李貝貝 張志玲

葉天士一生診務(wù)繁忙，無(wú)暇著述，只能將自己的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)隨時(shí)口授于門人弟子，其門人整理的《臨證指南醫(yī)案》所載醫(yī)案，簡(jiǎn)明扼要，實(shí)則因其診務(wù)繁忙所致，重在對(duì)證候、病機(jī)、治法、方藥的點(diǎn)破，當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為其中肥胖、痤瘡、早期血管病等屬瘕聚范疇，惡性腫瘤、臟器末期纖維化、陳舊性梗死灶等則屬癥積范疇[1]；如《中醫(yī)大辭典》[2]與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]分別將其定義為“腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病”與“腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的病證”。筆者對(duì)其中意趣略有體會(huì)，故而將其案中所載之癥瘕積聚病的治療思路淺析如下。

1 審癥切脈，確定臟腑

觀指南中，癥瘕積聚之成因，或由營(yíng)氣絡(luò)結(jié)而成，或由情志內(nèi)傷所致，葉氏擅于從疾病的癥候及脈象中仔細(xì)鑒別，探尋病機(jī)，如“繆某，脈弦左博，數(shù)年胃痛不痊，發(fā)時(shí)手不可按，肋中拘急，少腹左旁素有瘕聚之形，氣自下焦沖起，為脹為嘔。此乃驚擾嗔怒，致動(dòng)肝木，乘其中土，胃?jìng)Ы?，脈絡(luò)逆并，痛勢(shì)為甚”(卷九394)[4]。該例，以少腹瘕聚、胃痛且嘔、肋急為主要癥狀，瘕邪氣壅滯肝木，胃首當(dāng)受伐，故見胃痛，肝胃氣逆，故見嘔，弦為肝脈，左按博指，肝經(jīng)偱行過(guò)少腹，過(guò)季脅，故見少腹瘕聚、肋急，脈癥合參當(dāng)屬氣聚，其病位在肝胃，其治依內(nèi)經(jīng)治肝三法，正如書中所載“考內(nèi)經(jīng)治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”“內(nèi)經(jīng)肝病主治三法，無(wú)非治用治體”“內(nèi)經(jīng)肝病三法，治虛亦主甘緩”，用藥亦為疏肝安木如川楝子、川連、桂枝、白芍、烏梅等藥。

又有“林某，脈左弦澀，少腹攻逆，痛即大便……少腹瘕聚攻逆，其治從疏肝導(dǎo)滯”(卷九395)[4]，二診即點(diǎn)明病機(jī)，厥陰肝木郁遏不疏，顯露一斑，弦為肝脈，澀乃氣機(jī)不通，其痛位于肝脈偱行之少腹，肝木乘脾，乃見痛即大便之痛瀉癥狀。凡此種種，均可見葉氏擅于從疾病之主要證候及脈象中找尋疾病之關(guān)鍵病機(jī)，依法治之。

2 視病新久，治從經(jīng)絡(luò)

葉氏《臨證指南醫(yī)案·積聚》所載“王某……是初病在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(卷四128)[4]。是其為疾病所屬經(jīng)屬絡(luò)之大致判斷，葉氏認(rèn)為的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，這是對(duì)絡(luò)脈病的一種宏觀認(rèn)識(shí)，認(rèn)為疾病的傳變方向是從經(jīng)脈到絡(luò)脈；癥瘕所載“張某，久痛在絡(luò)，營(yíng)中之氣結(jié)聚成瘕，始而夜發(fā)”(卷九392)[4]，可見其不僅從宏觀來(lái)判斷患者痛久入絡(luò)，更有營(yíng)血之絡(luò)屬陰，其病則入夜為甚，從癥狀上為之佐證[5]，正如葉氏所言“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，是潛行于臟腑組織深處，并成為相應(yīng)臟腑系統(tǒng)構(gòu)成成分之一的臟絡(luò)和腑絡(luò)，陰絡(luò)受邪，故入夜則病甚；葉氏論病，不僅限于對(duì)絡(luò)脈之發(fā)揮，更是對(duì)經(jīng)絡(luò)辨證有深刻理解，經(jīng)脈辨證分為部位辨經(jīng)，即依據(jù)疾病主要癥狀所在位置所屬經(jīng)絡(luò)來(lái)判斷。

