李曉陵，姜海洋，王豐,，劉曉慧，蔡麗娜，曹丹娜,，聶守萍，張坤宇，李冰昕,范越*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT磁共振科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

針灸學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴的研究和刺灸方法，從而達(dá)到防治疾病的目的[1]。針灸學(xué)分為刺法和灸法兩大類，而針刺具有臨床應(yīng)用廣泛、治療效果顯著、操作簡(jiǎn)便易行、極小或無(wú)副作用等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。外關(guān)穴作為針灸臨床中的常用腧穴，但其作用機(jī)制尚不完全清楚，還需進(jìn)進(jìn)一步研究。外關(guān)穴位于腕背側(cè)橫紋上兩寸，尺骨與橈骨正中間[3]，屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的絡(luò)穴，可以治療表里兩經(jīng)的病癥；且外關(guān)穴也是八脈交會(huì)穴之一，通于陽(yáng)維脈具有調(diào)節(jié)十二正經(jīng)和奇經(jīng)八脈的作用。外關(guān)穴在治療五官和四肢疾病中具有重要作用，其主治外感傷寒、肢體痿痹、頭痛、耳鳴等病癥，并且具有解表祛風(fēng)、清熱解毒、活血理氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用[4]。

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術(shù)具有安全性、時(shí)效性以及可以在活體上反復(fù)進(jìn)行檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)[5-6]，成為近年來(lái)針刺腧穴腦功能效應(yīng)機(jī)制研究的熱點(diǎn)方法[7-8]。 fMRI是以血氧水平依賴法(blood oxygenation level dependent,BOLD)[9]為基礎(chǔ)，其機(jī)制是應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)血液中的含氧濃度，通過(guò)腦激活區(qū)域與未激活區(qū)域的局部血流中含氧血紅蛋白與脫氧血紅蛋白比例不同所致MRI信號(hào)的差異，從而反映腦功能變化區(qū)域及特點(diǎn)。為探討針灸的有效性以及探尋針刺在臨床應(yīng)用中的作用機(jī)制[10]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用fMRI技術(shù)對(duì)外關(guān)穴進(jìn)行諸多研究[11-12]。

1 生理狀態(tài)下針刺外關(guān)穴fMRI研究

1.1 針刺外關(guān)穴單穴fMRI研究

外關(guān)穴屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，手少陽(yáng)三焦經(jīng)起于無(wú)名指末端，延手背上行于上肢外側(cè)中間部，經(jīng)頸部聯(lián)系耳前與耳后，外關(guān)穴對(duì)上肢及經(jīng)脈循行所過(guò)部位和五官疾病等有顯著治療效果。對(duì)于外關(guān)穴的功能磁共振研究，余宏等[13]發(fā)現(xiàn)捻針狀態(tài)下針刺健康人外關(guān)穴對(duì)雙側(cè)額下回，右側(cè)顳上回、島葉、邊緣葉等有顯著的激活，這些激活區(qū)域與語(yǔ)言、視覺(jué)、聽覺(jué)、精神情志活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)，所以此結(jié)果一定程度上解釋了外關(guān)穴對(duì)五官四肢治療相關(guān)的特異性。有學(xué)者[14]對(duì)健康人針刺單側(cè)外關(guān)穴腦fMRI成像研究，顯示激活了包括雙側(cè)丘腦，雙側(cè)顳、額葉和雙側(cè)小腦半球等，從中可以看出其中不僅激活了外關(guān)穴主治作用相關(guān)的腦區(qū)，而且還有多個(gè)腦區(qū)的雙側(cè)均被激活，說(shuō)明針刺腧穴中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路的存在，此結(jié)果對(duì)研究針刺外關(guān)穴與其穴位作用機(jī)制有一定意義。

