呂麗，林劼

LYU Li,LIN Jie

Department of Medical Oncology,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China

0 引言

腫瘤免疫治療被認(rèn)為是與手術(shù)、化療和放療并列的腫瘤治療的第四大支柱。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑抗程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed death ligand-1,PD-L1）及其受體PD-1（programmedcell death-1）、抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4,CTLA-4）為最突出的免疫治療靶點(diǎn)，在非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌等腫瘤中顯示出前所未有的療效[1]。然而，這些藥物只能在有限數(shù)量的腫瘤患者中誘導(dǎo)持久的抗腫瘤效應(yīng)，也有部分患者在初始治療就對(duì)免疫治療不敏感（原發(fā)性耐藥）或者在疾病緩解一段時(shí)間后快速出現(xiàn)疾病進(jìn)展（獲得性耐藥）[2]。PD-1/PD-L1檢查點(diǎn)抑制劑治療的耐藥率約為60%，而CTLA-4抑制劑治療的有效率僅約為15%[3]。因此，探索腫瘤免疫耐藥的原因及相關(guān)機(jī)制至關(guān)重要。

腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，免疫系統(tǒng)除具有抗腫瘤作用外，免疫系統(tǒng)還具有促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用。隨著對(duì)腫瘤免疫機(jī)制的深入研究，免疫編輯理論于2002年被正式提出[4-5]，該理論更深刻地闡釋了機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤的相互作用關(guān)系。引人關(guān)注的是，免疫治療耐藥的發(fā)生與腫瘤的免疫編輯緊密相關(guān)[4]。腫瘤免疫編輯是腫瘤在發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中的一種內(nèi)在演化機(jī)制，包括免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸三個(gè)階段[6]。在免疫清除階段，先天性免疫和適應(yīng)性免疫共同作用，機(jī)體在腫瘤出現(xiàn)臨床癥狀之前快速將腫瘤細(xì)胞消滅，如果此階段完成，宿主就沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，免疫清除則代表免疫編輯整個(gè)過(guò)程。但如果腫瘤細(xì)胞變異在清除階段沒(méi)有被消除，則可能進(jìn)入平衡階段，腫瘤生長(zhǎng)被免疫機(jī)制阻止[7]，表現(xiàn)為腫瘤隱匿性生長(zhǎng)。然而，持續(xù)的免疫壓力選擇，腫瘤細(xì)胞在基因不穩(wěn)定和不平衡狀態(tài)下出現(xiàn)變異，包括不再被適應(yīng)性免疫識(shí)別，對(duì)免疫效應(yīng)機(jī)制不敏感，或誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境為免疫抑制狀態(tài)，致使腫瘤細(xì)胞可能進(jìn)入逃逸階段，腫瘤的生長(zhǎng)不再被免疫系統(tǒng)所阻斷，導(dǎo)致免疫耐受[7]。因此，了解腫瘤免疫編輯的具體機(jī)制及過(guò)程，維持免疫細(xì)胞激活狀態(tài)為抗腫瘤免疫治療的主要策略。本文通過(guò)對(duì)免疫編輯耐藥存在的機(jī)制：腫瘤免疫原性缺失、腫瘤抗原提呈作用受損、腫瘤細(xì)胞信號(hào)通路異常、腫瘤微環(huán)境及其他免疫檢查點(diǎn)分子表達(dá)異常等進(jìn)行匯總分析，旨在為腫瘤免疫耐藥最佳治療方案設(shè)計(jì)及攻克免疫耐藥提供參考。

