姜 旭

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，山東 濟南 250355)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，也是常見的內(nèi)分泌疾病之一。HT的病理特征主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的浸潤，血清中抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)升高。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HT尚無針對病因的治療措施，口服左甲狀腺素鈉片治療可減輕甲狀腺腫，但是尚無有效證據(jù)表明其有阻止HT病情發(fā)展的作用[1]。近年研究表明，硒作為人體所必需的微量元素，具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化，同時有參與甲狀腺激素合成和釋放的作用[2]，在防治自身免疫性甲狀腺炎方面起到了一定的療效。在中醫(yī)學(xué)中，可將HT歸屬于“癭病”“虛勞”范疇。中醫(yī)的整體觀念與辨證論治在HT的治療上具有不可替代的優(yōu)勢。近年來，中醫(yī)藥在治療HT方面取得了很好的臨床療效及研究進展，發(fā)揮了獨特的作用。

徐云生，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，泰山學(xué)者，山東省第一批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病研究30余年，精于中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病，在治療HT方面積累了豐富的經(jīng)驗[3]?，F(xiàn)將徐教授治療HT的用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 源流 中醫(yī)文獻中并無關(guān)于HT病名直接的記載，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)如頸前甲狀腺彌漫性、無痛性腫大，質(zhì)地硬韌，病程遷延日久，機體虛損，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“虛勞”范疇。《諸病源候論·癭候》記載“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》中提出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)”，指出癭病的病因主要是水土因素及情志內(nèi)傷。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》中提出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提出了癭瘤的發(fā)生主要是由氣、痰、瘀三者壅結(jié)而成[4]。

1.2 病因病機及臨床表現(xiàn) 徐教授認為，HT病因主要與水土失宜、先天稟賦、情志內(nèi)傷及飲食失調(diào)有關(guān)。結(jié)合臨床辨證，其基本病機為肝郁脾虛，同時與氣滯、痰凝、血瘀密不可分。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，由于情志不舒，影響肝的正常生理功能，從而導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣不舒日久，進而發(fā)展成肝氣郁滯。HT患者臨床上常表現(xiàn)為情緒急躁易怒或情緒抑郁、善太息、胸脅脹滿不舒、口苦等癥狀，肝經(jīng)循行過胸脅、咽喉，連接目系，故臨床又表現(xiàn)為雙目干澀，咽癢咽干，女性多見乳房脹痛。根據(jù)中醫(yī)五行的乘侮規(guī)律，肝郁日久，肝木乘克脾土，脾為后天之本，主運化，人體攝入的飲食水谷，通過脾的運化轉(zhuǎn)化成為人體所需精微物質(zhì)；脾氣散精，使精微物質(zhì)布散于周身，以維持人體的正常生理活動；脾失健運，則進一步發(fā)展為肝郁脾虛。脾虛患者表現(xiàn)為明顯的周身倦怠、乏力懶言、食欲減退、腹脹，或見噯氣、呃逆等肝胃不和癥狀?！八牟?，五經(jīng)并行”，脾作為調(diào)節(jié)人體水液運行輸布的關(guān)鍵臟器，脾失健運則水液運化無力，水液代謝失調(diào)，生濕化痰，故“脾為生痰之源”。痰氣交結(jié)進一步阻礙氣機，氣能行血，氣滯而血運無力，發(fā)為血瘀。氣滯、痰凝、血瘀這3種致病因素互為因果、相互影響，最終導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前，形成頸部腫大，從而發(fā)為癭病。臨床檢查表現(xiàn)為甲狀腺觸診Ⅱ度、Ⅲ度腫大，超聲檢查或見甲狀腺結(jié)節(jié)；痰濕明顯者舌邊齒痕明顯，口中黏膩不爽，大便溏薄，或見水腫；血瘀者肌膚甲錯，面色黧黑，舌質(zhì)紫黯、有瘀斑瘀點，甲狀腺觸診偏硬。

2 用藥特點與選藥規(guī)律

徐教授認為，HT發(fā)生發(fā)展過程中虛實夾雜，而肝郁脾虛為主要病機，氣滯、痰凝、血瘀3種因素共同致病，在治療用藥方面具有以下特點。

2.1 重視調(diào)肝

2.1.1 疏肝解郁，調(diào)暢情志 徐教授根據(jù)上述病因病機，認為針對HT肝郁病機，當以疏肝解郁為主，常選柴胡、香附、郁金等藥物。柴胡性味苦辛，疏肝解郁行氣，使肝氣條達，氣機通暢；香附味辛微苦甘，與柴胡相配，增強行氣疏肝之功；郁金味辛苦，性寒，除行氣解郁外，還有活血之功，疏肝兼以活血行氣，調(diào)暢氣機。

