孫一丹，陳倩倩，李小江，賈英杰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

賈英杰，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。學(xué)術(shù)思想上根據(jù)腫瘤“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”的根本病機(jī)，主創(chuàng)“扶正解毒祛瘀法”治療惡性腫瘤，以調(diào)氣和血為基礎(chǔ)動(dòng)態(tài)調(diào)整腫瘤患者機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，臨床獲效頗豐。筆者有幸跟師侍診，搜集并歸納賈英杰教授立法于調(diào)氣和血，臨證治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是腫瘤的關(guān)鍵病機(jī)

賈英杰教授認(rèn)為惡性腫瘤乃氣血津液運(yùn)行失常導(dǎo)致臟腑氣血皆病之危重癥，多因正氣素虛，外邪乘虛而入，致氣血運(yùn)行不暢，引起氣滯、痰凝、濕阻、血瘀等相互搏結(jié)，化生毒邪蓄積于臟腑，進(jìn)一步阻滯氣血，久則釀為濁瘀之毒，再因手術(shù)及放、化療等，更傷氣血，形成正愈虛毒愈甚的惡性循環(huán)。賈教授認(rèn)為腫瘤發(fā)病以虛為主，因虛致瘀，久之釀毒傷正，并提出腫瘤發(fā)病的根本病機(jī)為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”?；谀[瘤病情進(jìn)展始終貫穿于正邪相爭(zhēng)的發(fā)病過(guò)程的機(jī)理，中醫(yī)扶正祛邪的目標(biāo)旨在使正邪力量達(dá)到相對(duì)平衡[1]。因此，氣血調(diào)暢與否決定了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，故調(diào)氣和血至關(guān)重要。但一味補(bǔ)益易致戀邪，一味攻積則傷血耗氣，這是腫瘤治療中的重要矛盾。故當(dāng)調(diào)氣和血，疏通血運(yùn)，暢達(dá)縱橫之氣，使邪無(wú)所依，補(bǔ)而不滯。以此推動(dòng)并激發(fā)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)，恢復(fù)臟腑功能[2]，從而達(dá)到抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。

2 扶正為主，解毒祛瘀，以調(diào)代補(bǔ)

賈英杰教授基于上述惡性腫瘤“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”的關(guān)鍵病機(jī)，提出“扶正解毒祛瘀法”，其基礎(chǔ)在于調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽(yáng)之平衡，故調(diào)氣和血法則為治療腫瘤的重中之重。臨證賈教授強(qiáng)調(diào)扶正為主，以重劑黃芪補(bǔ)氣托毒；針對(duì)腫瘤癌毒與瘀滯搏結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，以解毒祛瘀并施。逐步調(diào)整氣血陰陽(yáng)，使得機(jī)體維持在正氣足以抗邪的平臺(tái)期，以防止腫瘤進(jìn)展，并可提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

2.1 正氣虧虛，重用黃芪，旺氣磨積

《外證醫(yī)案》云:“正氣虛則成巖，養(yǎng)正積自消矣”，《醫(yī)宗必讀》道:“積之成者，正氣不足而后邪氣距之”，由此可見，正虛是形成積聚的基礎(chǔ)，虛則氣血生化乏源而無(wú)以榮養(yǎng)周身，氣血運(yùn)行無(wú)力則氣滯血瘀痰凝，化熱入里日久則釀為濁瘀之毒，而為積聚。因此，癌瘤之病虛、毒、瘀貫穿始終，且機(jī)體內(nèi)正氣與毒邪的勝負(fù)決定了腫瘤的預(yù)后，故“扶正”是腫瘤治療中的關(guān)鍵?！毒霸廊珪芬嘣疲骸皻庵疄橛?，無(wú)所不至。一有不調(diào)，則無(wú)所不病”，故扶正當(dāng)先旺氣。因此，賈教授提出“旺氣磨積”理論，意在養(yǎng)正積自除，除積正自復(fù)。正氣是包括氣血陰陽(yáng)津精等具有護(hù)衛(wèi)機(jī)體功能的一類物質(zhì)，正氣虛有氣虛日久傷及血分者，有毒瘀熱邪耗傷陰津者等。故旺氣不僅有單純補(bǔ)氣之意，更有“以調(diào)代補(bǔ)”恢復(fù)機(jī)體屏障功能的深刻含義。旺氣當(dāng)以益氣為基礎(chǔ)配合扶陽(yáng)、益陰等法，益損宣正，升清降濁，調(diào)暢氣血，則補(bǔ)而不滯，使得正氣得復(fù)而奮起攻邪，恢復(fù)機(jī)體氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，以此逐漸消磨積聚。