1.2 外關(guān)穴不同針刺方法fMRI研究

有部分學(xué)者將針刺外關(guān)穴單穴與其他針刺方法進(jìn)行對(duì)比研究來(lái)驗(yàn)證針刺外關(guān)穴的中樞刺激作用。黃泳等[15]發(fā)現(xiàn)健康人常規(guī)針刺相較于皮部淺刺對(duì)腦功能區(qū)有不同程度的激活作用，在常規(guī)針刺下可以特異性的激活小腦區(qū)域，這與WIK G[16]的研究結(jié)果相一致，而特異性的激活小腦可以對(duì)人體的語(yǔ)言、感覺(jué)及認(rèn)知功能起作用，所以我們可以得出針刺深度的不同不僅對(duì)腦區(qū)的激活程度有所差異，且在激活腦區(qū)的分布上具有相對(duì)特異性。賴新生等[17]通過(guò)真針刺與假針刺健康人右側(cè)外關(guān)穴的fMRI研究表明,真針刺外關(guān)穴對(duì)右側(cè)額上回、右側(cè)小腦有較強(qiáng)的激活，而假針刺下激活點(diǎn)更多的集中于顳葉皮層，由此可見真、假針刺對(duì)腦區(qū)的激活模式有顯著差異，真針刺外關(guān)穴在額上回及小腦的激活對(duì)上肢調(diào)控及運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行起到治療作用。從以上幾例關(guān)于外關(guān)穴的研究中，針刺健康人狀態(tài)下外關(guān)穴對(duì)其循行所過(guò)的上肢、五官具有特異的調(diào)控作用，而這種調(diào)控作用可能是通過(guò)特殊的傳感通路刺激對(duì)應(yīng)的腦區(qū)實(shí)現(xiàn)的。

1.3 針刺外關(guān)穴組穴fMRI研究

關(guān)于在生理狀態(tài)下針刺外關(guān)穴組穴的研究，主要是通過(guò)觀察針刺刺激健康受試者外關(guān)穴與其配穴在相應(yīng)腦激活區(qū)之間的差異和聯(lián)系，并以此探討組穴針刺的中樞調(diào)控機(jī)制。有學(xué)者[18]通過(guò)電針刺激健康人右側(cè)外關(guān)-光明組穴fMRI發(fā)現(xiàn)，電針刺激可以增加大腦枕葉距狀溝附近的視覺(jué)皮質(zhì)的血流量，從而說(shuō)明電針刺激下的組穴與其穴位主治作用具有一定相關(guān)性，這可能是針刺外關(guān)-光明組穴對(duì)眼疾病起到的治療作用機(jī)制。ZHAO L等[19]通過(guò)功能磁共振成像研究針刺健康受試者外關(guān)-丘墟組穴與內(nèi)關(guān)-太沖組穴對(duì)比兩組組穴的中樞刺激是否相同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩個(gè)針刺組受試者在島葉、杏仁核、下丘腦均有激活，而對(duì)后扣帶回皮層下區(qū)域激活具有顯著差異，我們可以得出雖然針刺不同的兩組腧穴組穴但其對(duì)腦區(qū)激活所產(chǎn)生的針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制具有相同性，因此針刺鎮(zhèn)痛作用可能是通過(guò)多組腧穴之間的調(diào)節(jié)和整合刺激中樞功能區(qū)共同發(fā)揮的。

1.4 針刺外關(guān)穴組穴與單穴fMRI對(duì)比研究

關(guān)于研究單獨(dú)針刺外關(guān)穴與組穴針刺外關(guān)穴中樞效應(yīng)機(jī)制的差異，陳俊琦等[20]基于感興趣區(qū)分析方法對(duì)健康受試者針刺右側(cè)外關(guān)穴與右側(cè)外關(guān)-內(nèi)關(guān)組穴的fMRI進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)，二者對(duì)腦區(qū)均有其特異激活的區(qū)域，而組穴針刺能特異性的激活右側(cè)頂葉；有研究[21]以同樣的方法分析針刺右側(cè)外關(guān)穴與右側(cè)外關(guān)-陽(yáng)陵泉組穴的fMRI進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示針刺組穴在左側(cè)頂葉、枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)的激活點(diǎn)數(shù)要明顯高于單獨(dú)針刺外關(guān)穴，因此組穴針刺是通過(guò)多個(gè)腦區(qū)形成的腦網(wǎng)絡(luò)之間的相互作用從而達(dá)到外關(guān)穴的穴位治療效應(yīng)。通過(guò)以上研究我們可以得知針刺外關(guān)穴單穴及組穴均有其特異性激活腦區(qū)，而且激活的區(qū)域也許與組穴起到的治療作用相關(guān)，并不是針刺兩單穴效果的簡(jiǎn)單疊加[22]。