另一種是癥狀辨經(jīng)，多參考《靈樞經(jīng)》的經(jīng)脈病篇的是動(dòng)則病及是主所生病。如“譚某，瘕聚有形高突，痛在胃脘心下……經(jīng)水后期，色多黃白，此皆沖脈為病……瘕聚痼結(jié)，痛脹妨食，得食不下，痛甚，今月經(jīng)阻不至，帶淋甚多。病多由沖任脈絡(luò)，擾及肝胃之逆亂”(卷九395)[4]。考沖脈之偱行，沖脈者，起于氣街，并于少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散，考沖脈之偱行部位，故見沖脈之偱行，經(jīng)過(guò)胃脘心下，此即是部位辨經(jīng)絡(luò)，據(jù)沖脈之主病，沖脈為病，逆氣而里急[6]，可見其痛逆在胃脘心下，此即是癥狀之辨經(jīng)，沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，乃為沖脈之偱行所過(guò)，沖脈受瘕聚所阻而不通則可見經(jīng)期延后，更何況沖脈隸屬陽(yáng)明，兩者相互影響，互為因果。

更有病案所論“沖脈為病，男子內(nèi)疝，女子瘕聚。今小腹有形，兼有動(dòng)氣，其病顯然。夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡(luò)脈治，所謂愈究愈窮矣”(卷九394)[4]。案中所引，應(yīng)為任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚[6]，但案中所論奇經(jīng)不通而至癥瘕，可謂新奇，其因絡(luò)脈滯而致奇經(jīng)虛者，病雖屬奇經(jīng)，但治在絡(luò)脈，亦可見葉氏，熟諳經(jīng)絡(luò)，依病位及癥狀而知病在何經(jīng)何絡(luò)，從而指導(dǎo)臨床診治。

3 顧護(hù)胃氣，雖實(shí)攻緩

葉氏治療癥瘕積聚之用藥，氣虛則補(bǔ)中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營(yíng)以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹，看似常法，實(shí)則暗含深意，而其所用之攻法，則多緩多曲，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，祛邪以傷脾為禁；葉氏臨證可貴之處在于陰陽(yáng)辨證不偏執(zhí)一端，雖倡胃陰，亦不忽視胃陽(yáng)[7]。若患者雖有邪聚，仍恐病久耗傷正氣，若過(guò)用寒涼之物，或者過(guò)用攻邪之品，恐傷脾胃，正如癥瘕中趙某案中所論“醫(yī)藥消導(dǎo)寒涼，不能中病，反傷胃口，致沖脈上沖，犯胃為嘔，功胸痞塞，升巔則昏厥”(卷九394)[4]。其中明確指出，若藥不對(duì)癥，且誤用消導(dǎo)涼藥，則不僅無(wú)益于病情，反而傷其脾胃，癥狀百出；葉氏認(rèn)為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無(wú)不兼之，宜補(bǔ)宜和，應(yīng)寒應(yīng)熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補(bǔ)為主。”[7]《蘭室秘藏》也有云：“血不可不養(yǎng)，胃不可不溫，血養(yǎng)胃溫，榮衛(wèi)將行?！蔽戈?yáng)虛易感寒生濕，血亦凝泣難行，葉氏多以溫陽(yáng)益胃之法益氣溫陽(yáng)，通調(diào)陽(yáng)明。

又有“葛某……攻堅(jiān)過(guò)急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必至矣”(卷九396)[4]。更是強(qiáng)調(diào)了若藥性過(guò)烈，攻邪過(guò)急，后天脾胃受損，運(yùn)化、受納功能受損，可能會(huì)導(dǎo)致脹滿疾??；脾胃在臟腑中的重要地位是因?yàn)槠漭敳妓染ⅰ⒔煌ㄉ舷潞凸喔人呐?，人體正氣因而生生不息，臟腑皆能安和。若中氣失運(yùn)，水谷精微不能布散，難以榮養(yǎng)他臟，則上下交亂，諸恙蜂起，百病叢生[9]。

葉氏在對(duì)于氣機(jī)不暢的患者予理氣藥時(shí)，也是時(shí)時(shí)注意，氣滯雖以理氣之品，仍不忘氣行太過(guò)且時(shí)時(shí)提防，以免辛散之品暗傷脾胃；葉氏所論“夫肝木上升，必犯胃口，遂脹欲嘔”。在治療上葉氏也提出“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾”“治胃必佐瀉肝，制其勝也”的觀點(diǎn)，如案中“繆某……初起或理氣獲效，久發(fā)中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣。議疏肝木安土為法，冀其漸緩”(卷九394)[4]。

若所用之藥有傷胃之慮，則用攻邪之品，仍不忘改變劑型以丸劑緩圖，免傷其胃，案中有“某……病由肝失暢達(dá)，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡(luò)，氣血兼有，緩圖為宜，急攻必變脹病”(卷九394)[4]。其結(jié)合病人之病情及體質(zhì)，未求速效，而取緩攻。