1 腫瘤免疫原性缺失

新近研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤新抗原負(fù)荷與免疫原性及免疫抑制劑的敏感度密切相關(guān)[8]?？鼓[瘤免疫治療的有效性取決于腫瘤組織中是否存在腫瘤抗原特異性T細(xì)胞，也就是要求腫瘤表達(dá)抗原，從而使腫瘤細(xì)胞與其自身的非腫瘤細(xì)胞區(qū)分開(kāi)，若新抗原結(jié)構(gòu)與免疫耐受抗原或自身抗原類(lèi)似，抗原提呈細(xì)胞則難以識(shí)別特異性抗原，致使T細(xì)胞活化無(wú)法啟動(dòng)導(dǎo)致免疫耐受[3]。例如目前研究較熱的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其啟動(dòng)的抗腫瘤T細(xì)胞主要識(shí)別突變新抗原，以腫瘤細(xì)胞表達(dá)的同源抗原為靶點(diǎn)，而腫瘤細(xì)胞抗原表達(dá)減少或突變則導(dǎo)致免疫細(xì)胞無(wú)法識(shí)別形成耐藥[9-10]。目前研究指出，在腫瘤發(fā)展早期，大部分新抗原可通過(guò)免疫編輯被編輯出來(lái)[6]。有效的腫瘤新抗原形成越多，免疫抑制劑的療效越佳；而免疫原性較差的腫瘤，因其免疫原性較弱，不足以激活原始T細(xì)胞，導(dǎo)致其對(duì)免疫抑制劑具有較大耐藥性[8]。免疫原性較差的腫瘤，如胰腺癌和前列腺癌，每百萬(wàn)堿基DNA僅有0.1至1個(gè)體細(xì)胞突變，該類(lèi)腫瘤則對(duì)免疫治療有很大的耐藥性[9,11]。因此，只有腫瘤內(nèi)新抗原異質(zhì)性高，同時(shí)具有較多數(shù)量的克隆源性新抗原，患者對(duì)免疫治療才更敏感。

2 腫瘤抗原提呈作用缺失

腫瘤抗原提呈作用缺失也是腫瘤免疫耐藥最具特征的機(jī)制之一。主要組織相容性復(fù)合體-Ⅰ（major histocompatibility complex -Ⅰ,MHC-Ⅰ)、巨大多功能蛋白酶（1arge multifunctional protease,LMP）和抗原加工相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)體（transporter associated with antigen processing,TAP）是腫瘤抗原加工和（或）提呈裝置的重要組分，當(dāng)編碼它們的基因發(fā)生改變時(shí)可改變免疫相關(guān)蛋白的表達(dá)并影響抗原加工、提呈和免疫逃逸，導(dǎo)致免疫治療耐藥[12]。β2微球蛋白（β2-microglobulin,β2M）為MHC-Ⅰ類(lèi)分子的重要組成部分，參與MHC-Ⅰ類(lèi)分子的折疊及運(yùn)輸，β2M突變可使MHC-Ⅰ類(lèi)分子表達(dá)受損，導(dǎo)致細(xì)胞毒性T細(xì)胞的抗原遞呈受損，發(fā)生免疫治療耐藥[13]。Sade-Feldman等[14]在免疫治療耐藥的惡性黑色素瘤患者組織中也檢測(cè)到大量β2M雜合子的缺失及點(diǎn)突變。此外，另有研究發(fā)現(xiàn)，自噬和自噬相關(guān)基因也可通過(guò)調(diào)節(jié)抗原提呈過(guò)程參與免疫應(yīng)答，從而影響先天性和獲得性免疫反應(yīng)[15-16]，但具體相關(guān)機(jī)制目前尚未報(bào)道。總之，在腫瘤免疫編輯過(guò)程中，腫瘤的抗原提呈作用缺失與腫瘤免疫耐藥息息相關(guān)，被認(rèn)為是腫瘤抵抗T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的重要機(jī)制。

