劉瑛 陳秋香 邱婷

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，疫情非常嚴(yán)峻。為明確患者的診斷，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案( 試行第 7 版) 》中將核酸檢測列為確診指標(biāo)之一[1]。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎防控指南要求，病原學(xué)和血清學(xué)檢測是目前該疾病確診的基本手段，上呼吸道標(biāo)本采集是病原學(xué)檢測的基本方法，以鼻拭子和咽拭子為主[2]，通過采用熒光定量 PCR技術(shù)對疑似新冠病毒感染的患者進(jìn)行篩查和確診[3-4]，其樣本的質(zhì)量是決定后續(xù)病毒核酸檢測的重要前提[5]。為提高病毒采樣質(zhì)量，我院對新型冠狀病毒核酸檢測標(biāo)本采集工作進(jìn)行了不斷改進(jìn)，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月24日至3月2日，我院工作人員通過鼻咽拭子采集病毒標(biāo)本720例，其中1月24日至2月14日由輪班人員采集病毒標(biāo)本226例，2月15日至3月2日，根據(jù)CT值進(jìn)行分析后，定專人專崗進(jìn)行病毒標(biāo)本采集工作，共完成病毒標(biāo)本采樣494例。

1.2 方法

1.2.1 病毒標(biāo)本采集方法及流程 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第六版)》規(guī)定，每個新型冠狀病毒肺炎疑似病例和聚集性病例，必須采集急性期呼吸道標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測。本研究主要探討病毒標(biāo)本鼻咽拭子采集方法：(1)鼻拭子。將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入被采集人員鼻道內(nèi)鼻腭處(長度為鼻尖到耳垂的1/2)，停留15～30 s后旋轉(zhuǎn)3～5次，緩慢轉(zhuǎn)動退出，以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。(2)咽拭子。被采集人員用生理鹽水漱口后，將聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子放入無菌生理鹽水中濕潤(不可用病毒保存液濕潤)，在壓舌板輔助下越過舌根到達(dá)咽峽部，擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁至少3次，取出時避免觸及舌及口腔黏膜等處[6]。標(biāo)本采集后將拭子頭浸入含2～3 ml病毒保存液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋，采樣管注明患者的姓名、樣本種類、采樣時間、編號等基本信息。同一患者的鼻拭子與咽拭子可以放置于同一管中。標(biāo)本采集后冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)盡快送檢。(3)標(biāo)本采集與交接流程。醫(yī)師開具醫(yī)囑、填寫采樣檢測申請單后，隔離病房外的護(hù)士核對待采患者信息、規(guī)范粘貼采樣標(biāo)簽、核對醫(yī)囑確保相符，將采樣管送入隔離病房，由隔離病房內(nèi)的護(hù)士再次核對患者信息，完成采樣后，消毒試管表面，放入專用容器內(nèi)盡快送檢。

1.2.2 改進(jìn)措施 在呼吸道病毒標(biāo)本采集中，輪班人員與專人專崗人員均采用以上方法進(jìn)行采集。有專家指出：呼吸道標(biāo)本質(zhì)量是呼吸道新型冠狀病毒感染確診的關(guān)鍵[7]及咽漱液/咽拭子檢測陽性數(shù)低的首要原因, 可能與樣本采集的質(zhì)量和采樣的時間有較密切的關(guān)系, 導(dǎo)致檢測敏感性降低。根據(jù)前期病毒標(biāo)本顯示的CT值偏高這一現(xiàn)象，為確保病毒標(biāo)本質(zhì)量的穩(wěn)定，我院改為專人專崗進(jìn)行病毒標(biāo)本采集，并針對標(biāo)本采集流程進(jìn)行了規(guī)范，制定了病毒標(biāo)本采集及交接流程，由院感科、護(hù)理部、公衛(wèi)科針對標(biāo)本采集、個人防護(hù)進(jìn)行了培訓(xùn)與演練，根據(jù)防護(hù)要求規(guī)范配備了個人防護(hù)物品，針對輕癥患者選擇開闊的地方進(jìn)行標(biāo)本采集，降低采樣人員的暴露風(fēng)險等。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本質(zhì)量顯著提高 在新型冠狀病毒標(biāo)本采集工作中，我院通過制定規(guī)范的標(biāo)本采樣與交接流程，定專人專組進(jìn)行病毒標(biāo)本采集等，病毒標(biāo)本的采集質(zhì)量得到了保障，核酸檢測內(nèi)參陽性率顯著提高。標(biāo)本檢測結(jié)果顯示，規(guī)范培訓(xùn)并專人專崗后，本院采集的鼻咽拭子檢測樣本內(nèi)參CT<40達(dá)100%，核酸檢測陽性樣本的CT值區(qū)間分布合理，灰區(qū)結(jié)果檢出率明顯下降和擴(kuò)增效率低起峰遲熒光強(qiáng)度低的現(xiàn)象也有了較大改善，相關(guān)顯著。

2.2 采集方法得到改進(jìn) (1)鼻拭子采樣方法要領(lǐng)。讓患者頭后仰，深度為鼻尖到耳垂的二分之一。角度正確：成人進(jìn)桿4～5 cm或以內(nèi)，說明角度不對或者觸及鼻甲，建議換另一鼻孔，達(dá)到咽后壁后有抵觸感，切不可把鼻甲腫脹當(dāng)成鼻咽部。鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富，當(dāng)異物刺激鼻腔，患者會出現(xiàn)打噴嚏或流淚，此時需提高采集速度，高度重視自身防護(hù)，防止職業(yè)暴露。采樣力度要適中，不可過大，防止拭子桿部彎曲或折斷。(2)咽拭子采樣方法要領(lǐng)。患者取坐位時讓頭部有依靠。如看不到咽后壁，囑患者發(fā)“啊”音或者用壓舌板壓舌體。用壓舌板輕觸咽后壁時，會出現(xiàn)咽反射，此時被采集者會出現(xiàn)身體后撤等抵觸反應(yīng)，可通過分散患者注意力和加快采樣速度來解決此問題。劇烈的咽反射不配合采樣時，可根據(jù)門齒距離咽后壁的深度進(jìn)行“盲采”，成人咽后壁距離門齒約10 cm，兒童約5 cm。建議使用兩根棉簽進(jìn)行采集，避免被舌頭帶掉過多脫落細(xì)胞。