同時，徐教授指出，HT作為長期慢性疾病，極大困擾著患者的身心健康。結(jié)合臨床，患者常伴有不同程度的焦慮狀態(tài)，常見情緒急躁或抑郁、善太息、易緊張焦慮。肝主情志，故在處方選藥方面，從肝入手，側(cè)重用疏肝解郁之品，使肝氣得舒，情志條暢。

2.1.2 清肝瀉火，利咽明目 肝郁日久不舒，郁而化熱，肝火上炎，若患者出現(xiàn)明顯火熱之象，如見頭暈耳鳴，目眩或目赤腫痛，口苦，咽干，溲黃赤，大便干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，當在疏肝解郁的基礎(chǔ)上加清肝瀉火之品，取丹梔逍遙散之意，多選用牡丹皮、梔子等藥物。牡丹皮味苦、辛，性微寒，入心、肝、腎經(jīng)；梔子味苦，性寒，入心、肺、胃、三焦經(jīng)；兩藥合用，共奏清肝瀉火、涼血解毒之功。

《靈樞·經(jīng)脈》中描述足厥陰肝經(jīng)的循行：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系”，頏顙即為咽喉上顎與鼻相通之處，肝開竅于目。肝火旺盛，上燔頭目，臨床可見咽干、咽痛、目赤腫痛、視物模糊，多選用玄參、菊花、木蝴蝶等藥。玄參清熱解毒，散結(jié)消癰，利咽養(yǎng)陰；木蝴蝶既可利咽，治療咽痛、音啞，又能疏肝和胃；菊花味辛、甘、苦，性微寒，具有清利頭目之效。

2.1.3 柔肝斂陰 肝為罷極之本，體陰而用陽，方中大量辛味升散之品恐劫傷肝陰，故加白芍順合肝性。白芍味苦酸，酸主收斂，入肝、脾二經(jīng)，配伍使用可柔肝斂陰，以和肝氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍具有免疫調(diào)節(jié)的作用，能夠減少自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織中淋巴細胞的浸潤，并且改善炎性反應(yīng)，具有抑制大鼠自身抗體TgAb、TPOAb形成的作用[5]。麥冬甘寒，五味子酸溫，二者配伍可斂陰生津，清心除煩。

2.2 兼護脾胃，重視后天

2.2.1 扶土抑木 徐教授根據(jù)五行生克乘侮關(guān)系分析，肝郁日久，肝木最易乘克脾土。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾”“四季脾旺不受邪”。結(jié)合HT臨床甲狀腺功能減退期的表現(xiàn)，多有周身乏力、體倦懶言、納呆食少等癥狀，當先實脾，故采用扶土抑木之法，培補后天之本。常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、炙甘草之品。黃芪味甘，性微溫，益氣健脾，固表培土，功在固護中州，鼓舞脾氣，脾氣得運，一身氣機升降有常，從而生化無窮；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草共成四君子湯，補脾益氣，實脾土以御肝木橫乘，脾氣旺盛則運化功能正常，氣血津液生化有源，濡養(yǎng)周身；山藥味甘，性平，藥食同源，具有很好的益氣養(yǎng)陰，補脾、肺、腎的作用。

2.2.2 健脾化痰 徐教授臨床常選用茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮之品。脾喜燥惡濕，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，利水滲濕，以復(fù)脾之運化；半夏味辛，性溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)，為溫化寒痰之要藥，尤善治痰核癭瘤；陳皮性溫氣香，能行能降，芳香醒脾；陳皮、半夏與茯苓、甘草相呼應(yīng)，共奏二陳湯之健脾燥濕、化痰散結(jié)之功。