2 病理狀態(tài)下針刺外關(guān)穴fMRI研究

2.1 針刺外關(guān)穴臨床治療概述

外關(guān)穴臨床上主要用于治療卒中偏癱、偏頭痛、耳聾及眼科類疾病。關(guān)于針刺外關(guān)穴的臨床疾病研究主要集中于缺血性中風(fēng)方面。缺血性中風(fēng)又稱為缺血性腦卒中，是指在腦血栓形成的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦梗塞從而導(dǎo)致偏癱和意識(shí)功能障礙的疾病[23-24]，是臨床常見疾病，雖然針刺對(duì)中風(fēng)患者的臨床治療效果已經(jīng)得到證實(shí)[25-26]，但其機(jī)制尚不明確。

2.2 針刺外關(guān)穴治療缺血性腦卒中fMRI研究

鄭禹等[27]通過(guò)fMRI技術(shù)觀察巨刺(一種針刺手法)缺血性腦卒中患者右側(cè)外關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)多個(gè)有關(guān)于軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等相關(guān)的腦區(qū)在針刺外關(guān)穴時(shí)激活，這些腦區(qū)包括右側(cè)顳中回、枕下回，左側(cè)顳下回、額下回，雙側(cè)小腦等，這可能是通過(guò)針刺調(diào)控相應(yīng)的中樞網(wǎng)絡(luò)從而治療缺血性中風(fēng)的運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、語(yǔ)言等障礙。QI J[28]對(duì)真假針刺缺血性腦卒中患者外關(guān)穴fMRI對(duì)比,發(fā)現(xiàn)真針刺外關(guān)穴對(duì)雙側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，左側(cè)顳葉起到抑制作用，尤其抑制了健側(cè)大腦的感覺(jué)相關(guān)皮層血流量，這可能與真針刺外關(guān)穴對(duì)腦卒中的治療作用有關(guān)。CHEN J等[29]對(duì)缺血性腦卒中患者分別進(jìn)行外關(guān)穴、非穴針刺，發(fā)現(xiàn)針刺外關(guān)穴可以激活同側(cè)大腦的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作，認(rèn)為這可能是不同腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)不同區(qū)域的同步調(diào)節(jié)是針刺外關(guān)穴的治療機(jī)制。LI[30]通過(guò)針刺缺血性中風(fēng)患者外關(guān)穴后的得氣與未得氣的fMRI腦區(qū)激活進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在得氣狀態(tài)下對(duì)小腦右前葉和右側(cè)邊緣葉有特異性激活，針刺外關(guān)穴是通過(guò)腦區(qū)之間的共同協(xié)調(diào)作用以治療缺血性中風(fēng)。張貴鋒[31]運(yùn)用fMRI發(fā)現(xiàn)，真針刺外關(guān)穴時(shí)對(duì)缺血性腦卒中患者刺激了主管運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的區(qū)域，主要包括中央前、后回部位；在相同針刺條件下，健康人和缺血性腦卒中患者在腦區(qū)激活上有顯著的差異，這可能是與卒中患者的腦功能損傷相關(guān)，間接證實(shí)了外關(guān)穴在針刺治療中的中樞調(diào)控機(jī)制是基于大腦構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控來(lái)實(shí)現(xiàn)的[32]。通過(guò)整理在病理狀態(tài)下針刺患者外關(guān)穴相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，與針刺健康人比較，針刺患者外關(guān)穴引起的腦激活區(qū)有明顯的差異，病理狀態(tài)下能更多地激活關(guān)于語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能的腦區(qū)從而達(dá)到治療的目的。

