林莉 魯輝 桂文芳 張勝利 朱文成 金雷

自2019年12月中旬，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例經(jīng)飛沫傳播及接觸傳播的不明原因肺炎病例。2020年1月12日，WHO將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1-2]。2月8日國(guó)家衛(wèi)健委明確命名為新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)。由于病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，出現(xiàn)了人傳人以及醫(yī)務(wù)人員感染，迅速蔓延成全球性的急性呼吸道傳染病疫情。疫情爆發(fā)，全國(guó)多省市啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。

處于疫區(qū)中心的湖北省第三人民醫(yī)院被確定為新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，承擔(dān)各類(lèi)型新冠肺炎患者的救治任務(wù)。我院陽(yáng)邏分院通過(guò)病區(qū)改建、物資保障、防控培訓(xùn)等一系列應(yīng)急措施的實(shí)施，為提高疫情防控能力夯實(shí)了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。在感染病區(qū)實(shí)施科學(xué)管理的探索，進(jìn)一步有效保障了新冠肺炎患者的收容與救治工作的順利進(jìn)行?，F(xiàn)結(jié)合我院區(qū)收治及防控經(jīng)驗(yàn)，將感染病區(qū)護(hù)理管理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 應(yīng)急管理措施

1.1 病區(qū)改建及分區(qū)管理 隨著我國(guó)將新冠肺炎納入法定傳染病乙類(lèi)管理，采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。我院立即啟動(dòng)突發(fā)衛(wèi)生事件公共預(yù)案，7日內(nèi)將普通住院病區(qū)改建為三個(gè)感染病區(qū)，共計(jì)128張床位。每個(gè)感染病區(qū)細(xì)化功能分區(qū)，執(zhí)行“三區(qū)兩帶兩通道”[3]方案。“三區(qū)”為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)。(1)清潔區(qū)。包括工作電梯、安全樓梯、醫(yī)護(hù)值班室、膳食間、更衣間。(2)潛在污染區(qū)。包括醫(yī)、護(hù)辦公室、治療室、物資庫(kù)房。(3)污染區(qū)。包括病房、處置間、開(kāi)水間、污物間、污物電梯等。“兩帶”指清潔區(qū)與潛在污染區(qū)間、潛在污染區(qū)與污染區(qū)間的緩沖帶。兩個(gè)緩沖帶用于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品的穿脫?！皟赏ǖ馈敝羔t(yī)護(hù)人員清潔通道和感染患者污染通道。各區(qū)之間界限分明，每個(gè)區(qū)域墻面都貼有醒目標(biāo)志與指示牌，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的區(qū)域概念。病區(qū)外設(shè)置警戒標(biāo)識(shí)，以防止院內(nèi)交叉感染，疫情進(jìn)一步擴(kuò)散。

1.2 感控理論及技能培訓(xùn)

1.2.1 強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn) 臨時(shí)組建的感染病區(qū)護(hù)理人員傳染病防控相關(guān)知識(shí)有限，因此提高護(hù)理人員對(duì)疫情的理論知識(shí)與實(shí)踐技能水平至關(guān)重要。由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、院感辦聯(lián)合制訂培訓(xùn)方案進(jìn)行全面、系統(tǒng)地培訓(xùn)，內(nèi)容涉及新冠肺炎診療指南、新冠肺炎防控措施與制度、職業(yè)防護(hù)操作流程與規(guī)范、特定場(chǎng)所消毒技術(shù)方案、環(huán)境清潔與消毒及手衛(wèi)生、終末消毒后環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本送檢流程等內(nèi)容[4]，確保護(hù)理人員充分掌握新型冠狀病毒病原學(xué)特征、治療方案和護(hù)理重點(diǎn)、防護(hù)要求等相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 定期理論更新及考核 因疫情防控要求而無(wú)法實(shí)施理論與操作集中授課培訓(xùn)，改為使用院內(nèi)OA網(wǎng)絡(luò)、微信工作群等方式線上推送培訓(xùn)課件與視頻學(xué)習(xí)，同時(shí)在“感控工作間”APP建立院內(nèi)培訓(xùn)及考核板塊。培訓(xùn)結(jié)束，實(shí)現(xiàn)人人考核達(dá)標(biāo)，并完成培訓(xùn)和考核記錄表。線上多渠道及時(shí)推送國(guó)家、省市級(jí)衛(wèi)健委發(fā)布的最新方案及指南等，在線學(xué)習(xí)保持理論實(shí)時(shí)更新。通過(guò)這些感控知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)疫情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)并以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待，緩解心理和精神壓力。

