劉勝京,郭軍，王福，高慶和，晏斌，劉煜，張繼偉*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091)

陽痿是由于宗筋失養(yǎng)或阻滯而致，表現(xiàn)為臨房陰莖疲軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，影響正常性生活的一種病癥，相當于西醫(yī)學(xué)的勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)[1]。郭軍教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科主任、博士生導(dǎo)師，從事男科臨床及科研工作三十多年來，對陽痿的辨證論治總結(jié)出具有自身特色的思路，筆者有幸跟師于門診，現(xiàn)將郭軍教授對陽痿病的臨證思路及辨證診療總結(jié)如下。

1 病因病機

陽痿最早以“陰痿”“宗筋弛縱”“筋痿”之名見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在《素問·痿論》篇有五臟皆令人痿的記載。郭軍教授認為五臟的盛衰與陽痿發(fā)生均有密切關(guān)系，但與心肝腎關(guān)系更為密切，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出陽痿從心、肝、腎論治。郭軍教授認為在陽痿發(fā)病過程中，心氣不足是重要起因，肝郁是持續(xù)存在的病理狀態(tài)，腎虛是基本的病理趨勢，往往相互作用與影響?！稄V嗣紀要》有載：“男有三至者謂，陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也”[2]。

1.1 心氣不足是重要起因

郭軍教授認為，論陽痿之病，古之多責之于補腎，而今又重于調(diào)肝[3]，而心藏神，為君主之官，其功亦著。喻嘉言謂：“心者，情欲之施府”。性者，人之大欲也，性為心生，心主神明，情欲萌動與宗筋的勃起，都有賴于心氣的推動與心血的充盈。張景岳謂“精之藏制雖在腎, 而主宰則在心”。郭軍教授認為古今之人生活狀態(tài)有較大差距，現(xiàn)代人生活與工作節(jié)奏快、壓力大，往往思欲太過，過度操勞，導(dǎo)致心血暗耗，故郭軍教授認為心氣不足是陽痿的重要起因?！澳凶又?，以通為用”，郭軍教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“主不明則十二官危”理論，提出了陽痿“從心論治，調(diào)和陰陽，以通為用”理論治療思路。

1.2 肝郁是持續(xù)存在的病理狀態(tài)

《素問·舉痛論》指出:“怒則氣上……思則氣結(jié)。”長期抑郁，憤懣不釋，志意不遂，陽氣不舒，往往導(dǎo)致肝失條達，疏泄無權(quán)，氣血逆亂，宗筋失于充養(yǎng)而見痿弱不起，而陽痿的發(fā)生往往又會加重患者抑郁焦慮情緒。郭軍教授認為肝郁是陽痿發(fā)病過程中持續(xù)存在的病理狀態(tài)，郭軍教授基于“木郁達之”理論，提出“木郁以疏散，以芳草除陳氣，以血肉破肝郁”的治療原則，對于病程較短、病情較輕的患者善用芳香類藥物疏理肝氣；對于病程較久、病情較重的患者善用蜈蚣、土鱉蟲、九香蟲等血肉有情之品通達肝脈。

1.3 腎虛是基本的病理趨勢

腎所藏先天之精，化生腎氣，與天癸的盛衰密切相關(guān)，只有腎精充足，陰莖才能正常伸舉，從腎論治，乃古今常用之法?！毒霸廊珪り栶羝酚涊d：“凡男子陽痿不起……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳?！惫娊淌趶摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》中男子以八為周期的生理過程，認為隨著年齡的增加，腎中精氣也會由盛漸衰，而ED隨著年齡增加而發(fā)病率逐漸上升[4]，認為腎虛為陽痿的基本病理趨勢。但隨著生活水平的提高，郭軍教授認為現(xiàn)今陽痿多數(shù)并不單純歸責于腎虛，單純表現(xiàn)為古人所述“陽痿以火衰故”的患者已經(jīng)較為少見，而多夾瘀、夾郁或夾有濕熱等。郭軍教授認為，火衰者不可專補其火，如密器投火，不得補其衰，反致使煩躁，陽氣不得發(fā)越，而兼以活血、疏肝、除濕等法，尤點火鼓風，通其氣，則陽氣升而痿自起。

