劉惠杰

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，北京 平谷 101200)

帕金森病(parkinson's disease，PD)是一種多發(fā)生于老年群體的進(jìn)展性、神經(jīng)退行性疾病[1]。該病主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成，其主要生化改變?yōu)榧y狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和姿勢平衡障礙的運(yùn)動癥狀，以及嗅覺減退、快動眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運(yùn)動癥狀[2]。在我國65歲以上人群中PD患病率為1 700/10萬，并隨年齡增長而升高[3]。PD屬中醫(yī)學(xué)顫證范疇，是一種緩慢進(jìn)展的慢性疾病，病程較長，隨著疾病發(fā)展，在不同時期呈現(xiàn)不同的癥狀特點(diǎn)，故諸多醫(yī)家對PD病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識不同。茲從腎虛濁蘊(yùn)探討PD的病機(jī)特點(diǎn)。

1 其本在腎

1.1 “腦—髓—腎”相濟(jì) 《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，說明“精”是腦髓產(chǎn)生的先決條件?！端貑枴す强照摗分赋觥岸矫}者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上額交巔上，入絡(luò)腦……入循膂絡(luò)腎”，說明督脈聯(lián)通腎與腦。《靈樞·本神》指出“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安”，說明“精”藏于腎，且腎之功能是否正常直接影響五臟功能。故“腎—精—腦—髓”關(guān)系密切，腎通過影響精，可影響到腦、髓。此外，《素問·五臟生成》“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”，《素問·平人氣象論》指出“藏真下于腎，腎藏骨髓之氣也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎生骨髓，髓生肝”，《素問·宣明五氣》認(rèn)為“腎主骨”。故腎主骨生髓，腦為髓海，腎氣充盛決定腦髓功能正常。故“腎—骨—髓—腦”關(guān)系密切，腎通過影響骨，可影響到腦、髓。二者均表明“腦—髓—腎”三者相濟(jì)相生，相互影響。由于腦—髓—腎相濟(jì)，腎藏精，主骨生髓，腎功能衰退或異常，會導(dǎo)致腎精不足，加速人體衰老，也會使髓海不足，影響腦功能，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動異常癥狀[4]?！端貑枴っ}要精微論》曰“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣……腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣……骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。腎藏精，主骨生髓充腦，腎虛則腦髓空虛，出現(xiàn)頭部及軀干前傾、肢體轉(zhuǎn)動不利、不能久立、震顫、小步前沖等癥狀。《素問·靈蘭秘典論》指出“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，“作強(qiáng)之官”乃“職掌機(jī)體壯健之官”，肢體強(qiáng)勁、動作敏捷皆由腎所出。腎氣盛則精神健旺，筋骨強(qiáng)勁，動作敏捷，腎虛則動作笨拙遲緩。故腎虛是PD基本病機(jī)，且腎陰虛、腎陽虛均可致病。

1.2 腎陰虛發(fā)病 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰痿，氣大衰”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤拔灏耍I氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”?！秲?nèi)經(jīng)》時期認(rèn)為人40歲時出現(xiàn)腎氣衰退，且以陰氣衰為主，之后逐漸出現(xiàn)陽氣衰，繼而肝氣衰。流行病學(xué)調(diào)查指出，55歲及以上者PD患病率為9.6‰，65歲及以上者分別為14.8‰和17.1‰[3]。中老年人臟腑功能衰退，尤以腎氣由盛至虧為主要特點(diǎn)，故PD發(fā)病與腎中陰氣由盛及虛密不可分。明代孫一奎在《赤水玄珠》中把表現(xiàn)為PD樣的疾病命名為“顫振”，文中記載“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住而莫能任持”，闡釋其病因?yàn)椤澳昀详幯蛔?，少水不能制腎火”，并分析其病機(jī)“乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虛”，闡述了“顫振”腎陰虛的病機(jī)特點(diǎn)。明代王肯堂也在《證治準(zhǔn)繩》中指出“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火”。