2.3 祛除實邪，標本兼治

2.3.1 從痰論治，散結(jié)消癭 徐教授認為HT的發(fā)生與痰氣交結(jié)，凝于頸前密不可分，臨床多見患者頸前腫大，甲狀腺觸診為Ⅱ、Ⅲ度腫大，或伴有甲狀腺結(jié)節(jié)。針對此病機常選用夏枯草、浙貝母、半夏、連翹之品。夏枯草性寒，味苦、辛，清肝瀉火，散結(jié)消癭?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草有抗甲狀腺癌的作用，臨床上證實在治療甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎等疾病中療效顯著[6]；有研究指出，夏枯草可以降低自身免疫性甲狀腺炎大鼠的促甲狀腺激素(TSH)、自身抗體以及輔助性T細胞(Th)相關(guān)細胞因子的表達，具有免疫調(diào)節(jié)作用[7]。浙貝母味苦，性寒，清熱化痰散結(jié)，治療甲狀腺腫大常與夏枯草相須配伍。連翹味苦，性寒，主入心經(jīng)，有“瘡家圣藥”之稱，既能清心火，解瘡毒，又能消散癰腫結(jié)聚[8]。若癭瘤腫大明顯，日久難愈，加鱉甲軟堅散結(jié)。

2.3.2 行氣活血，祛瘀生新 臨床HT患者體檢示：甲狀腺Ⅱ、Ⅲ度腫大，觸其甲狀腺質(zhì)地偏硬，同時患者伴有面色黧黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫黯或見瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)紫黯怒張，脈澀或弦澀，可辨證為血瘀型。對于血瘀明顯的患者，選用桃仁、紅花行氣活血，祛瘀通經(jīng)；血瘀兼見癭瘤腫大者，選用三棱、莪術(shù)破血行氣；女性HT患者常伴有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)少、經(jīng)閉等癥狀，選用益母草活血利水，當歸養(yǎng)血活血。

2.4 乙癸同源，肝腎同調(diào) 中醫(yī)五行理論認為，肝屬木，腎屬水，水生木，故腎為肝之母，肝為腎之子?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載論述“腎生骨髓，髓生肝”，肝藏血，腎藏精，精聚而生髓，精髓化為血，中醫(yī)是謂“精血同源”。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“腎應(yīng)北方壬癸”“肝應(yīng)東方甲乙”，肝腎同居下焦，共寄相火，進一步從相火角度詳細闡釋了乙癸同源[9]。乙癸同源即為肝腎同源，兩者同盛同衰，故治療上宜肝腎同調(diào)。

徐教授重視腎與肝之間的生理、病理關(guān)系，結(jié)合臨床，HT遷延日久，久病及腎，腎虛又是虛損的重要病機，進而出現(xiàn)一系列腎虛乃至全身虛損的癥狀。其中腎虛尤與腎陰密切相關(guān)，臨證常見腰膝痠軟、自汗盜汗、乏力倦怠、記憶力減退等癥狀，嚴重者出現(xiàn)其他臟腑功能失和，臨床常見HT與其他系統(tǒng)疾病合病而致虛損的患者。故處方時，在疏肝理脾的基礎(chǔ)上，加枸杞子、杜仲、懷牛膝、女貞子、墨旱蓮等藥物。枸杞子味甘，性平，入肝、腎、肺經(jīng)，具有滋補肝腎之功，同時與菊花相須配伍，可治療肝腎陰虛導(dǎo)致的視物昏花、視力減退；對藥杜仲、懷牛膝補肝腎，強筋骨。女貞子、墨旱蓮共成二至丸，具有補肝益腎、滋陰補虛功效。

2.5 重視安神，改善睡眠

2.5.1 HT失眠的病因病機 在HT發(fā)病過程中，虛實夾雜，相互作用，影響神志。其病因病機不外乎以下4個方面：一是肝火旺盛，上擾心神；二是痰熱互結(jié)，上蒙清竅；三是脾虛不運，氣血生化不足，心神失養(yǎng)，心脾兩虛；四是久病損及人體陰陽，心腎不交，水火不濟，從而導(dǎo)致“陰不斂陽，陽不入陰”，陰陽失交。同時患者心理上長期伴有焦慮狀態(tài)，往往會引起一系列精神類癥狀，以失眠為主，伴見頭痛、多夢、心悸、健忘、神疲倦怠、憂思不寧等。

2.5.2 安神寧心 徐教授重視改善患者睡眠精神狀況，以改善促進患者整體陰陽平衡。對于一般睡眠差患者，在針對原發(fā)病機的基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，同時牡蠣味咸，能軟堅以散結(jié)塊；若患者思慮較多，眠淺多夢，心神不寧，應(yīng)首選酸棗仁，酸棗仁滋養(yǎng)心陰，補益肝血，方中加入酸棗仁可寧心安神，養(yǎng)血調(diào)肝。