1.3 病區(qū)護(hù)理管理制度與流程

1.3.1 組建病區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全與防疫管理小組 每個(gè)病區(qū)成立由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名擔(dān)任正副組長(zhǎng)，4名高年資、有危重癥救治經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干為核心的管理小組[5]，全面負(fù)責(zé)科室的患者管理、防護(hù)裝備、消毒隔離等防疫與救治工作。根據(jù)醫(yī)院的整體部署，制定感染病區(qū)具體工作制度和流程、應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，建立應(yīng)急儲(chǔ)備護(hù)士隊(duì)[6-7]，如遇特殊事件的發(fā)生，儲(chǔ)備護(hù)士隨時(shí)抽調(diào)至相應(yīng)病區(qū)工作，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.3.2 落實(shí)責(zé)任制和分級(jí)護(hù)理管理 感染病區(qū)施行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，定崗定責(zé)定位。設(shè)置主班和責(zé)護(hù)班，白天增加1名輔助護(hù)士。主班工作區(qū)域?yàn)闈撛谖廴緟^(qū)，負(fù)責(zé)患者收治、病區(qū)床位分配、病毒核酸檢測(cè)對(duì)接、醫(yī)囑處理和出入院登記。責(zé)護(hù)班負(fù)責(zé)進(jìn)入污染區(qū)全程負(fù)責(zé)所管患者病情觀察、治療護(hù)理措施的落實(shí)、生活照護(hù)、健康教育；輔助班護(hù)士在清潔區(qū)工作，負(fù)責(zé)物資的清點(diǎn)和請(qǐng)領(lǐng)，與食堂和藥庫(kù)進(jìn)行餐食和藥品的交接。病區(qū)設(shè)防控護(hù)士專(zhuān)崗，協(xié)助并督導(dǎo)當(dāng)班所有醫(yī)護(hù)人員正確、規(guī)范穿戴個(gè)人防護(hù)用品，物品及環(huán)境消毒、整理醫(yī)療廢棄物及尸體處置等。護(hù)士長(zhǎng)需重視對(duì)疑似或確診患者的身份確認(rèn)、護(hù)理質(zhì)量督查、醫(yī)療物資管理、防范職業(yè)暴露及突發(fā)情況處理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的過(guò)程管理。此外還需強(qiáng)化特定場(chǎng)景下護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理技能訓(xùn)練與操作規(guī)范，以充分保障隔離病房的高質(zhì)量護(hù)理和患者安全。

通過(guò)全面評(píng)估收治患者病情，將疑似或確診患者，普通型或重型患者分區(qū)域收治。并根據(jù)患者的病情，分為輕型、普通型、重型及危重型四個(gè)等級(jí)，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。輕癥及普通型患者以口服給藥、靜脈藥物治療為主，護(hù)理措施主要為定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，給予用藥指導(dǎo)和心理支持，指導(dǎo)患者做呼吸操改善肺功能。重癥患者，尤其是老年患者予規(guī)范氧療，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)及呼吸狀態(tài)檢測(cè)，行抗病毒、抗生素等免疫球蛋白等靜脈藥物治療，進(jìn)行積極生命支持和防止器官功能損害和各類(lèi)并發(fā)癥[8]。建立清單式護(hù)理信息評(píng)估單，簡(jiǎn)化文書(shū)，降低護(hù)理工作強(qiáng)度，提高工作效率及臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.3.3 優(yōu)化護(hù)理排班模式 鑒于感染病區(qū)護(hù)理工作的特殊性和復(fù)雜性，護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間穿戴防護(hù)用品，體力消耗大，需盡量集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理治療性操作，從而減少進(jìn)入污染區(qū)的頻次，降低受感染概率。適宜的工作時(shí)長(zhǎng)設(shè)定對(duì)護(hù)理人員良好的工作狀態(tài)至關(guān)重要。在人員固定后，實(shí)行統(tǒng)一排班，動(dòng)態(tài)調(diào)整。污染區(qū)實(shí)行4 h工作制，每班次4 h，每天6個(gè)班次；白班10～12人/班次，晚夜間5～6人/班次。潛在污染區(qū)和清潔區(qū)實(shí)行8 h工作制。每周工作時(shí)間不超過(guò)48 h，每次進(jìn)入病房連續(xù)工作不超過(guò)3 h。每周上班5 d、休息2 d。工作3周輪休2周，以保證體力恢復(fù)和心理調(diào)適。若在崗護(hù)理人員出現(xiàn)身心不適，向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)備后，隨時(shí)從應(yīng)急儲(chǔ)備護(hù)士中抽調(diào)補(bǔ)位。