遣方用藥上首推黃芪為君，提倡以重劑黃芪直入中土，暢運(yùn)三焦，補(bǔ)虛而不戀邪，可配伍益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之品以使正氣漸復(fù)，氣血調(diào)暢[3]。臨床用藥以30 g為基礎(chǔ)，漸加15 g，至患者正氣漸盛，癌毒勢(shì)弱時(shí)，方可重用黃芪至90 g以扶助正氣，維持機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡。且有研究表明黃芪具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成的作用[4]。古代醫(yī)家王洪緒亦曾提出：腫瘤盤踞于機(jī)體，若雙方勢(shì)均力敵，則需生黃芪托毒外出之品打破僵局[5]。筆者有幸侍診左右，總結(jié)賈教授以黃芪旺氣為君，配伍用藥，以調(diào)代補(bǔ)，治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)如下：①腫瘤中晚期，或手術(shù)及放、化療前后，正氣已虧，當(dāng)益氣調(diào)中，健脾和胃，斡旋中州，扶正培本。重用生黃芪從30 g漸加至90 g，常配伍黨參、太子參之類清補(bǔ)之品以大補(bǔ)元?dú)?，通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能而抗腫瘤。對(duì)于極虛羸瘦者，單用補(bǔ)氣溫陽(yáng)難以獲效，《血證論》提到：“一陽(yáng)生于水中，而為生氣之根”，賈教授以黃芪生脈散化裁以合“陰中求陽(yáng)”之意，常獲良效[6]。②黃芪配伍清熱解毒及軟堅(jiān)散結(jié)之屬，可防苦寒?dāng)∥福鏆夤シe不傷正。③配伍理氣活血化瘀之品，可助氣行血，又防破血藥更傷氣血；④配伍川芎、當(dāng)歸、熟地黃等以補(bǔ)氣生血。⑤此外，邪毒致瘤使機(jī)體免疫功能減退。有術(shù)后氣血不足而瘡口久不愈合者，賈教授常以黃芪托毒生肌且固攝肌表，配伍當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配伍苦參益氣斂瘡，常常獲效；有化療后頑固性口腔潰瘍，此乃中土受累，傷及氣陰而成虛火上炎之勢(shì)，絕非單純火毒之象，虛火灼陰，故經(jīng)久難愈，當(dāng)以黃芪、生地黃益氣養(yǎng)陰，配伍牡丹皮、地骨皮清熱涼血滋陰，并合調(diào)中之法以運(yùn)中土，獲效頗豐[7]。

總而言之，患者體內(nèi)正氣與邪毒的勝負(fù)關(guān)系決定了預(yù)后，徒補(bǔ)益則邪愈盛，徒攻積而正亦傷，故以重劑黃芪補(bǔ)氣不戀邪，以調(diào)代補(bǔ)，隨證變法。

2.2 調(diào)氣重在通暢三焦，中焦為樞，以通代補(bǔ)

《難經(jīng)》云:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，賈教授常以“三焦通利”為期，并強(qiáng)調(diào)“中焦為樞”是暢通三焦的關(guān)鍵，中焦樞機(jī)一轉(zhuǎn)，三焦得通，諸逆悉平。且脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，以健運(yùn)為常；胃主降濁，以通為用，以降為和，此時(shí)“通”即是補(bǔ)。氣血精微的化生與輸布對(duì)于提高患者生存率至關(guān)重要，但腫瘤中后期不僅正氣大傷，又加之手術(shù)及放、化療攻伐戕正，藥毒蓄積敗胃，正氣不足以抗邪，病情將迅速惡化?！镀⑽刚摗吩? “元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，故賈教授從中焦立法，活用消導(dǎo)，健脾升清，調(diào)氣運(yùn)中，降逆和胃。對(duì)于脾胃氣虛，生化乏源，水谷精微不得榮養(yǎng)周身者，當(dāng)以香附、砂仁、神曲等理氣醒脾之屬調(diào)動(dòng)脾胃氣機(jī)。由此臨床面色萎黃，神疲乏力，納差等癥可緩解，氣血化生有源，且可循其常道，榮養(yǎng)周身，即便不用補(bǔ)藥，亦可達(dá)到扶正消積的目的。