2 分型論治

郭軍教授根據(jù)從心、肝、腎論治陽痿的基本思路，刪繁就簡，將陽痿分為四種基本證型及兩種復(fù)合證型，以資臨床參考。

2.1 基本證型

2.1.1 濕熱下注

濕熱之邪，易襲下焦，傷及宗筋，早在《素問》中就有因“濕熱不攘”致使宗筋弛縱，不能堅舉的記載。郭軍教授認為此證多見于嗜食肥甘或素好飲酒之人。癥見陰莖不舉或舉而不堅，少腹灼熱，龜頭時有白垢，陰囊潮濕，納呆脘悶，困倦身重，口中黏膩；小便灼熱短赤，大便黏膩；舌紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。

自擬黃葛瀉肝湯。藥用：熟大黃10 g，葛根15 g，連翹10 g，酒龍膽6 g，醋柴胡10 g，梔子10 g，酒黃芩10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，當歸10 g，生地黃20 g，甘草6 g。本方根據(jù)龍膽瀉肝湯加減化裁，郭軍教授認為今時之人，過食肥甘酒酪，三焦氣機不暢，肝經(jīng)濕熱下迫而致痿，龍肝瀉肝最宜。本方去苦寒之木通，加熟大黃以除濕瀉熱，葛根生津活絡(luò)、兼解酒毒，連翹兼清心火。若患者脾胃較差，平素大便不成形，或服藥后腹瀉者，可適當減少大黃用量，以總體不影響患者大便次數(shù)與質(zhì)地為宜，或可配以白術(shù)、白蔻仁等健脾之品。

2.1.2 肝氣郁滯

《靈樞·經(jīng)脈篇》記載肝經(jīng)“過陰器”“經(jīng)脛上睪”，肝經(jīng)與宗筋密切相關(guān)，若肝氣郁滯，則宗筋不能正常濡養(yǎng)，以致無法維持正常性交。癥見陰莖舉而不堅或臨交不舉，性欲下降，情緒低落，胸脅滿悶，善呔息，咽干口苦，夜寐不安；舌暗，苔薄白，脈弦細。

自擬達郁四逆湯。藥用：土鱉蟲10 g，香附10 g，當歸10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳殼15 g，代代花10 g，貫葉金絲桃6 g，炙甘草6 g。本方根據(jù)四逆散加減化裁而來，以仲景之四逆散透邪解郁，通達氣機，配以專達肝脈之品，疏則氣機暢，氣至則痿自起。郭軍教授認為，若患者病情較輕，肝郁不甚，則以芳草除陳氣，主要選用芳香疏肝類植物藥;若病程較久，患者情志不舒，肝郁較重，則以血肉破肝郁，主要選用蜈蚣、九香蟲等血肉有情之品。

2.1.3 血脈瘀滯

血瘀阻絡(luò)，日久宗筋不得血液濡養(yǎng)，則陽事難興。癥見陰莖不堅或堅而不久，晨勃減少，陰莖自覺發(fā)涼，肌膚甲錯，舌暗紅，苔薄白，脈弦或澀。

自擬通絡(luò)逐瘀湯。藥用：當歸10 g，黃芪30 g，乳香6 g，沒藥6 g，地龍10 g，大血藤15 g，雞血藤15 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎10 g。本方根據(jù)補陽還五湯加減化裁而來，郭軍教授認為此證本虛標實，因虛致實，因?qū)嵵吗?，以補陽還五湯為基礎(chǔ)，加之善透竅散瘀理氣之乳沒，通達血脈之雞血藤、大血藤，以補氣活血，氣旺則血行, 瘀祛絡(luò)自通, 宗筋得養(yǎng)，則陽事可興。郭軍教授認為，此證型多見于中老年患者，往往合并有其它疾患。若患者合并有高血壓，可加鉤藤、天麻、三七粉等祛風平肝；若合并有高脂血癥者可加陳皮、決明子、山楂等祛瘀除陳；若合并有糖尿病患者可加天花粉、玉竹、西洋參等滋陰潤燥。