1.3.4 落實(shí)職業(yè)防護(hù)和消毒隔離管理

1.3.4.1 嚴(yán)格落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施 根據(jù)新冠肺炎防控指南要求[9-10]，臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范個(gè)人防護(hù)裝備和嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，是避免職業(yè)暴露、保證自身安全的重要措施。進(jìn)入污染區(qū)為其提供一般診療操作時(shí)，應(yīng)實(shí)施二級(jí)防護(hù)，即使用一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)服、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、鞋套；為上述患者進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)應(yīng)提高防護(hù)級(jí)別，并限制房間內(nèi)人數(shù)在患者所需護(hù)理和支持的最低數(shù)量。

感染病區(qū)制定三級(jí)防護(hù)質(zhì)控環(huán)節(jié)。首先，將不同區(qū)域的防護(hù)要求及穿脫防護(hù)服標(biāo)準(zhǔn)化流程圖上墻，為醫(yī)務(wù)人員及保潔員提供指引，通過(guò)實(shí)地操作演練人人合格。其次，緩沖間進(jìn)出限流，限2人同時(shí)進(jìn)緩沖間穿脫防護(hù)服，互相幫助、監(jiān)督。最后，由護(hù)士長(zhǎng)或防控護(hù)士對(duì)在進(jìn)入污染區(qū)前對(duì)個(gè)人防護(hù)措施審查，保證人員穿戴嚴(yán)密，符合防護(hù)要求。

1.3.4.2 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離管理 院感辦與護(hù)理部結(jié)合國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定了本院的新冠肺炎防控相關(guān)措施和流程,由護(hù)士長(zhǎng)督促?lài)?yán)格落實(shí)。

1.3.4.2.1 病區(qū)環(huán)境及物表全方位無(wú)縫隙消毒 (1)空氣動(dòng)態(tài)消毒。房間配有人機(jī)共存的等離子空氣消毒機(jī)，每日開(kāi)機(jī)工作4次，每次2 h。每日房間內(nèi)紫外燈照射消毒1次1 h。(2)地面消毒。先清除污染物再消毒，用1000 mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭消毒，作用30 min以上，每日2次。(3)物表消毒。床柜表面先清除污染物再消毒，用1000 mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭干凈，每日2次。(4)診療設(shè)備消毒。表面先清除污染物再用75%酒精或含過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫紙巾擦拭消毒，每日2次。

1.3.4.2.2 標(biāo)本采運(yùn)及醫(yī)療廢物管理 (1)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的采樣房間并安置空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。采樣后將標(biāo)本放入生物安全樣本袋中，用75%酒精噴灑生物安全樣本袋，放入密閉的轉(zhuǎn)運(yùn)容器。(2)病區(qū)所有醫(yī)療廢物均按照感染性廢物處理，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裹密閉運(yùn)送，在交接時(shí)往黃色醫(yī)療垃圾袋外噴灑1000 mg/L的含氯消毒液，再由專(zhuān)人、專(zhuān)用通道、專(zhuān)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至至醫(yī)療廢物暫存間處理。

1.3.4.2.3 尸體處理及終末消毒 (1)用3000 mg/L的含氯消毒劑棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門(mén)等所有開(kāi)放通道，用浸有消毒液(1000 mg/L的含氯消毒液)的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中進(jìn)行交接。(2)終末消毒：同時(shí)使用紫外線、空氣消毒器將病房消毒1 h。使用3%過(guò)氧化氫，采用超低容量噴霧器按20～30 ml/m3噴灑消毒，作用2 h，消毒時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，消毒完畢充分通風(fēng)。

1.4 加強(qiáng)心理關(guān)懷，落實(shí)生活保障

1.4.1 加強(qiáng)心理關(guān)懷 感染病區(qū)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的工作環(huán)境，在面對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)下堅(jiān)守崗位，護(hù)理人員承受著前所未有的心理與生理壓力，易出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，如恐慌、畏懼心理[11-12]。一旦心理超負(fù)荷，將導(dǎo)致護(hù)理人員情緒不穩(wěn)定，工作效率降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，應(yīng)采取積極有效的心理干預(yù)措施維護(hù)護(hù)理人員心理健康。一方面，人員抽調(diào)初期，護(hù)士長(zhǎng)與每位護(hù)理人員充分溝通，給予心理支持，緩解緊張情緒。工作期間，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)對(duì)在崗護(hù)理人員的生活、工作、家庭、心理予以關(guān)注，做好動(dòng)態(tài)心理狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)有效干預(yù)，對(duì)于心理狀態(tài)欠佳的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)休。另一方面，充分挖掘臨床護(hù)理人員在抗疫一線的感人先進(jìn)事跡及時(shí)進(jìn)行宣傳報(bào)道，鼓舞士氣，弘揚(yáng)正能量，激發(fā)其使命感。