2.5.3 遵古推新，改善焦慮 若患者出現(xiàn)情緒緊張焦慮、坐臥不安、神志恍惚、夜不入寐、口苦、尿赤等癥狀，其癥如張仲景所述“百合病”，《金匱要略》中記載“欲食不能食”“欲臥不能臥”“欲行不能行”“如寒無寒，如熱無熱”“常默然”。此時可合用《金匱要略》“百合地黃湯”。百合味甘，性寒，入心、肺經(jīng)，安神清心?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，百合皂苷具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用[10]。地黃味甘、苦，性寒，養(yǎng)陰清熱兼涼血。百合、地黃合用，共奏滋陰清熱、安神定志之功。有研究指出，百合地黃湯可用于治療焦慮型失眠，改善患者的睡眠質(zhì)量及焦慮狀態(tài),從而提高生活質(zhì)量[11]。

2.6 活用膏方，長期調(diào)養(yǎng)

2.6.1 膏方制劑，陰陽并舉 徐教授尤為重視中藥膏方的制作。中藥膏方是中醫(yī)藥學(xué)8種傳統(tǒng)劑型之一[12]。膏方藥性溫和，作用持久，具有補虛固本、扶正祛邪、標本兼治等功效。徐教授認為膏方服用時令無須泥古，可貫穿一年始終，正所謂“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，在辨證準確前提下，秋冬季服用膏方適宜可以養(yǎng)陰，春夏時用之得當亦可養(yǎng)陽。針對慢性虛損性疾病的日常調(diào)治，中藥膏方既可滋補，亦可療疾。HT作為長期慢性疾病，遷延日久難愈，病久常損及人體陰陽根本，臨床上出現(xiàn)一系列以“虛勞”為主要表現(xiàn)的癥狀。張景岳提出“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。制膏時多在上述方藥的基礎(chǔ)上，加入鹿角膠、龜版膠、菟絲子、桂枝等藥物。膠類藥物一方面補陽滋陰功效明顯，另一方面有利于膏劑的制作；菟絲子補陽益陰；桂枝辛溫，既可助陽化氣，溫通經(jīng)脈，又可防方中苦寒藥物比重過大，起佐制之效，相反相成。補陽滋陰類藥物的加入使膏方整體配伍體現(xiàn)了“陽中求陰，陰中求陽”，以達到“以平為期”的治療目標。

2.6.2 開路方的應(yīng)用 在使用膏方治療前，徐教授強調(diào)“開路方”的臨床應(yīng)用[13]。即先服用“開路方”調(diào)理一段時間，再將其制作為膏方長期服用?！伴_路方”的應(yīng)用，一則觀察患者機體的反應(yīng)，根據(jù)患者的反饋適當加減藥物用量，使膏方更符合患者病情以及體質(zhì)，避免副作用；二則在膏方進補前，使用“開路方”清除機體的實邪、宿疾，防止盲目進補，閉門留寇，達到標本兼治；三則基于中醫(yī)“治未病”的思維，預(yù)防性調(diào)理患者脾胃運化狀態(tài)，防止膏方過于滋膩以礙胃，只有脾胃運化功能旺盛，藥物才能更好吸收，達到理想的療效；四則對于機體過于虛損的患者來說，“開路方”調(diào)理體質(zhì)虛實盛衰，以防出現(xiàn)“虛不受補”的情況，使膏方平穩(wěn)發(fā)揮藥效。

2.6.3 服藥方便，療效明顯 HT患者需長期服藥調(diào)理，采用膏方劑型作為其日常調(diào)治，寓攻于補，攻補兼施，同時具有服藥方便、依從性好等優(yōu)勢。在配合西藥甲狀腺素治療過程中，可以逐漸減少甲狀腺素的用量，減輕其導(dǎo)致的煩躁、心悸等副作用[14]，臨床上治療效果明顯。

