷。

②導(dǎo)師提出應(yīng)當(dāng)避免選擇肛門前后正中切口，一是前側(cè)高位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損傷神經(jīng)、肌肉，后正中切入易損傷肛尾韌帶而導(dǎo)致肛門向前移位，二是排便時肛門前后側(cè)受力最大，局部血供差、張力大，影響術(shù)后創(chuàng)面的生長。故建議手術(shù)切口從肛管后三角間隙入路(一般從截石位5點或7點位距肛緣2 cm～3 cm括約肌外或是根據(jù)瘺管外口位置為初始手術(shù)切口)，距離肛緣一定距離可有效避免肛門括約肌損傷，保留肛緣周圍皮膚和肌肉的完整，此時切開的大部分為脂肪組織，再生能力強，可在最大限度地維護肛門形態(tài)，同時保證肛門功能。

③手術(shù)過程中手術(shù)刀向外傾斜一定角度，使創(chuàng)面約呈45°“斜坡狀”，可保持肉芽組織從基底部往外生長，從而避免日后創(chuàng)面的蜷曲及橋型愈合。術(shù)中要仔細觀察組織的色澤、質(zhì)地，避免遺漏潛在腔隙。對于深部空腔，要做到完全徹底顯露，常規(guī)切口宜呈“星形”,即內(nèi)口小、外口大，外口切緣做放射狀減張切口，更有利于保持通暢引流，方便術(shù)后換藥。對通過直腸后間隙、竇道涉及直腸壺腹部的管壁，手術(shù)時可間斷保留管壁，從而對下方脂肪起到保護作用，病菌不易侵入[9]。對于曠置的皮橋，不宜太厚也不宜太薄，才能更好地維持肛門形態(tài)，也不會因局部血供欠佳而壞死。

④高位肛瘺在愈合過程中，創(chuàng)面皮膚邊緣常會有蜷曲、皺縮、橋型愈合的情況，故章蓓導(dǎo)師在手術(shù)時根據(jù)創(chuàng)腔深度，獨創(chuàng)“星形切口”。即于肛緣(尤其指向內(nèi)口方向)做放射狀主切口，距肛緣至少2 cm處避開括約肌做垂直主切口的減張切口，深度同主切口，長度約為主切口一半，使創(chuàng)面呈星形漏斗狀，并修剪創(chuàng)緣多余的脂肪組織。且鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，借助坐、蹲等日常生理動作給肛周及臀部皮膚帶來的牽引力，主動牽開皮膚，形成星形的引流口。該切口設(shè)計在滿足充分引流的基礎(chǔ)上，盡可能達到線性愈合，最大限度保留肛周皮膚的完整性，減少瘢痕形成或凹陷缺損，維持肛門原有形態(tài)，保護肛門功能，提高患者生活質(zhì)量。

⑤關(guān)于掛線，掛線區(qū)域內(nèi)留的組織宜適度，盡量控制在0.5 cm～1.0 cm，太少則組織易發(fā)生缺血性壞死，或不緊線而線自行拉開組織脫落；過多則線脫后可能形成凹陷性疤痕，從而發(fā)生肛門部分泌物泄漏、漏氣甚至黏膜外脫等后遺癥。此外，導(dǎo)師提倡“多重掛線”，即除外常規(guī)橡皮筋或膠圈掛線，在同一位置另掛7號絲線(絲線數(shù)量據(jù)切口大小、深淺及患者情況而定)加固。因為橡膠消毒后容易老化、開裂，且若長時間掛線，中途斷裂，再次尋找內(nèi)口十分困難，增加患者痛苦，故“多重掛線”可有效避免術(shù)后皮筋斷裂及更個體化的抽絲緊線。

4 重視換藥，適時緊線

治愈高位肛瘺，手術(shù)是第一步，換藥是第二步。正如日本學(xué)者三枝純郎在《肛門外科》一書中所說:“肛門術(shù)后療法和手術(shù)本身具有同樣的價值”。對于深大的創(chuàng)口，建議每日換藥兩次，動態(tài)觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，并酌情使用5 %甲硝唑、生理鹽水等沖洗，沖洗時可輕輕轉(zhuǎn)動橡皮筋，避免皮筋被周圍肉芽組織包裹妨礙引流，沖洗后用血管鉗夾持無菌紗布擦拭創(chuàng)面分泌物至深部空腔。如腐肉過多，可用血管鉗或刮匙適度搔刮，再予油紗嵌入瘺口深度清潔引流；如增生期肉芽組織生長過快、水腫，可適當(dāng)修剪切口周圍上皮化組織，切除的上皮多少應(yīng)與創(chuàng)面深度匹配，并配合使用高滲鹽水濕敷減少肉芽生成；如后期創(chuàng)面組織修復(fù)乏力出現(xiàn)愈合遲緩，可用刮匙搔刮刺激創(chuàng)面生長，并予無菌紗布浸泡康復(fù)新液填塞，既可促進創(chuàng)面修復(fù)，又可充塞壓迫各皮橋促進肌肉組織與皮膚粘連[10]。

對于掛線的患者，章蓓導(dǎo)師認為，緊線應(yīng)視創(chuàng)腔生長情況而定，提倡量體裁衣、個性化的原則。綜合考慮掛線部位的高低、切口大小、深淺、組織生長速度等多種因素，把握緊線時機，做到緊線與創(chuàng)面基底肉芽的生長相同步，即待創(chuàng)面基底部肉芽組織生長至掛線橡皮筋頂端位置，且外口面積縮小、形態(tài)相對固定的時候，方可開始緊線，且盡量做到少量多次(一般推薦3-4日緊線1次，每次緊0.3 cm～0.5 cm)，寧少勿多、寧遲勿早[11]。對于多處掛線者可先緊一線，待一線脫落后，再緊另一線。如兩個內(nèi)口在同一垂直方向，應(yīng)先緊兩個內(nèi)口之間的線，待此線脫落后再緊下方內(nèi)口與外口之間的線，使兩個內(nèi)口在愈合的過程中轉(zhuǎn)化成一個內(nèi)口，高位復(fù)雜性肛瘺轉(zhuǎn)化為高位單純性肛瘺。如此統(tǒng)籌考慮適時緊線，方能避免造成括約肌的損傷，保持愈后肛管形態(tài)，從而減少術(shù)后后遺癥的發(fā)生。

5 結(jié) 語

高位肛瘺的治療仍是臨床肛腸科醫(yī)生的難題，每個環(huán)節(jié)都有不同的難點。對于如何有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是最難攻克又棘手的問題。章蓓教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，對高位肛瘺的治療做出較全面的總結(jié):①明確診斷、把握瘺管走形；②找準內(nèi)口、科學(xué)處理；③徹底清除病灶、不留遺患；④重視創(chuàng)面管理、適時緊線，尤其重視術(shù)后創(chuàng)面的引流及肛門形態(tài)的維護，創(chuàng)新性地設(shè)計出“星形切口”，最大限度保護肛門功能，使高位肛瘺的復(fù)發(fā)率大大降低。