3 免疫編輯誘導(dǎo)的免疫治療耐藥相關(guān)信號(hào)通路

3.1 有絲分裂原激活蛋白激酶通路

有絲分裂原激活蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）信號(hào)的過(guò)度激活與免疫治療的耐藥有關(guān)。MAPK通路是參與v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B,BRAF）/絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK）抑制劑耐藥的最重要通路，尤其是MAPK通路的再激活[17]。在黑色素瘤細(xì)胞中，激活MAPK通路能抑制CD8+T細(xì)胞活化和浸潤(rùn)，抑制腫瘤抗原的表達(dá)以及抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)[12]。阻斷黑色素瘤細(xì)胞中的MAPK信號(hào)可增加黑色素細(xì)胞分化抗原（MDA）的表達(dá)，從而提高M(jìn)DA特異性T細(xì)胞的識(shí)別能力[18]。此外，Jiang等[19]發(fā)現(xiàn)，MAPK的異常激活還可促進(jìn)抗BRAF的黑色素瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)。多中心薈萃分析顯示，在BRAF抑制劑（BRAF inhibitor,BRAFi）獲得性耐藥的132個(gè)樣本中，可檢測(cè)到高水平活化的神經(jīng)母細(xì)胞瘤RAS病毒致癌基因同源物（neuroblastoma RAS viral oncogene homolog,NRAS），而高水平活化的NRAS與BRAF抑制后MAPK通路的顯著活化相關(guān)[17]。MAPK通路的激活還可刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)黑色素瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制MAPK通路可逆轉(zhuǎn)黑色素瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的耐藥性，增加BRAFi的抗腫瘤活性[17]。然而，如何逆轉(zhuǎn)MAPK信號(hào)通路導(dǎo)致的免疫治療耐藥，還需要更多的研究進(jìn)行探討。

3.2 PI3K/Akt通路

10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源物基因（gene of phos-phate and tension homology deleted on chromosome ten,PTEN）缺失可激活磷脂酰肌醇3激酶（phosphati-dylinositol 3 kinase,PI3K）通路，從而導(dǎo)致包括30%的黑色素瘤在內(nèi)的多種腫瘤對(duì)檢查點(diǎn)抑制劑耐藥[20]。PTEN基因缺失導(dǎo)致趨化因子（C-C基序）配體2（chemokine（C-C motif）ligand 2,CCL2）、缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia-inducible factor-1,HIF-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等表達(dá)上調(diào)，引起巨噬細(xì)胞由促進(jìn)抗腫瘤免疫的M1型轉(zhuǎn)化為具有致腫瘤特性的M2型，導(dǎo)致負(fù)性免疫調(diào)節(jié)[21]。在黑色素瘤細(xì)胞中PTEN的缺失與腫瘤部位T細(xì)胞浸潤(rùn)減少、腫瘤切除后T細(xì)胞擴(kuò)增降低以及PD-1抑制劑治療效果較差相關(guān)。在小鼠模型中，使用選擇性PI3K-β抑制劑可提高小鼠抗PD-1和抗CTLA-4抗體的療效[20]。在不同腫瘤小鼠模型中，采用PI3K抑制劑可選擇性抑制髓源抑制性細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞募集，增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子的分泌，抑制免疫抑制因子IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等的產(chǎn)生，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)[22]。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)PTEN的缺失可促進(jìn)免疫耐受，提示PI3K/Akt抑制劑可能作為逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥的一種潛在治療靶點(diǎn)。

3.3 Wnt/β-連環(huán)蛋白通路

Wnt/β-catenin通路在抗腫瘤的免疫治療中發(fā)揮重要作用，異常的Wnt/β-catenin通路與腫瘤發(fā)生和腫瘤與免疫細(xì)胞相互作用的破壞有關(guān)[23]。Wnt/β-catenin信號(hào)通路是CD8+T細(xì)胞發(fā)育、分化、記憶形成以及CD4+T細(xì)胞極化的重要調(diào)節(jié)器，因?yàn)橄啾容o助性T細(xì)胞1（helper T cell 1,Th1）而言，Wnt/β-catenin信號(hào)通路更傾向于使Th2極化，從而提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的存活[24]。Spranger等[25]發(fā)現(xiàn)無(wú)T細(xì)胞浸潤(rùn)的黑色素瘤中β-catenin靶基因表達(dá)水平較高且β-catenin活性更強(qiáng)。最新研究指出，Wnt/β-catenin信號(hào)過(guò)度激活可多水平上削弱抗腫瘤免疫性，包括限制腫瘤抗原釋放、捕獲和T細(xì)胞的交叉敏化，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞募集及激活，阻止T效應(yīng)細(xì)胞擴(kuò)增，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和阻止T細(xì)胞浸潤(rùn)，以及增加或激活調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和其他免疫調(diào)節(jié)分子[23]。因此，Wnt/β-catenin信號(hào)通路介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸和對(duì)免疫治療的抵抗機(jī)制，可為抗腫瘤免疫治療耐藥奠定基礎(chǔ)及提供參考。