此外，還邀請(qǐng)廣州援鄂5名心理專(zhuān)家組成心理援助團(tuán)隊(duì)及時(shí)為護(hù)理人員通過(guò)面談、專(zhuān)線和微信群等多渠道有針對(duì)性地對(duì)個(gè)體和群體反應(yīng)的心理問(wèn)題給予積極、有效的心理援助，為其緩解焦慮，保持健康的心態(tài)。

1.4.2 落實(shí)后勤保障 針對(duì)疫情時(shí)期受限的交通、食宿及防護(hù)物資保障問(wèn)題，護(hù)理部協(xié)同社會(huì)事務(wù)部、群工部，為護(hù)理人員提供定點(diǎn)酒店住宿休息。每日定時(shí)派送餐飲和各類(lèi)生活物資到感染病區(qū)和定點(diǎn)酒店，優(yōu)先滿足感染病區(qū)護(hù)理人員的需求。定期為護(hù)理人員及家庭提供充足的生活物資、藥品，切實(shí)解決疫情時(shí)期家庭生活困難，充分保障的生活質(zhì)量，做好后方支持工作。

1.5 患者教育與健康管理

1.5.1 入院宣教 對(duì)新收住患者及時(shí)、詳盡告知疫情防控期間感染病區(qū)的各項(xiàng)規(guī)章制度，以獲得患者配合；謝絕一切陪護(hù)及探視；患者生活用品專(zhuān)用，避免交叉感染；垃圾物品定點(diǎn)放置，避免二次污染。

1.5.2 健康教育與心理疏導(dǎo) 新型冠狀病毒疫情傳播速度快，目前尚無(wú)特效藥物治療，輿情嚴(yán)峻。感染患者大多都存在焦慮、恐懼的心理，入住病區(qū)后處于與外界的隔離狀態(tài)，易感到孤獨(dú)、抑郁。護(hù)理人員積極對(duì)患者及其家屬的普及新型冠狀病毒肺炎的防護(hù)知識(shí)，消除患者對(duì)疾病的顧慮與憂患，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)強(qiáng)信念。鼓勵(lì)患者多與家人電話或視頻溝通，消除孤獨(dú)和煩悶心情。

1.5.3 生活保障 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)科制定的膳食套餐，食堂每餐制作三種套餐供患者選擇，為其給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保障足夠的營(yíng)養(yǎng)，有利于病情康復(fù)。

2 管理成效

我院陽(yáng)邏分院在7日內(nèi)將普通住院病區(qū)改建成收治新冠肺炎患者的感染病區(qū)，床位128張?？挂?0 d，感染病區(qū)共抽調(diào)護(hù)理人員312人，收治新冠肺炎確診及疑似患者283例，其中重癥及危重癥患者達(dá)117例，患者滿意率達(dá)96.8%，最終實(shí)現(xiàn)了病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“零感染”的目標(biāo)。

3 小 結(jié)

突然爆發(fā)的新冠肺炎疫情，短期內(nèi)造成了區(qū)域衛(wèi)生資源極度緊張，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)安定，危害嚴(yán)重。在新冠肺炎病例激增、防控形勢(shì)嚴(yán)峻的背景下，如何在感染病區(qū)科學(xué)地救治、高效地防控我院積極探索、因地制宜，精準(zhǔn)施策，通過(guò)健全護(hù)理應(yīng)急管理制度與流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作規(guī)范化、程序化；通過(guò)完善護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)演練體系，提升護(hù)理應(yīng)急處置能力；通過(guò)充分保障物資供應(yīng)，避免職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)建立護(hù)士心理危機(jī)干預(yù)機(jī)制，有效緩解護(hù)理人員工作壓力，提升職業(yè)認(rèn)同感。多措并舉，有效控制了病毒傳播，提高了患者救治成功率、保障醫(yī)護(hù)人員身心安全，為打贏這場(chǎng)新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)提供了全方位的保障。