且葉氏細(xì)察病情，若見脾胃有受損之嫌，則及時(shí)予安土之法，如“王某，瘕聚季脅，漸加煩倦減食”(卷九395)[4]，其加以人參、茯苓、甘草補(bǔ)脾胃為主少佐疏膽之品；又有“王某，少腹已有瘕形，食又減半，當(dāng)此年犯干血?jiǎng)趹]”(卷九396)[4]，用藥則加以茯苓、白術(shù)健脾益氣，寥寥處方之中，無(wú)不透露葉氏顧護(hù)脾胃之思想。

4 貫通諸法，丸膏兼施

葉氏一生好學(xué)，融古創(chuàng)今，能夠靈活依據(jù)患者體質(zhì)及疾病病機(jī)靈活用藥，以最適宜之劑型用于患者。葉天士云：“潔古東垣，于內(nèi)傷夾滯，每制丸劑以緩治，取義乎渣質(zhì)有形，與湯飲異歧?！比~氏丸劑常有兩者用法，其一，以有形渣質(zhì)之丸，治有形積滯之證，取同氣相應(yīng)之義[10]；其二，慢性久病常用丸劑。葉天士認(rèn)為：“久必入血，湯藥焉能取效，宜用緩法，以疏通其絡(luò)?！睖珓┦帨炷c腑[10]，其藥液不在胃中久留，故難滲入血絡(luò)而祛宿邪。而丸劑崩解緩慢，作用持久，可徐緩而治之。如積聚案中馬某及陳某(卷四128)[4]，胃腸積聚而病者，乃仿潔古、東垣治胃腸宿病取丸藥緩攻；王某(卷四128、129)[4]，因氣鈍血瘀日久而致胸脅癥瘕，乃考仲景之勞傷血痹諸法，配入蟲蟻迅速飛走諸靈加水稀糊丸，且以無(wú)灰酒送服，不僅仿仲景以蟲類藥治丸劑以緩法松動(dòng)病根，而且配合無(wú)灰酒以助丸劑宣通氣血，疏通絡(luò)脈，且因有血者走血，方中之蜣螂、蟄蟲乃血肉之品以入血分，配以酒服更有矯臭，掩蓋藥物不良?xì)馕吨π?，可謂心思縝密，令我輩后學(xué)者，嘆為觀止；又如癥瘕案中之柳某(卷九393)[4]及程某(卷九395)[4]分別以紅棗湯及艾棗湯送服蔥白丸，雖以丸藥緩攻仍不忘佐以棗湯送服以護(hù)胃氣，更有用湯劑化服丸藥者；且葉氏云佐以辛香是絡(luò)病大旨，制丸藥除水泛外，故常予香附練汁取草木之辛香泛丸以增強(qiáng)宣通，予辛散之姜汁、蔥汁泛丸以助通絡(luò)，將新鮮的藥物搗爛或研磨后，濾清所得的自然汁。此種賦形劑制備簡(jiǎn)便，具有藥鮮汁醇、氣味俱存的特點(diǎn)[10]，且其以不同藥汁泛丸之制法頗費(fèi)巧思，為我后學(xué)者可師可法；

若患者正氣尚可，雖有積聚癥瘕，常以區(qū)區(qū)湯散可效，若為虛瘕，則以和營(yíng)理虛之湯劑配合膏方并用，緩治久服共奏理虛之功；葉氏常以藥汁入湯[11]，若患者宿患胃疾，則可加入姜汁取其開胃、化痰之攻，若以生姜，則辛散有余，和潤(rùn)不足矣；以降香汁、香附汁入湯劑，除其有行氣活血之功效外，更增強(qiáng)其散利之性，其取汁而用之，異于常法，卻又倍效于臨床。

5 順天察運(yùn)，依時(shí)設(shè)防

《素問(wèn)·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！盵6]《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之?！盵12]人處天地氣交之中，應(yīng)四時(shí)以生長(zhǎng)化收藏。人體色脈變化隨著四季之變換，無(wú)論生理病理方面，均有一定規(guī)律，葉氏熟悉內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣之理，且靈活用之于臨證，如積聚案中“葛某……近日痛瀉，恐延秋痢”(卷四128)[4]，案中肝木犯土，虛中夾滯之瘕疝，若診治不及時(shí)，恐木火之余威而致脾胃之水谷運(yùn)化不通而致濕熱蘊(yùn)蒸，灼氣傷血，若入秋則燥邪為泛，燥易傷津耗氣動(dòng)血，以助痢疾為患。且癥瘕案中之王某(卷九395)[4]，因膽木克脾乃致瘕聚季脅，葉氏認(rèn)為此乃入夏則陽(yáng)氣浮于外而虛于里，外在之陽(yáng)氣發(fā)散太過(guò)，則可能汗多而脈散大，即案中所謂土過(guò)旺而致氣泄且傷于暑，治宜泄少陽(yáng)之時(shí)補(bǔ)太陰。葉氏深通天人相應(yīng)之理，臨證之際多加設(shè)防。