2.3 有效杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生 通過對專班采樣的各班護(hù)士及專人專崗采集人員進(jìn)行調(diào)查，一致認(rèn)為定專人專崗進(jìn)行采集優(yōu)于輪班人員采集。經(jīng)過規(guī)范的采集前培訓(xùn)和實(shí)踐操作，專人專崗采樣操作熟練，流程規(guī)范，動作嫻熟，可避免重復(fù)操作，縮短了采集時間，減少了暴露時間，減輕了患者痛苦，降低了采集人員被病毒感染的風(fēng)險，研究期間未發(fā)生1例醫(yī)院感染。

3 討 論

人類歷史上發(fā)生過許多次重大流行性疾病暴發(fā)，像鼠疫、流行性感冒、霍亂、SARS等，每次都給人類帶來了巨大的生命和財產(chǎn)損失，因此人們開始探究有效方法，從宏觀調(diào)控預(yù)防到實(shí)驗(yàn)室研究，試圖多途徑控制各種傳染病[8]。目前，病毒核酸檢測作為診斷呼吸道病毒種類最基本的手段，其結(jié)果是確診患者和判斷患者解除隔離的基本標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量是獲取病毒核酸檢驗(yàn)值的有效保障。病毒標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測出現(xiàn)假陰性的因素:標(biāo)本質(zhì)量差(可控)；沒有正確的保存、運(yùn)輸和規(guī)范處理(可控)；標(biāo)本收集的過早或過晚(不可控)；技術(shù)本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等(不可控)。我院在此項(xiàng)工作中，針對鼻咽拭子標(biāo)本采集工作，前期采用各班護(hù)士輪流進(jìn)行標(biāo)本采集，后期為確保標(biāo)本質(zhì)量，改為專人專崗進(jìn)行鼻咽拭子采集，通過對可控因素進(jìn)行調(diào)節(jié)，如規(guī)范操作流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)與實(shí)戰(zhàn)演練等，標(biāo)本采集方法得到很大改進(jìn)，標(biāo)本質(zhì)量明顯提高，檢測樣本內(nèi)參陽性率達(dá)100%，核酸檢測陽性樣本的CT值區(qū)間分布合理，灰區(qū)結(jié)果檢出率明顯下降和擴(kuò)增效率低起峰遲熒光強(qiáng)度低的現(xiàn)象也有了較大改善。通過實(shí)施專人專崗進(jìn)行鼻咽拭子病毒標(biāo)本采集，標(biāo)本質(zhì)量得到了有效的保障。針對不可控因素只能等待眾多科研人員在后續(xù)的工作中進(jìn)行病例追蹤、基因組測序分析等一系列研究工作來判斷。

新型冠狀病毒屬于B屬冠狀病毒，生物危害程度二類。病毒采集人員在進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎病毒標(biāo)本采集時，生物安全防護(hù)尤為重要，在明確診斷前，進(jìn)行呼吸道病毒采集時，采集者執(zhí)行三級生物安全防護(hù)[9]。其出發(fā)點(diǎn)是確保醫(yī)務(wù)人員不被感染, 環(huán)境不被污染。定專人專崗進(jìn)行鼻咽拭子采樣后，為確保采樣人員防護(hù)規(guī)范，我院根據(jù)三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配備防護(hù)物品如下：N95口罩、護(hù)目鏡、優(yōu)質(zhì)連體防護(hù)服、雙層乳膠手套、防水靴套，外科手術(shù)衣，全面型防護(hù)面罩及正壓頭套等。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，能防止交叉感染及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染[10]。目前我院專人專崗?fù)瓿蓸?biāo)本采集494例，采集人員未發(fā)生醫(yī)院感染。實(shí)踐證明：通過提前規(guī)避暴露風(fēng)險，可有效防止采樣人員發(fā)生醫(yī)院感染。

專人專崗進(jìn)行采樣時，嚴(yán)格落實(shí)了一人一換橡膠手套，必要時更換外科手術(shù)衣的原則，防止交叉感染；針對集中采樣，確保人員距離大于1 m排隊(duì)等候，有效防止了患者間的交叉感染；在標(biāo)本交接中，所有標(biāo)本交接單均通過專人采用無紙化進(jìn)行傳輸，杜絕病毒傳播；標(biāo)本采集后，標(biāo)本瓶常規(guī)采用75%酒精噴灑或2000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒，確保實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全，臨床結(jié)果顯示，通過實(shí)施有效的消毒隔離措施，能有效防止病毒標(biāo)本采集時發(fā)生交叉感染。

綜上所述，在新型冠狀病毒標(biāo)本采集工作中，通過定專人專崗進(jìn)行鼻咽拭子標(biāo)本采樣，有效提高了病毒標(biāo)本的采集質(zhì)量，確保了核酸檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)師的診斷提供了強(qiáng)有力的保障，同時通過專職嫻熟的操作，縮短了采集時間，降低了采集人員發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，值得臨床推廣與借鑒。