3.4 JAK/STAT/IFN-γ通路

JAK/STAT/IFN-γ信號(hào)通路在免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，是免疫治療耐藥形成的關(guān)鍵通路之一。腫瘤特異性T細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素-γ（interferon-γ,IFN-γ）在抗腫瘤免疫應(yīng)答中具有促進(jìn)和抑制的雙重作用，可促進(jìn)MHC表達(dá)增強(qiáng)、促進(jìn)腫瘤抗原提呈、招募其他免疫細(xì)胞直接發(fā)揮抗腫瘤作用[26]，同時(shí)也會(huì)誘導(dǎo)腫瘤免疫編輯介導(dǎo)免疫逃逸[4]。JAK/STAT/IFN-γ信號(hào)通路可通過(guò)調(diào)控趨化因子的濃度、調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)蛋白的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，如JAK1/2、IFN-γ受體以及IRF1編碼基因發(fā)生高頻突變時(shí)，致使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)無(wú)法通過(guò)IFN-γ受體途徑發(fā)出，從而使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致免疫治療耐藥[27-28]。STAT3為細(xì)胞因子IL-6下游的關(guān)鍵轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控PD-L1的表達(dá)，STAT3通路的激活使PD-L1表達(dá)增加，促使腫瘤細(xì)胞增殖、遷移和侵襲能力增強(qiáng)，凋亡能力減弱，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸引起耐藥[29]，該通路為攻克免疫治療耐藥奠定了基礎(chǔ)。

4 腫瘤免疫微環(huán)境

腫瘤免疫微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）是腫瘤細(xì)胞與組織周?chē)幕|(zhì)、基質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞協(xié)同分化共同作用產(chǎn)生的，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）、髓源抑制性細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）和細(xì)胞因子等。TME中的免疫細(xì)胞類(lèi)型、密度、位置，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)患者免疫療效及總生存時(shí)間的重要指標(biāo)[30]，免疫治療反應(yīng)不佳的患者常伴有TME中免疫抑制細(xì)胞的增多[31]，提示TME中免疫抑制狀態(tài)不利于免疫治療。

4.1 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells,Tregs）屬于CD4+T細(xì)胞亞群，是一類(lèi)重要的免疫抑制細(xì)胞，在維持機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)、維持外周免疫耐受和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。Tregs可抑制CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell,NK）和樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell,DC）等多種免疫細(xì)胞的功能，維持機(jī)體自身免疫耐受。Tregs在維持腫瘤細(xì)胞自身免疫耐受中起重要作用：腫瘤微環(huán)境中Tregs的減少可恢復(fù)抗腫瘤免疫性或促進(jìn)抗腫瘤免疫性增加[32]；Tregs通過(guò)直接與細(xì)胞接觸或分泌抑制性細(xì)胞因子如IL-10、IL-35、TGF-β抑制效應(yīng)T細(xì)胞（effector T-cells,Teffs）及抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells,APCs）的抗腫瘤活性[33]。IL-2由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，作用于T細(xì)胞和NK細(xì)胞并增強(qiáng)其增殖和效應(yīng)功能，Tregs可通過(guò)IL-2Rα（也稱(chēng)CD25）與T細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合IL-2使T細(xì)胞抗腫瘤免疫能力下降，參與腫瘤免疫治療耐受過(guò)程[34]，提高腫瘤細(xì)胞中Teffs/Tregs的比值，可降低抗腫瘤免疫耐藥性[35-36]。同時(shí)，Tregs細(xì)胞可以通過(guò)細(xì)胞表面的CTLA-4提高APCs中吲哚胺2,3雙加氧酶（indoleamine 2,3-dioxygenase,IDO）的表達(dá)，增加腫瘤微環(huán)境中IDO濃度，而上升的IDO可招募并活化Treg細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤進(jìn)程而誘導(dǎo)免疫耐藥[37]。

