戴 利，彭 玲，周 琦，楊彥韜

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 1. 居家護(hù)理服務(wù)部； 2. 內(nèi)分泌科； 3. 心血管內(nèi)科； 4. 燒傷整形外科，廣東 深圳 518101)

《全民健康指導(dǎo)方針》與《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出應(yīng)積極探索居家護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)家庭病床等延伸模式。隨著家庭護(hù)理行業(yè)的日益興起，家庭護(hù)理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物處理問題逐漸引起關(guān)注。與醫(yī)院患者比較，家庭護(hù)理的患者大多病情穩(wěn)定，傳染性相對較低，其醫(yī)療廢物分類、收集及運(yùn)送是否應(yīng)有別于醫(yī)院。目前，國家及地方尚未出臺相關(guān)文件對家庭護(hù)理所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、處置等環(huán)節(jié)作出要求。本研究綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)就家庭護(hù)理醫(yī)療廢物收集、處理情況進(jìn)行綜述，以期為我國家庭護(hù)理醫(yī)療廢物處理規(guī)范的制定提供參考意見。

1 家庭護(hù)理醫(yī)療廢物內(nèi)容及危害

1.1 家庭護(hù)理醫(yī)療廢物內(nèi)容 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[1]要求，參考廣東省針對“家庭病床服務(wù)”出臺的相關(guān)管理文件[2]規(guī)定，家庭護(hù)理在限定的服務(wù)人群及服務(wù)內(nèi)容上產(chǎn)生的醫(yī)療廢物主要有以下幾類：(1)感染性廢物，包括傷口換藥、氣管切開護(hù)理、造口護(hù)理、更換管道、膀胱沖洗、腹膜透析等操作過程中產(chǎn)生的被血液、體液、分泌物、排泄物等污染的敷料、手套和導(dǎo)管等物品，以及傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物；(2)損傷性廢物，包括胰島素注射、血糖監(jiān)測、靜脈采血、藥物注射等操作產(chǎn)生的注射器、針頭及玻璃安瓿等能夠刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器；(3)藥物性廢物，包括過期、淘汰、變質(zhì)、污染藥品等；(4)化學(xué)性廢物，如水銀體溫計(jì)、血壓計(jì)破碎后產(chǎn)生的水銀等。

1.2 家庭護(hù)理醫(yī)療廢物危害 家庭護(hù)理需嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療廢物分類，特別是對銳器和意外血液暴露的管理，避免家庭醫(yī)療廢物產(chǎn)生危害[3]。研究表明，75%～90%醫(yī)療廢物與家庭垃圾或城市垃圾相似，不會(huì)產(chǎn)生任何特殊危害，類似于生活廢物可按社區(qū)城市廢物進(jìn)行收集、回收和處理程序；但另外10%～25%的危險(xiǎn)醫(yī)療廢物或特殊廢物，具有傳染性、生物毒性、腐蝕性以及傷害性等特點(diǎn)，在家庭護(hù)理中如處置不當(dāng)，不僅會(huì)對環(huán)境、水、大氣、土壤產(chǎn)生污染，同時(shí)，也會(huì)造成疾病的傳播[4-5]，對人體健康帶來危害。更有甚者，不法分子將家庭護(hù)理醫(yī)療廢物二次簡單處理后用于交易，成為傳染的源頭[6]。

2 國內(nèi)外家庭護(hù)理醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送現(xiàn)狀

2.1 英國 在英國，家庭醫(yī)療廢物無明確的規(guī)定需按照危險(xiǎn)廢物進(jìn)行嚴(yán)格的隔離、處理、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和處置[7]，僅部分地方政府出臺相關(guān)規(guī)定要求從患者家中收集醫(yī)療廢物后進(jìn)行集中處置，但未全面落實(shí)此項(xiàng)規(guī)定。大部分民眾認(rèn)為家庭護(hù)理產(chǎn)生的普通醫(yī)療廢物已與易感人群有接觸，污染風(fēng)險(xiǎn)低，且產(chǎn)生量小，隔離處理難，因此將其當(dāng)作正常生活廢物處理。但銳器類及傳染性醫(yī)療廢物，則需由家庭醫(yī)生或護(hù)士處理[8]。歐洲立法規(guī)定[9]，在醫(yī)療廢物密封后，由家庭護(hù)士駕駛專用車輛對家庭醫(yī)療廢物進(jìn)行運(yùn)輸及車輛消毒處理，并建議車輛帶鎖。