2.1.4 心膽氣虛

憂思太過，勞傷心膽，神不內(nèi)守，膽失升發(fā)，心神擾動，陽事難興。癥見陰莖堅而不硬或臨交不舉，性欲降低，時有心悸，憂心忡忡，膽怯易驚，眠淺易醒，舌淡苔薄白，脈弦細弱。

自擬參龍養(yǎng)心湯。藥用：黨參15 g，龍骨20 g，牡蠣10 g，桂枝12 g，白芍12 g，半夏10 g，厚樸10 g，甘草10 g。本方根據(jù)桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減化裁而來，郭軍教授認為，膽為中正之官，若膽之少陽之氣難升，則宗筋舉怯，方以鎮(zhèn)驚補心之桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)，配以黨參、白芍、甘草益氣養(yǎng)血安神，半夏、厚樸行氣開郁以疏達膽氣，膽順神安則自有決斷，膽壯氣足則莖可自起。郭軍教授認為此證多見于勞心過度，心血暗耗者，若氣虛明顯者可加生黃芪、白術(shù)、絞股藍；若血虛明顯者，可加阿膠、雞血藤等；若患者性欲低下，可加蠶蛾、淫羊藿等。

2.2 復(fù)合證型

郭軍教授認為陽痿病機復(fù)雜多樣，病變常涉及多個臟腑，往往數(shù)個證型相兼為病。郭軍教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為以肝郁腎虛及腎虛濕熱最為常見。

2.2.1 肝郁腎虛

肝腎同源，二者在生理上精血相互滋生，在病理上母病及子，腎病犯肝；子盜母氣，肝病及腎。且陽痿患者本多有情志不暢之象，郭軍教授認為肝郁腎虛證為臨床最常見的復(fù)合證型之一。癥見陽痿不舉、舉而不堅、或舉而不久，情志抑郁，胸脅脹滿，腰膝酸軟，善呔息；舌暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦細。

自擬益腎疏郁展勢方。藥用：肉蓯蓉15 g，九香蟲10 g，土鱉蟲10 g，地龍10 g，巴戟天20 g，香附10 g，白芍15 g，當歸15 g，刺蒺藜15 g，蛇床子15 g，甘草10 g。本方根據(jù)《丹溪心法》蓯蓉丸加減化裁而來，以補腎舒肝調(diào)氣為大法，方中肉蓯蓉補腎益精，九香蟲、土鱉蟲、地龍均為血肉有情之品，補益精血，兼能調(diào)達肝脈,巴戟天、蛇床子溫而不燥，補腎助陽力佳，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝而活血，香附、刺蒺藜理氣平肝而解郁。郭軍教授認為若肝郁較重，可加枳實、青皮、代代花、貫葉金絲桃等藥；若腎虛較重，可加蜂房、紫梢花、鹿角膠等藥；肝氣不舒，氣不行則無以行血，易兼血瘀之象，可加蜈蚣、水蛭、茜草、雞血藤、大血藤等藥。

2.2.2 腎虛濕熱

郭軍教授認為現(xiàn)代人過食膏粱厚味，“醉以入房”，腎虛易夾濕熱之象。癥見陰莖無法勃起或勃而不堅，腰膝酸酸，易感疲乏，陰囊潮濕；小便黃，大便粘；舌淡或暗, 苔黃膩, 脈沉細或沉數(shù)。

自擬滋腎化濕起痿方。藥用：蜂房15 g，生地黃30 g，山藥30 g，車前子12 g，茯苓10 g，豬苓10 g，知母10 g，關(guān)黃柏10 g，牡丹皮10 g，楮實子15 g，綿萆薢10 g，甘草10 g。本方根據(jù)《外臺秘要》蜂房膏加減化裁而來，以補腎化濕為基本大法，方中蜂房、生地黃、山藥滋腎填精，車前子、茯苓、豬苓利水不傷正，知母、黃柏滋陰兼能清濕熱，佐以牡丹皮清熱涼血，楮實子滋腎益陰，綿萆薢利濕去濁。本方藥物選擇考究，利水不傷陰，補腎不助邪，不專為補腎而設(shè)，然濕熱去則陽氣通，滋其腎則陽事興。若腎虛較重，可加肉蓯蓉、天門冬等藥；若濕重于熱，可加萹蓄、滑石、石菖蒲等藥；若熱重于濕，可加金銀花、白茅根、蒲公英等藥。