4.2 髓源抑制性細(xì)胞

髓源抑制性細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells,MDSCs）也是TME中抑制效應(yīng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞的一種重要的免疫抑制細(xì)胞。TME中MDSCs的高浸潤(rùn)與患者預(yù)后不良存在相關(guān)性，其能促進(jìn)腫瘤血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移。MDSCs可通過(guò)多種途徑促使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫監(jiān)視及攻擊，促使腫瘤免疫耐藥[3]，其中消耗腫瘤局部T細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的必需氨基酸色氨酸是其已經(jīng)明確的主要作用途徑之一[38-39]。TME中MDSCs分泌的IDO酶分解色氨酸生成的犬尿氨酸能夠抑制T細(xì)胞克隆增殖，并能促進(jìn)T細(xì)胞失活及凋亡[40]。另有研究指出，MDSCs可直接結(jié)合T細(xì)胞和B細(xì)胞，清除其表面的L-選擇素，從而阻止T細(xì)胞和B細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)，削弱殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫性反應(yīng)[41]。腫瘤微環(huán)境中的MDSCs可導(dǎo)致免疫檢查點(diǎn)抑制劑[42]、過(guò)繼性T細(xì)胞和DC疫苗等免疫治療效果降低[43]。因此，消除或重新編輯MDSCs有望提高免疫治療的效果。

4.3 吲哚胺2,3-雙加氧酶

IDO是一種降解吲哚類(lèi)化合物（包括色氨酸）的胞內(nèi)酶，是腫瘤介導(dǎo)的免疫抑制重要調(diào)節(jié)因子，與抗PD-1治療耐藥有關(guān)[44]。IDO已被證實(shí)參與局部先天免疫（炎性反應(yīng)）和適應(yīng)性免疫反應(yīng)（抗原特異性）調(diào)節(jié)，包括黏膜耐受、哮喘、對(duì)同種異體移植的獲得性耐受、慢性感染和腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制[45]。抑制性免疫細(xì)胞（如DC亞型、M2型巨噬細(xì)胞、MDSCs等）和腫瘤細(xì)胞均可表達(dá)IDO[44]，而表達(dá)IDO的腫瘤細(xì)胞可將色氨酸分解為代謝產(chǎn)物犬尿氨酸，通過(guò)下調(diào)T細(xì)胞受體CD3 Zeta鏈來(lái)誘導(dǎo)Treg分化并抑制T細(xì)胞功能[24]。在腫瘤引流區(qū)淋巴結(jié)中，過(guò)度活躍的IDO可促使DC直接抑制和抵抗T細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別，使T細(xì)胞功能喪失，不能發(fā)揮抗腫瘤作用[45]。在動(dòng)物模型中，與IDO野生型小鼠相比，抗CTLA-4抗體處理的IDO敲除小鼠中，B16黑色素瘤腫瘤生長(zhǎng)明顯延遲，小鼠存活率也明顯提高[40]，用IDO抑制劑治療荷瘤小鼠可增強(qiáng)腫瘤特異性免疫，并與細(xì)胞毒性化療發(fā)揮協(xié)同作用[45]，進(jìn)一步證實(shí)IDO的重要調(diào)節(jié)作用?？傊?，TME中IDO可直接抑制T細(xì)胞功能，也可增強(qiáng)Tregs的免疫抑制作用，對(duì)抗腫瘤免疫具有深遠(yuǎn)的影響，IDO抑制劑有望成為抗PD-1免疫治療耐藥后的一種治療手段，前景值得期待。