2.2 澳大利亞 澳大利亞要求銳器必須由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)收集，但對家庭護(hù)理中被血液、體液污染的醫(yī)療廢物收集及處理方式尚未達(dá)成共識。昆士蘭州政府環(huán)境與傳統(tǒng)生產(chǎn)部指出，臨床醫(yī)療廢物分類不應(yīng)應(yīng)用于家庭護(hù)理環(huán)境，已干燥的血液、輕微被血液污染的物品應(yīng)排除在醫(yī)療廢物外[10]。不應(yīng)要求家庭醫(yī)療保健提供者處置所有傷口敷料而不考慮敷料中所含血液或體液的量，因?yàn)槟壳安o證據(jù)證明這樣做對環(huán)境保護(hù)有益[11]，且這將加重政府醫(yī)療廢物管理負(fù)擔(dān)。

2.3 新西蘭 新西蘭將家庭護(hù)理醫(yī)療廢物分為危險(xiǎn)廢物、受控廢物及非危險(xiǎn)廢物。危險(xiǎn)廢物指銳器及非銳器(如細(xì)胞毒性、放射性廢物等)；受控廢物是指含潛在的傳染性廢物，如排空的尿袋、靜脈輸液管(無針頭)和輸液袋、導(dǎo)管、注射器(無針頭)、造口袋(排空)、一次性床單、用過的敷料和紗布等；非危險(xiǎn)廢物如一般紙張、鋁罐等，危險(xiǎn)廢物及受控廢物均由家庭護(hù)理工作者收集及處理[12]。

2.4 美國 美國各州對家庭護(hù)理醫(yī)療廢物收集要求不盡相同。部分州允許居民將銳器丟棄在防刺穿容器中，如洗衣劑瓶或咖啡罐，放置于普通家庭生活垃圾中；而另一些州則要求使用銳器專用容器盛裝，并將其帶到經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療廢物處理公司進(jìn)行處置。美國環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)建議使用銳器收集箱回郵服務(wù)，但因費(fèi)用問題落實(shí)不理想[13]。對于污染的手套、引流管道、導(dǎo)管(如尿管)和傷口敷料這類感染性醫(yī)療廢物，部分州要求使用紅色生物危害袋按照醫(yī)療廢物處置，但另一些州(如弗吉尼亞聯(lián)邦)認(rèn)為大多數(shù)手套和敷料不應(yīng)被視為醫(yī)療廢物，允許將這些物品丟棄在普通家庭垃圾中。液體或半液體的醫(yī)療廢物則可倒入馬桶后對馬桶進(jìn)行清潔和消毒，并注意預(yù)防體液溢出污染[14]。

2.5 日本 日本環(huán)境部2001年發(fā)布《廢物處理和公共清潔法》，將廢物分類為工業(yè)廢物或一般廢物，所有從家中丟棄的廢物都被歸類為“一般廢物”[15]。2005年日本政府要求市政當(dāng)局收集家庭護(hù)理醫(yī)療廢物，各城市出臺家庭護(hù)理醫(yī)療廢物處理要求。如日本小山市市政廳市民生活部規(guī)定，家庭護(hù)理醫(yī)療廢物按照可回收物品及不可回收物品收集，其中可回收物品分為可燃、塑料容器和不可燃3類，紙尿布、點(diǎn)滴袋、腹膜透析包、導(dǎo)尿管(需清除排泄物、殘留物)、脫脂棉、紗布(僅限非感染性)、測試紙、未服用藥品、藥品紙袋、藥品容器(無塑料標(biāo)志)為可燃醫(yī)療廢物，藥品外包裝袋、包裝材料、容器(無塑料標(biāo)志)為塑料容器，藥品、消毒藥劑的空瓶為不可燃醫(yī)療廢物，將可回收物品分類后按照相應(yīng)回收時(shí)間放于指定地點(diǎn)，由政府統(tǒng)一回收。注射器、注射針頭、軟管、導(dǎo)尿管上帶有針頭等的感染性廢棄物屬于不可回收垃圾，由提供護(hù)理的醫(yī)院或家庭護(hù)理中心護(hù)士帶回處理[16]。