3 小結(jié)

綜上所述，針刺效應(yīng)無(wú)論是在生理或是在病理狀態(tài)下對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用皆有所差異。生理狀態(tài)下針刺外關(guān)穴對(duì)右側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉、雙側(cè)額下回、小腦有特異性激活，證實(shí)了針刺腧穴的腦功能成像機(jī)制；針刺外關(guān)穴組穴與單穴對(duì)比，組穴腦功能區(qū)較單穴具有差異性激活區(qū)域；病理狀態(tài)下針刺外關(guān)穴，對(duì)缺血性中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及情志方面起到治療作用，而其機(jī)制是針刺后所激活的腦區(qū)之間共同協(xié)調(diào)發(fā)揮的作用[33]，通過(guò)刺激缺血性腦卒中患者患側(cè)的腦區(qū)，來(lái)治療疾病引起的偏身障礙。健康受試者與缺血性腦卒中患者針刺外關(guān)穴對(duì)比發(fā)現(xiàn),生理狀態(tài)下針刺激活了左側(cè)頂下小葉、枕葉，雙側(cè)楔前葉；病理狀態(tài)下針刺激活了左側(cè)顳中回及右側(cè)額內(nèi)側(cè)回，從而發(fā)現(xiàn)針刺外關(guān)穴對(duì)健康人及病理狀態(tài)下的人具有不同的調(diào)節(jié)作用，且對(duì)病理狀態(tài)下的腦區(qū)起到了激活病灶對(duì)側(cè)腦區(qū)和刺激對(duì)側(cè)腦區(qū)的代償作用。

4 問(wèn)題與展望

近年來(lái)，雖然關(guān)于針刺外關(guān)穴的腦fMRI功能成像作用機(jī)制研究比較全面，但仍然存在著以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①實(shí)驗(yàn)過(guò)程中磁共振設(shè)備的噪聲以及受試者的心理狀態(tài)活動(dòng)也會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定影響。②對(duì)于外關(guān)穴的研究對(duì)象大部分為健康人和缺血性腦卒中患者，而關(guān)于外關(guān)穴針對(duì)其他疾病的相關(guān)研究較少，所以尚需進(jìn)一步深入研究。③fMRI技術(shù)是通過(guò)對(duì)神經(jīng)元的活動(dòng)獲取的數(shù)據(jù)，而不是通過(guò)神經(jīng)本身，一次fMRI會(huì)存在一定的延遲性，在數(shù)據(jù)反映上可能會(huì)有誤差。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者基于fMRI技術(shù)對(duì)臨床針刺腧穴治療疾病的作用機(jī)制做了大量研究，為針刺腧穴研究拓展新領(lǐng)域、達(dá)到更高境界，為中醫(yī)針灸治療疾病提供了理論依據(jù)和基礎(chǔ)[34-35]。利用fMRI技術(shù)對(duì)針刺外關(guān)穴進(jìn)行腦功能成像研究，可以通過(guò)圖像處理技術(shù)清晰的觀察到被針刺者腦區(qū)反應(yīng)，立體化、全面化的呈現(xiàn)研究結(jié)果。后續(xù)研究應(yīng)著重于完善前期研究的不足，并創(chuàng)建新的研究思路。首先，擴(kuò)大樣本量，同時(shí)也建立統(tǒng)一的樣本篩選標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化研究；其次，也應(yīng)對(duì)病理?xiàng)l件下針刺外關(guān)穴治療其他疾病的作用進(jìn)行深入研究，不僅僅局限于缺血性腦中風(fēng)；第三，研究應(yīng)多學(xué)科交叉，多模態(tài)成像，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使得對(duì)針刺效應(yīng)機(jī)制的研究更加全面、更加充分，使中醫(yī)針灸學(xué)得到更有力的理論支持，在臨床范圍中得到更加廣泛的應(yīng)用。