4.4 細(xì)胞因子

免疫抑制性細(xì)胞因子由腫瘤或巨噬細(xì)胞分泌，在抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用。腫瘤細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素-6（interlukin-6,IL-6）招募MDSCs發(fā)揮免疫抑制作用，增多的MDSCs也可分泌IL-6促進(jìn)腫瘤發(fā)展[38]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6還可下調(diào)PD-1表達(dá)及抑制PD-1誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖[46]。在乳腺癌TME中，腫瘤細(xì)胞分泌IL-6激活TME中的MDSCs，使IDO表達(dá)增加，從而促進(jìn)腫瘤免疫逃逸[47]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）屬于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的TGF-β超家族，在刺激Tregs產(chǎn)生免疫抑制過(guò)程中扮演重要角色，TGF-β的升高與多種腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)[48]。此外，不同腫瘤產(chǎn)生的趨化因子（CCL2、CCR2、CCL5等）可主動(dòng)將MDSCs募集到原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，抑制TME內(nèi)的免疫細(xì)胞功能，介導(dǎo)PD-1/PD-L1阻斷劑耐藥的發(fā)生[33]。上述研究提示，這些抑制性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子受體的抑制劑可阻止腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，提高T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)。

5 免疫檢查點(diǎn)分子

免疫檢查點(diǎn)是調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞功能的重要分子。免疫檢查點(diǎn)療法通過(guò)阻斷T細(xì)胞的抑制通路來(lái)促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)，顯著地改變了腫瘤治療模式[31]。除PD-1外，多種免疫檢測(cè)點(diǎn)如T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（TIM-3）、淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）等的過(guò)表達(dá)均與T細(xì)胞功能抑制密切相關(guān)，阻斷PD-1/PD-L1可使腫瘤細(xì)胞其他免疫監(jiān)測(cè)點(diǎn)分子表達(dá)上調(diào)，從而逃避機(jī)體抗腫瘤的免疫作用[49]。

5.1 TIM-3

TIM-3（T cell immunoglobulin and mucincontaining protein 3）是2002年發(fā)現(xiàn)的一種免疫檢查點(diǎn)分子，是Tim家族成員之一，通過(guò)與配體半乳糖凝集素-9結(jié)合，負(fù)向調(diào)控Th1反應(yīng)。TIM-3在多種免疫細(xì)胞亞群中表達(dá)，包括產(chǎn)生IFN-γ的CD4+T輔助（Th）細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、單核細(xì)胞、Treg和NK細(xì)胞，并參與多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展[50]。Zaretsky等[49]研究顯示，抗PD-1治療的主要耐藥機(jī)制為免疫檢查點(diǎn)TIM-3選擇性激活引起，主要以類(lèi)似PD-1/PD-L1抑制T細(xì)胞功能及促進(jìn)T細(xì)胞衰竭的方式促使腫瘤免疫逃逸。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生耐藥的腫瘤中，T細(xì)胞與PD-1阻斷劑結(jié)合程度越高，則T細(xì)胞內(nèi)TIM-3的表達(dá)越強(qiáng)，說(shuō)明耐藥后腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中TIM-3獲得性增加[51]。通過(guò)突變v-Ki-ras2 Kirsten大鼠肉瘤病毒致癌基因同源基因（v-Ki-ras2 Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog,KRAS）或表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）兩個(gè)基因構(gòu)建兩種小鼠肺腺癌模型，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞中TIM-3的表達(dá)可增加腫瘤細(xì)胞對(duì)PD-1抑制劑的耐藥性，而用TIM-3抑制劑治療可顯著改善小鼠生存時(shí)間，提示抑制性因子TIM-3的激活可能是免疫檢查點(diǎn)抑制劑耐藥的機(jī)制之一[51]。目前，關(guān)于TIM-3的兩個(gè)抑制劑TSR-022、MGB-453聯(lián)合PD-1抑制劑正在多個(gè)晚期惡性腫瘤的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中[51]。