治療上為避免理氣重劑更傷中氣，賈教授常在健運(yùn)脾胃的同時(shí)，以芳化及運(yùn)化貫穿始終，意在復(fù)脾胃升降之機(jī)以貫通三焦。藥用補(bǔ)中益氣之品配伍木香、香附、厚樸、陳皮、半夏、砂仁、神曲等理胃腸之氣滯，又可促進(jìn)胃動(dòng)力[8]；腫瘤患者毒瘀日久致正氣大傷者，應(yīng)扶正為主，理氣為輔，此時(shí)不可妄投理氣重劑，當(dāng)以陳皮、木香、香附、砂仁等調(diào)動(dòng)氣機(jī)；如治療肺癌，當(dāng)降氣寬胸，調(diào)理中焦，意在先安未受邪之地，“肺胃一家，一降俱降”，以上焦帶動(dòng)中焦使得樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則三焦道路暢然無(wú)礙。

2.3 和血重在清離經(jīng)之血，以消代補(bǔ)

賈英杰教授認(rèn)為腫瘤病機(jī)本于氣血失調(diào)，形成病灶后又進(jìn)一步阻遏氣血運(yùn)行，加重氣滯血瘀的程度，使得瘀毒搏結(jié)于體內(nèi)，惡變致癌，毒根深藏而耗傷氣血，以致“真虛假實(shí)”的病理狀態(tài)[9]；加之手術(shù)及放、化療等治療手段，離經(jīng)之血瘀滯體內(nèi)，在治療的同時(shí)也傷及氣血，又因虛致瘀?！稖?zé)嵴摗吩?“初病在經(jīng)在氣，久則傷血入絡(luò)”，《血證論》亦云:“久病入絡(luò)為瘀”。概言之，“瘀”既是腫瘤病程中因氣血失調(diào)所生的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致腫瘤發(fā)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病因，形成因虛致瘀，因瘀聚毒，瘀毒相搏加重正虛的病理過(guò)程，加重病情。

在治療及用藥上，賈教授強(qiáng)調(diào)腫瘤病程中虛、毒、瘀并存，僅用補(bǔ)藥難以取效，僅用攻積之品則重傷氣血，法以活血與養(yǎng)血相結(jié)合，其效可倍增。故賈教授以圣愈湯為基礎(chǔ)方臨證化裁，配伍紅景天、雞血藤等益氣活血不傷正之品。對(duì)于瘀毒并重者，只活血祛瘀而不解毒，則瘀毒更傷氣血，正虛又可致瘀聚毒使毒根深藏。故此時(shí)常以活血藥配伍清熱解毒、化痰散結(jié)之品樞轉(zhuǎn)氣血，通絡(luò)止痛，并提高遠(yuǎn)期生存率?！堆C論》云：“運(yùn)血者,即是氣”，氣行則血行，故賈教授在活血藥的應(yīng)用上偏于選擇行氣活血之品，如針對(duì)前列腺癌提出的“健脾利濕化瘀方”中善用姜黃、郁金、川芎，且藥性寒熱相合，其活血破瘀、行氣止痛作用加強(qiáng)[10]。對(duì)于伴有癌性疼痛者，活血化瘀可疏通經(jīng)絡(luò)，消瘀散結(jié)，使得“通則不痛”，此為治標(biāo)?？偠灾钛鏊幵谀[瘤治療中不可或缺，應(yīng)用時(shí)貴在辨病辨證,對(duì)于有出血傾向及正氣耗損嚴(yán)重者當(dāng)慎用或禁用活血化瘀之品，此時(shí)即便瘀滯明顯也只可用清利之法，吸收離經(jīng)之?dāng)⊙?，清解血瘀所生之熱毒，以防產(chǎn)生諸多變證，甚則促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，影響術(shù)后恢復(fù)。