2.6 中國

2.6.1 中國香港 家居產(chǎn)生的醫(yī)療廢物并不按照香港立法會(huì)衛(wèi)生事務(wù)委員會(huì)發(fā)布的《建議醫(yī)療廢物管制計(jì)劃》規(guī)定[17]進(jìn)行收集處置，其中所有經(jīng)使用或受污染的銳器由社區(qū)護(hù)士家訪時(shí)收集處置，其他家庭護(hù)理醫(yī)療廢物暫未對收集有明確規(guī)定。

2.6.2 中國大陸 目前，我國在家庭護(hù)理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物管理上仍是空白,僅上海市強(qiáng)調(diào)對居家醫(yī)療廢物進(jìn)行安全管理的重要性，但未有明確指引[18]。在家庭護(hù)理醫(yī)療廢物分類過程中，由于社區(qū)護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)療廢物處理意識淡薄，未接受相關(guān)的培訓(xùn)，常出現(xiàn)醫(yī)療廢物分類不清，收集范圍也不一致[19-20]。居民接受居家醫(yī)療廢物健康教育較少，風(fēng)險(xiǎn)意識不足，胰島素針頭、腹膜透析針頭等銳器常隨意丟棄，導(dǎo)致垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員針刺傷情況時(shí)有發(fā)生[21-22]。運(yùn)送方面，尚無相關(guān)文件規(guī)定家庭護(hù)理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由誰、用何種方式進(jìn)行運(yùn)輸。

3 展望

家庭護(hù)理作為一個(gè)新興事業(yè)，目前國家在其醫(yī)療廢物處理方面缺乏相關(guān)的管理規(guī)范及監(jiān)督機(jī)制，期盼國家能加快研究，盡快建立家庭護(hù)理醫(yī)療廢物管理制度，并至少包含以下幾個(gè)方面：(1)減少家庭護(hù)理醫(yī)療廢物的產(chǎn)生。如選擇產(chǎn)生較少醫(yī)療廢物的產(chǎn)品；在護(hù)理過程中或清潔活動(dòng)中應(yīng)注意節(jié)約，防止浪費(fèi)；選擇可以重復(fù)使用的設(shè)備；按需開藥，以小劑量的片、?；蚝辽?zhèn)鹘y(tǒng)以盒為單位開具藥品，定期清理藥品，避免藥物過期及重復(fù)開藥；以電子血壓計(jì)、體溫計(jì)代替水銀產(chǎn)品等。(2)充分評估家庭護(hù)理醫(yī)療廢物的危害性及環(huán)境污染效應(yīng)，嚴(yán)格家庭護(hù)理醫(yī)療廢物分類及確定收集范圍。(3)明確收集人、收集容器、收集地點(diǎn)、收集方法，細(xì)化家庭護(hù)理醫(yī)療廢物收集方式指引，在家庭護(hù)理過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物原則上應(yīng)由家庭護(hù)理實(shí)施者收集，使用專用容器，嚴(yán)格密封防止泄露，做好標(biāo)識，做好交接。而銳器類醫(yī)療廢物則應(yīng)提供銳器專用容器，并做好健康教育，指導(dǎo)其送至指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)回收點(diǎn)收集。(4)確保運(yùn)輸安全，如條件允許，應(yīng)配備家庭護(hù)理專用車輛，運(yùn)輸途中確保嚴(yán)格密封。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》運(yùn)輸要求，政府部門可社區(qū)內(nèi)配備相應(yīng)家庭醫(yī)療廢物收集點(diǎn)，固定收集地點(diǎn)和時(shí)間，由專門運(yùn)輸機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)輸和處置。(5)加強(qiáng)家庭醫(yī)療廢物處置健康教育。對于家庭護(hù)理人員和社區(qū)居民、清潔人員等進(jìn)行醫(yī)療廢物分類及處置培訓(xùn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范和環(huán)境保護(hù)意識，并采用一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)居民家庭醫(yī)療廢物回收。

綜上所述，目前不同國家和地區(qū)對家庭護(hù)理所產(chǎn)生的損傷性醫(yī)療廢物的處理基本一致，但對于其他類醫(yī)療廢物處理方式卻不盡相同。部分國家對家庭醫(yī)療廢物有專用回收鏈及終端回收部門，我國在家庭醫(yī)療廢物具體細(xì)化指引方面還有待加強(qiáng)。

致謝：衷心感謝新西蘭懷卡托護(hù)理學(xué)院宋文杰老師和前香港拿打素醫(yī)院小區(qū)外展部張秀蘭女士的支持和幫助。