5.2 LAG-3

LAG-3（lymphocyte activation gene-3,也稱(chēng)為CD223）是一種抑制T細(xì)胞活化和抑制細(xì)胞因子分泌的共抑制受體，結(jié)構(gòu)上與CD4類(lèi)似，但其與APCs中的MHC-Ⅱ分子結(jié)合親合力比CD4高得多[52]。LAG-3已被證實(shí)可通過(guò)對(duì)CD8+T細(xì)胞作用維持對(duì)腫瘤抗原的耐受性[53]。在小鼠模型中，LAG-3阻滯可增強(qiáng)表達(dá)其同源抗原的器官和腫瘤中抗原特異性CD8+T細(xì)胞的增殖和效應(yīng)功能，表明LAG-3可作為提高細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗腫瘤有效性的靶點(diǎn)[53]。LAG-3參與抑制T細(xì)胞功能，導(dǎo)致T細(xì)胞功能衰竭，協(xié)同阻斷LAG-3和PD-1可恢復(fù)T細(xì)胞的抗腫瘤免疫效益[54]。最新數(shù)據(jù)顯示，抗LAG-3（BMS-986016）聯(lián)合抗PD-1（nivolumab）治療對(duì)抗PD-1/PD-L1治療耐藥的黑色素瘤患者臨床療效顯著[55]，前景值得期待。

5.3 組織相容性復(fù)合體-Ⅱ

腫瘤細(xì)胞上的組織相容性復(fù)合體-Ⅱ（major histocompatibility complex-Ⅱ,MHC-Ⅱ）是一種與PD-1靶向免疫治療應(yīng)答增強(qiáng)相關(guān)的自主表型[56]，在霍奇金淋巴瘤和聯(lián)合免疫治療中都得到驗(yàn)證[57]。雖然黑色素瘤不需要MHC-Ⅱ表達(dá)即可對(duì)免疫療法產(chǎn)生反應(yīng)，但表現(xiàn)出這種表型的腫瘤對(duì)免疫治療效果更加顯著[56]。腫瘤細(xì)胞上MHC-Ⅱ的表達(dá)可促進(jìn)抗腫瘤免疫，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞募集，與CXCR3結(jié)合的T細(xì)胞募集因子表達(dá)增加相對(duì)應(yīng)。當(dāng)腫瘤適應(yīng)這種微環(huán)境時(shí)，無(wú)論是在腫瘤進(jìn)展期間，還是在針對(duì)PD-1/PD-L1軸的免疫治療期間，都可通過(guò)拮抗MHC-Ⅱ表達(dá)的其他檢查點(diǎn)（如LAG-3）獲得免疫抑制信號(hào)[57]。PD-1治療獲得性耐藥的機(jī)制是MHC-Ⅱ+的腫瘤細(xì)胞的優(yōu)先產(chǎn)生，即抑制性MHC-Ⅱ受體、LAG-3和FCRL6的上調(diào)[57]。提示，MHC-Ⅱ+表型可能是PD-1靶向免疫治療耐藥的特異性途徑。

5.4 CKLF樣MARVEL跨膜結(jié)構(gòu)域超家族

CMTM（CKLF-like Marvel transmembrane domain-containing gene family,CMTM）6/4是CMTM家族中兩個(gè)關(guān)系最密切的成員，在腫瘤細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞中影響PD-L1的表達(dá)。Mezzadra等[58]發(fā)現(xiàn)，CMTM6和CMTM4是PD-L1蛋白穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)因子。在腫瘤細(xì)胞中，CMTM4與PD-L1具有協(xié)同保護(hù)作用，CMTM4能有效保護(hù)PD-L1，阻止其成為溶酶體降解的靶點(diǎn)，阻止機(jī)體免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除作用。CMTM6存在于細(xì)胞表面，與PD-L1蛋白結(jié)合后可減少PD-L1的泛素化，增加PD-L1蛋白的半衰期；CMTM6通過(guò)這種轉(zhuǎn)錄后調(diào)控機(jī)制增加PD-L1蛋白池，從而增強(qiáng)表達(dá)PD-L1的腫瘤細(xì)胞抑制T細(xì)胞的功能，在一定程度上增強(qiáng)抗腫瘤免疫[58]。然而關(guān)于 CMTM超家族在免疫治療耐藥中的具體機(jī)制的報(bào)道很少，尚處于探索階段。