1.3 腎陽虛發(fā)病 腎為生命之根，先天之本，內(nèi)藏命門之用相火，水火相濟(jì)，化生真陰真陽，則鼓舞機(jī)體變化若一，外御六淫，內(nèi)應(yīng)萬變。若腎氣虛則神消而營衛(wèi)告衰，七竅反常，啼號無淚，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴[5]。PD發(fā)病除與腎陰虧虛有關(guān)外，腎陽虧虛也可導(dǎo)致發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虧虛證在早期PD發(fā)病中約占50%[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T寒收引，皆屬于腎”，說明肢體拘攣緊縮一類癥狀與腎密切相關(guān)。PD患者肌張力增高，當(dāng)責(zé)之于腎。若腎陽不足，命門火衰，則失于溫煦推動，氣血不能達(dá)于四末，不能榮養(yǎng)筋脈，則筋脈攣急，強(qiáng)直少動，出現(xiàn)肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等癥狀。若腎陽不足，失于溫煦推動，則五臟無以生精，繼而腎精虧虛，無以生髓，腦髓失養(yǎng)而致反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、表情呆滯等癥。腎司二便，若腎陽不足，失于封藏固攝，膀胱氣化失司，出現(xiàn)尿頻、遺尿等癥狀。腎陽不足，大腸失于溫煦，無力推動，糟粕留滯，出現(xiàn)便秘。

2 濁邪內(nèi)蘊(yùn)

2.1 濁有生理與病理之分 《內(nèi)經(jīng)》中對濁的記述有濁、濁陰、濁氣、氣濁、清濁、濁涕、濁色、渾濁、濁者、血濁、陰血濁、沖濁為痹及沉濁為內(nèi)等[7]。濁有生理和病理之分，后世所論“濁”常指病理性的濁，一般指病理物質(zhì)，即邪氣或病邪[8]，如《傷寒雜病論》中的“濁唾”“濁涕”，《張氏醫(yī)通》中的“便濁”，《證治準(zhǔn)繩》中的“精濁”，以及后世醫(yī)家所論痰濁、濕濁、血濁、瘀濁甚至“濁毒”。濁邪是一類具有黏滯、穢濁性質(zhì)的病理產(chǎn)物，廣義濁邪包括痰、濕、瘀、濁及濁氣(穢濁之氣)，既可內(nèi)生，也可由外邪轉(zhuǎn)化而來，其為病屬于實(shí)邪為害范疇[9]。

2.2 濁邪產(chǎn)生的途徑 《太清調(diào)氣經(jīng)》云“濁者，因五臟而出之”，指出五臟濁邪主要是五臟內(nèi)生之邪。生理狀態(tài)下，五臟代謝都會產(chǎn)生自身代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物保持“生成—清除”的動態(tài)平衡。若這種平衡被打破，代謝產(chǎn)物便會積而為害，成為“濁邪”[10]。而濁邪產(chǎn)生的途徑不外乎“氣、血、水”。五臟功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，則產(chǎn)生“濁氣”；五臟功能失調(diào)，血液循行受阻，則產(chǎn)生“血濁”或“血瘀”；五臟功能失調(diào)，津液或水液代謝紊亂，則產(chǎn)生“痰濁”“濕濁”“痰飲”“水?！钡取Ｕ缑鞔鷱埥橘e在《景岳全書》中所說“痰即人之津液，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎”。

2.3 腎虛與濁邪的關(guān)系

2.3.1 腎虛生濁氣 濁氣有生理性和病理性之分，《靈樞·小針解》曰“濁氣在中者……濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也”，可見飲食過于溫?zé)峄蚝疀?，或飲食不?jié)，則會因停滯而成病理性濁氣。雖說“肺主氣，司呼吸”，但腎主納氣，若腎氣不足則無源化氣，推動、溫煦無力，會導(dǎo)致五臟六腑氣化失常，產(chǎn)生“濁氣”。

2.3.2 腎虛生痰濁 《素問·解精微論》指出“水宗者，積水也，積水者，至陰也。至陰者，腎之精也。宗精之水所以不出者，是精持之也。輔之裹之，故水不行也”。《素問·上古天真論》指出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。故腎為元陰元陽之所藏，乃先天之本，膀胱氣化、下焦決瀆、津液輸布均有賴于腎的封藏和推動。腎主水失職，則水濕內(nèi)停，濕聚成濁。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·痰論》指出“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”，指出痰涎之產(chǎn)生，責(zé)之于腎。