3 典型病例

患者，女，65歲。2017-12-13初診。咽干咽癢1年余，HT病史2年。2017-09查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸(FT3)4.97 pmol/L(正常參考值3.1～6.8 pmol/L)；游離甲狀腺素(FT4)14.54 pmol/L(正常參考值12～22 pmol/L)，TSH 4.970 mU/L(正常參考值0.27～4.2 mU/L)，TgAb>4 000 U/mL(正常參考值0～115 U/mL)，TPOAb 29.00 U/mL(正常參考值0～34 U/mL)；促甲狀腺素受體抗體(TRAb)0.87 U/mL(正常參考值0.01～1.78 U/mL)。甲狀腺彩超示：雙葉甲狀腺彌漫性損害；雙葉甲狀腺多發(fā)低回聲；雙葉甲狀腺下方高回聲?？淘\：咽干咽癢，咳嗽后緩解，頸前腫脹，可觸及甲狀腺Ⅱ度腫大，懶言少語，乏力，心情急躁易怒，常太息，納差，飯后腹脹，眠可，大便調(diào)，夜尿頻繁(3～4次)。舌淡紅，苔厚膩，邊有齒痕，脈弦緩。西醫(yī)診斷：HT。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛，氣滯痰凝證)。治宜疏肝理脾，行氣化痰散結(jié)。藥物組成：柴胡、香附、清半夏、浙貝母、厚樸、桂枝各12 g，赤芍、白芍、夏枯草各18 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥各20 g，陳皮、枸杞子、菊花、玄參、菟絲子、杜仲、荷葉、木蝴蝶、牡丹皮各15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服6劑。2017-12-20二診，服藥平妥，諸癥改善。現(xiàn)仍有咽干癥狀，入夜加重，自覺喉中有痰，不易咯出，伴眼癢，按揉后緩解，納一般，眠可，小便調(diào)，大便排出困難，質(zhì)硬，每日1次。舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈緩。上方改玄參18 g、菊花18 g，加連翹15 g、炒牛蒡子15 g。煎服方法同前，共服12劑。2018-01-03三診，服藥后咽干癥狀明顯緩解，頸前腫脹減小，排便通暢，每日1次。仍自覺咽部有痰，難咯，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈緩。二診方改茯苓30 g、山藥30 g、菟絲子12 g，制膏方。每次20 mL，每日2次口服，共服用3個月。隨訪6個月，患者病情平穩(wěn)，甲狀腺功能正常，囑患者定期復(fù)查。

按：根據(jù)患者病史、甲狀腺功能檢查和甲狀腺彩超結(jié)果，可以明確診斷為HT?；颊咔榫w急躁，善太息，脈弦，此為肝郁之證；乏力懶言、納差腹脹，此為脾虛之證；頸部腫脹，甲狀腺Ⅱ度腫大，舌苔厚膩，舌邊齒痕，此為濕盛痰凝。結(jié)合上述癥狀及舌脈表現(xiàn)，證屬肝郁脾虛，氣滯痰凝，治宜疏肝理脾，行氣化痰散結(jié)。處方選擇柴胡、香附、白芍、赤芍、牡丹皮、夏枯草、黨參、炒白術(shù)、山藥、陳皮、厚樸，疏肝解郁與健脾理氣并舉；荷葉、茯苓化脾濕，復(fù)脾之運化；清半夏、浙貝母化痰散結(jié)；菊花清肝明目；枸杞子、菟絲子、杜仲補肝益腎，調(diào)節(jié)陰陽；恐方中苦寒之藥比例過大，故加桂枝以佐制；玄參、木蝴蝶利咽開音，緩解患者咽部不適癥狀；炙甘草調(diào)和諸藥，健脾補虛。二診眼部癥狀明顯，考慮肝郁日久生熱，故大便干燥，加大菊花、玄參用量，加連翹清熱利咽，加炒牛蒡子，一方面緩解咽部癥狀，另一方面潤腸通便。三診患者癥狀明顯減輕，病情平穩(wěn)，宜健脾補腎，加茯苓、山藥強壯后天，菟絲子補養(yǎng)先天，制成中藥膏方長期調(diào)理，陰陽并舉，鞏固療效。

4 小 結(jié)

HT的發(fā)展過程中，臨床表現(xiàn)變化多樣，病程遷延日久，總體與肝脾關(guān)系密切，其中肝郁脾虛為基本病機，氣滯、痰凝、血瘀相互交結(jié)，貫穿于該病的全過程。徐教授在臨證治療用藥上，針對肝郁脾虛病機，側(cè)重于從肝入手，固護脾胃；同時兼顧祛除氣、痰、血之實邪；掌握疾病發(fā)展規(guī)律，重視肝腎關(guān)系；重視安神，改善患者焦慮狀態(tài)，參以經(jīng)方，對HT合并精神焦慮、失眠患者的治療提供新思路；靈活運用傳統(tǒng)中藥膏方制劑，標本兼治，給中醫(yī)藥調(diào)理HT用藥劑型上提供了新方法。本研究探討徐教授治療HT的中藥用藥規(guī)律，探究個體化用藥特點對于臨床治療具有重要意義。

(指導(dǎo)老師：徐云生)