5.5 絲蘇氨酸激酶11

絲蘇氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11,STK11）是非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的失活抑癌因子之一，尤其是在KRAS突變的腫瘤中[59]。STK11在KRAS突變的肺腺癌中失活頻率約為三分之一。STK11基因的改變與PD-L1陽(yáng)性患者對(duì)PD-L1/PD-1阻斷劑耐藥有關(guān)[60]。在PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者中，STK11突變組的客觀緩解率、患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期明顯低于STK11未突變組[60]。在KRAS突變的小鼠肺腺癌模型中，STK11基因缺失可通過(guò)促炎細(xì)胞因子和趨化因子導(dǎo)致具有T細(xì)胞抑制作用的中性粒細(xì)胞積累、T細(xì)胞數(shù)量和功能顯著下降、T細(xì)胞衰竭標(biāo)志物和促腫瘤細(xì)胞因子的表達(dá)增加[59]，促進(jìn)小鼠體內(nèi)非T細(xì)胞炎性反應(yīng)性腫瘤免疫微環(huán)境的建立，致使PD-1/PD-L1抑制劑的原發(fā)性耐藥[60]。以上研究顯示STK11的失活是腫瘤免疫逃逸和KRAS突變型腫瘤對(duì)PD-1阻斷劑的主要耐藥驅(qū)動(dòng)因素，然而其介導(dǎo)的逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥具體機(jī)制還處于探索階段，需要更深入的研究。

5.6 白細(xì)胞分化抗原38

白細(xì)胞分化抗原38（cluster of differentiation 38,CD38）分子廣泛表達(dá)于活化的免疫細(xì)胞，具有細(xì)胞表面受體功能和酶催化功能，參與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞增殖、分化和凋亡，是活化免疫細(xì)胞特異性標(biāo)志物。CD38功能的紊亂與先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答損傷密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在PD-1/PD-L1阻斷劑耐藥的腫瘤中CD38 mRNA和蛋白水平顯著升高，CD38高表達(dá)還可直接導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞功能紊亂[61]。此外，腫瘤微環(huán)境中全反式維甲酸和干擾素-β誘導(dǎo)的CD38表達(dá)升高，可通過(guò)腺苷受體信號(hào)途徑抑制CD8+T細(xì)胞增殖和分泌，并抑制其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，導(dǎo)致免疫治療耐藥[62]。提示，CD38表型可作為抗PD-1/PD-L1治療耐藥的生物標(biāo)志物，阻斷CD38信號(hào)途徑是克服免疫治療耐藥性的有效策略，極具開(kāi)發(fā)潛力。

6 小結(jié)

腫瘤的免疫治療耐藥一直是世界范圍內(nèi)的難題，主要由于患者免疫狀態(tài)不同引起。腫瘤免疫編輯過(guò)程需要多種因素協(xié)調(diào)，包括刺激因素和抑制因素，以確保免疫系統(tǒng)的活化保持在正常范圍之內(nèi)。然而，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腫瘤免疫原性被編輯、免疫抑制信號(hào)通路被激活、抑制性免疫檢查點(diǎn)表達(dá)升高、腫瘤微環(huán)境改變等情況時(shí)，將促使機(jī)體處于使免疫抑制狀態(tài)，從而誘發(fā)腫瘤免疫治療耐藥。深入了解免疫編輯過(guò)程中的耐藥機(jī)制，逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥將成為抗腫瘤治療的重要方向。