2.3.3 腎虛生瘀濁 腎主髓，又主氣血生發(fā)，年高腎虛者，氣機(jī)鼓動無力則血流緩慢，澀滯沉積發(fā)為血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，《張氏醫(yī)通》謂“血之源頭在乎腎”，《侶山堂類辯》指出“腎為水臟，主藏精而化血”，故血雖“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏于肝脾，宣布于肺”，更須“施泄于腎”[11]。若腎精不足則精少不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養(yǎng)，血流不暢，脈道滯澀而成瘀。

3 腎虛濁蘊(yùn)是基本病機(jī)

PD病位在腦，基本病機(jī)是腎虛濁蘊(yùn)，腦髓受損。腎虛是根源，濁邪是隨之產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，反之濁邪又導(dǎo)致或加重PD，腎虛與濁蘊(yùn)相互影響。人至老年，腎氣漸虧，則無源化氣，推動、溫煦、濡養(yǎng)無力，精少則不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養(yǎng)，則虛風(fēng)內(nèi)動，發(fā)生震顫；或腎陽匱乏，溫煦不及，內(nèi)寒自生，氣血運(yùn)行不暢，或瘀阻經(jīng)絡(luò)，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，或痰瘀互結(jié)則經(jīng)脈不通，五臟精髓之血、六腑清陽之氣不能上會頭面，導(dǎo)致患者呆傻愚笨、善忘、淡漠、言語不利、人格改變、幻視、幻聽等癥狀發(fā)生[12]。

腎虛可致濁蘊(yùn)，濁蘊(yùn)亦可致虛，人體內(nèi)濁邪形成，阻礙機(jī)體氣血生化和運(yùn)行，使虛弱更甚。因此，腎虛與濁蘊(yùn)互為因果，形成惡性循環(huán)，最后膠著為患，共同致病。腎虛濁蘊(yùn)不僅是PD的基本病機(jī)，也是多種老年性疾病和退行性疾病的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛可改變神經(jīng)—內(nèi)分泌的平衡，影響神經(jīng)元正常功能，從而導(dǎo)致某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的產(chǎn)生。而補(bǔ)腎填精中藥可促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝和利用，激活內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子生成增多，同時抑制神經(jīng)毒性的生成，減少神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)神經(jīng)元存活與再生[13]。

腎虛濁蘊(yùn)的病機(jī)貫穿PD始終。人40歲后腎氣衰退，PD臨床前期，腎氣漸衰，氣—血—水通路中慢慢積累病理產(chǎn)物，濁邪漸增；PD臨床期，腎虛濁蘊(yùn)致運(yùn)動遲緩，肌肉強(qiáng)直少動，腎虛引發(fā)虛風(fēng)內(nèi)動時出現(xiàn)肢體震顫等風(fēng)象。相關(guān)研究指出，PD患者從出現(xiàn)第一個非運(yùn)動癥狀到符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的前驅(qū)期階段可長達(dá)20年[14]。因此，早期預(yù)測和診斷PD前驅(qū)期患者并及時進(jìn)行干預(yù)是延緩乃至阻斷PD發(fā)病的關(guān)鍵。在前驅(qū)期中，患者表現(xiàn)的癥狀多種多樣，有失眠、便秘、嗅覺障礙、抑郁、性功能障礙、排尿功能障礙、記憶力減退等。若按傳統(tǒng)的辨證論治原則，從一個病證出發(fā)會辨出好幾個證型，而眾多病癥集于一身的PD患者的辨證往往使人感到莫衷一是。即便是臨床期PD患者，合并眾多的非運(yùn)動癥狀，辨證時也常使人抓不到主次。按照辨病論治的原則，守住PD發(fā)生發(fā)展的病機(jī)特點(diǎn)—腎虛濁蘊(yùn)，從益腎化濁角度考慮，以上問題則迎刃而解。

4 結(jié) 語

PD多見于中老年人，中年之后，腎精漸虧，氣血津液紊亂不通，濁邪內(nèi)生，腦髓受損，而發(fā)本病。臨床不同時期PD并非單一臟腑之過，但腎虛濁蘊(yùn)貫穿于病程始終，治療當(dāng)從腎論治，益腎化濁，協(xié)調(diào)各臟腑，延緩及改善癥狀。