3 驗案舉隅

王某某，男，35歲，醫(yī)生，2019年春以“勃起欠佳1年余”為主訴就診?；颊咦允鼋Y(jié)婚3年，常感精力欠佳，1年前因晉升職稱工作壓力及強度較大，逐漸出現(xiàn)晨勃消失，行房時陰莖勃起困難、勃起不堅且不能持久，患者近來逐漸逃避性生活，夫妻關(guān)系較緊張。曾自購壯陽補腎藥物，初服藥自覺陽事稍興，晨勃較前略增加，但日久服用后房事反不如前，服藥后自覺易感煩躁?；颊咝貝灻{脹，情緒煩躁，口苦咽干，眠差多夢，自覺全身沉重疲乏，手腳冬日冰涼，面色青黑而晦暗。小便次數(shù)多，大便時不成形。舌淡苔薄黃，脈弦細，尺脈沉細無力。無吸煙史，偶飲酒，量少。否認高血壓、糖尿病等其它病史。體格檢查及輔助檢查均未見異常。診斷：勃起功能障礙(陽痿)。辨證：肝郁腎虛。

初診予達郁四逆湯。土鱉蟲10 g，香附10 g，當歸10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳殼15 g，代代花10 g，貫葉金絲桃6 g，炙甘草6 g。一周后復(fù)診，患者自述近一周未有性生活，但每日均有晨勃，自覺胸悶減輕，手腳漸溫，舌淡白，苔沉細，予益腎疏郁展勢方。肉蓯蓉15 g，九香蟲10 g，土鱉蟲10 g，巴戟天20 g，地龍10 g，香附10 g，白芍15 g，當歸15 g，刺蒺藜15 g，蛇床子15 g，石菖蒲10 g，貫葉金絲桃6 g，雞血藤15 g。囑患者2周后復(fù)診，期間規(guī)律性生活。兩周后三診，患者自述有3次性生活，成功完成2次，勃起硬度明顯好轉(zhuǎn)，但自覺不能持久，性欲增加，睡眠有明顯改善，小便調(diào)，大便仍不成形；苔白，脈細弦。在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)20 g，蜂房15 g，服藥14劑后四診，訴陰莖勃起有力，近2周有4次性生活均能成功。囑上方繼服14劑，半年后隨訪，性生活自然滿意。

按：郭軍教授認為，該患者初診焦慮情緒嚴重，雖有腎虛之象，但患者平素服用較多補益之品，故初診處方予達郁四逆湯疏肝理氣，待肝之得疏，再兼以補益。二診予益腎疏郁展勢方，溫腎壯陽之品中加用疏肝之法，補腎火兼以暢肝氣，通其氣，則陽氣升而痿自起。此人以腎虛為本，補其腎火固為其基本大法，然補火不疏其氣，痿而單補其火，如密器投火，火起即滅，只能博旦夕之歡，不能存長久之樂，且密室補火，陽氣不得發(fā)越，反致煩躁，易傷陰血。補腎火似灶旁點火，疏肝氣如風箱鼓風，二者相合，有相輔之妙。

4 小結(jié)

郭軍教授認為在臨床診治時，應(yīng)心、肝、腎三者并重，不可過于執(zhí)于一端，根據(jù)患者不同時期表現(xiàn)，靈活加減用藥。在用藥時，應(yīng)重視蟲類藥的使用，但用藥仍應(yīng)趨于平和，注意顧護脾胃[5]。此外，郭軍教授認為，陽痿病因復(fù)雜，在臨床診治時，除中醫(yī)辨證，亦要重視內(nèi)分泌、生化等相關(guān)實驗室檢查，注意觀察有無合并其它疾病，避免失治、誤治。對于部分陽痿患者，如新婚性ED或伴有自信心缺乏以及焦慮的患者，必要時可中藥聯(lián)合使用小劑量PDE5抑制劑治療[6]。臨床中不必過于拘泥于中西之見，中西互參，以安全、有效為導(dǎo)向解決臨床問題。