3 典型病例

男，劉某，52歲，肝癌，2008年1月16日初診。

主訴：“肝區(qū)疼痛，腹脹1月余”。

患者于2007年12月因“肝區(qū)疼痛伴腹脹”就診于天津市醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，查腹部CT示：肝占位。遂至天津市腫瘤醫(yī)院就診，并確診為肝細(xì)胞癌(HCC)，伴有肝門淋巴結(jié)門靜脈癌栓遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并于當(dāng)月手術(shù)切除，術(shù)后病理不詳，術(shù)后化療1次，方案不詳，末次化療時(shí)間：2007年12月(具體日期不詳)。現(xiàn)證見：肝區(qū)疼痛伴腹脹1月余，手術(shù)傷口處疼痛，神情，精神可，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡暗苔白微膩，脈沉弦細(xì)。辨證：肝氣郁滯，瘀毒互結(jié)證。治法：疏肝理氣，化瘀消積。方藥:柴胡10 g，黃芩10 g，生薏苡仁15 g，花粉15 g，白花蛇舌草15 g ，生地黃15 g，白芍15 g，預(yù)知子15 g，大貝10 g，香附10g，山萸肉15 g，山慈菇15 g，川芎10 g，枳殼10 g，甘草10 g。日1劑，水煎，分2次服。

2008年1月30日復(fù)診:癥狀基本同前，傷口處時(shí)有疼痛。中藥去黃芩、大貝、甘草，加黃芪15 g，太子參15 g，牡丹皮15 g，元胡15 g，川楝子10 g，虎杖15 g，砂仁6 g，五味子10 g。

2008年2月20日復(fù)診：稍有氣短，余諸癥較前好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔黃，脈沉弦。中藥去砂仁、五味子，黃芪改為30 g，加枸杞子15 g，杜仲15 g。隨后患者每?jī)芍軓?fù)診1次，病情控制穩(wěn)定。宗補(bǔ)正培本，兼理氣清熱解毒大法，隨癥損益。惡性腫瘤患者多局部癥狀與全身癥狀并存，賈教授時(shí)常強(qiáng)調(diào)要去偽存真，患者表現(xiàn)自覺(jué)兩脅肋、肝區(qū)或傷口處拘急疼痛，都為經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，為瘀滯猶存，當(dāng)理氣化瘀。臨證酌加柴胡、川楝、烏藥、香附、佛手花、旋復(fù)花等疏肝理氣之品，加紅花、牡丹皮、雞血藤等祛瘀，并以白芍等酸斂緩急止痛；氣短口苦，舌苔厚膩之時(shí)，去補(bǔ)腎益精藥且加清熱解毒之品，如大貝、花粉、連翹、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮、石見穿、鐵包金、蓮子心、黃芩、知母等；口舌干燥，舌苔薄白少津時(shí)，加麥冬、石斛等甘寒生津而不戀邪；濕盛苔膩時(shí)加佩蘭芳化；腑氣不通時(shí)可清熱理氣通腑，甚者可用川大黃等攻下熱結(jié)；舌質(zhì)暗紅或紅絳，苔黃白微膩，且有熱毒內(nèi)盛之象時(shí)，可知熱毒深伏于內(nèi)，以虎杖、青蒿透發(fā)伏邪；腰腿酸痛時(shí)，加木瓜、葛根生津舒筋，加川斷、寄生、杜仲、牛膝等強(qiáng)腰脊，壯筋骨。

2008年7月23日復(fù)診時(shí)，病人已無(wú)明顯不適，傷口處及脅肋疼痛明顯緩解，氣短、口苦癥狀已消失。后定期復(fù)診，隨訪至2017年9月14日無(wú)復(fù)發(fā)，病情控制穩(wěn)定。

按：HCC是世界上最常見的惡性腫瘤之一，死亡率在我國(guó)排名第2，并且死亡率很高，然而，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是HCC預(yù)后最重要的決定因素[8-9]。本案中患者無(wú)癥狀生存近八年，較同期肝癌患者大大提高了生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。從調(diào)氣和血立論確立治法，調(diào)方守方，在臨床中確獲佳效。中醫(yī)辨治貴在整體觀，治療目的在于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血平衡，不能見瘤攻瘤，見熱清熱。且中藥并不是單個(gè)化合物,而是一個(gè)復(fù)合物, 其有效物質(zhì)不僅是某一成分, 而是不同成分作用于不同靶點(diǎn), 發(fā)揮協(xié)同作用。方中生黃芪大補(bǔ)中氣不戀邪，太子參大補(bǔ)元?dú)猓瑓④魏嫌醚a(bǔ)正培本之效佳。賈教授將生黃芪、太子參、山萸肉同用，何慮氣之不足，亦有微微生火，陰中求陽(yáng)之意。癌癥初期病邪為深入血分，此時(shí)重在大劑清熱解毒，防毒瘀互結(jié)，將病邪控制在氣分不使其深入。伴舌干、口干、大便干，不可以一時(shí)津液匱乏而用甘寒生津之品，此時(shí)當(dāng)繼續(xù)清解火毒；肝癌患者必有肝郁，柴胡升散，黃芩降泄，則肝氣郁滯得解?；ǚ?、白花蛇舌草、生地黃、預(yù)知子、大貝、山慈菇等清熱解毒，又以川芎、枳殼、香附等理氣一則攻邪，二則防毒瘀互結(jié)。首診疏方為“投石問(wèn)路”，靜觀是否獲效，不僅可了解患者體質(zhì)，更能通過(guò)首次服藥后的反應(yīng)了解其正邪盛衰，隨證變法，但必以邪實(shí)清盡為節(jié)點(diǎn)，辨證要去偽存真。復(fù)診時(shí)觀其邪毒尚可控制，故加生黃芪補(bǔ)正氣以助攻邪。補(bǔ)氣與理氣同施，又兼大劑清熱解毒之味攻邪祛毒，機(jī)體則向正盛邪退的陰陽(yáng)平衡方向發(fā)展。本案患者以中藥保守治療獲佳效當(dāng)為守方之功，賈教授時(shí)常強(qiáng)調(diào)守方的重要性，辨證準(zhǔn)確且施治有效則不可隨意變方，逐步解決患者之所苦，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，使氣血運(yùn)行暢通則邪無(wú)所依，達(dá)到健脾益腎層次是最終目的。

4 結(jié)語(yǔ)

惡性腫瘤乃氣血為病之危重癥，氣血失調(diào)日久一方面使正氣不得榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，生化乏源，另一方面產(chǎn)生濁毒痰瘀等病理產(chǎn)物，久則為積為聚，更傷氣血，形成正愈虛毒愈甚的惡性循環(huán)。故賈教授在治療中調(diào)氣和血貫穿始終，主張用益氣、調(diào)中、行血之類調(diào)動(dòng)脾胃氣機(jī)以升清降濁，通行三焦，斡旋中州，以調(diào)代補(bǔ)。正氣衰竭者以扶正補(bǔ)氣為主，兼以理氣解毒祛瘀，與病邪周旋，待正氣逐漸恢復(fù)，方可加大攻邪力度使病情趨于穩(wěn)定。邪毒壅盛時(shí)祛邪即是扶正，清熱解毒藥的重用、眾用、專用，可使搏結(jié)之痰濕毒瘀逐漸消散，經(jīng)絡(luò)臟腑氣血之瘀阻得解，調(diào)補(bǔ)正氣以助藥攻邪。疏方雖無(wú)補(bǔ)藥，卻可達(dá)到扶正培本以助攻邪的目的，又能避免滋膩之品戀邪且有礙胃氣，使得補(bǔ)而不滯，最終達(dá)到健脾益腎與解毒祛瘀的雙重作用。賈英杰教授抓住腫瘤正虛邪盛的病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)氣和血法可以明顯改善患者癥狀，抑制病灶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，減輕放、化療等治療的毒副作用，并提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期，充分發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒的優(yōu)勢(shì)。