周金平，楊文青，朱 欣，曹蘭琴，張 瑜，黃 勛

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 婦科； 2. 醫(yī)院感染控制中心； 3. 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)，湖南 長沙 410008]

2020年1月，新型冠狀病毒疫情在中國全面暴發(fā)[1]，截至2020年2月18日，全國有新型冠狀病毒感染累積確診病例74 281例，湖南省有新型冠狀病毒感染累積確診病例1 008例。我國有數(shù)以萬計的醫(yī)務(wù)工作者在抗擊疫情防控的前線，疫情早期出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員感染病例以及醫(yī)院感染病例[2]，給抗疫工作帶來了很大困難，同時也嚴(yán)重影響非一線科室正常醫(yī)療救治工作。為此國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制召開新聞發(fā)布會指出，全國各地面臨的疫情形勢不同，要分類管理、精準(zhǔn)施策，疫情防控不能影響正常醫(yī)療工作。因此，湘雅醫(yī)院婦科病房遵照醫(yī)院的指導(dǎo)思想——“急診手術(shù)立即做，限期手術(shù)穩(wěn)步做，特殊治療計劃做，其他治療延后做”開展工作。

在疫情防控期間，該院婦科病房主要收治以下三類患者：(1)婦科急癥；(2)婦科腫瘤需要接受限期手術(shù)的患者；(3)婦科腫瘤需要規(guī)律化學(xué)治療(化療)的患者。同時對上述三類患者的住院流程進(jìn)行以下管理策略。

1 入院前準(zhǔn)備

1.1 除急診患者外，患者入院一律采取計劃收治的方案：提前1～2 d上報收治計劃，院前準(zhǔn)備中心根據(jù)患者的居住地址統(tǒng)一安排，通知入院。

1.2 入院前由院前準(zhǔn)備中心負(fù)責(zé)通過電話或者網(wǎng)絡(luò)全病程管理平臺對計劃收治的患者進(jìn)行流行病學(xué)評估。如有發(fā)熱、呼吸道癥狀者則推遲住院，建議其到發(fā)熱門診就診；如患者本人和/或家屬有疫區(qū)接觸史或確診患者密切接觸史則建議其隔離14 d，解除隔離后無異常方可住院。

1.3 提前通知患者完善血常規(guī)、肝腎功能及肺部CT等檢驗、檢查，利用全病程管理網(wǎng)絡(luò)平臺，主管醫(yī)生或請放射科醫(yī)生評估患者肺部影像學(xué)情況，關(guān)注白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝腎功能結(jié)果，并根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果做出相關(guān)治療建議。若患者檢驗、檢查結(jié)果異常，則建議患者就近處理，避免無效的人員流動，特別是婦科腫瘤化療患者。

2 婦科病區(qū)人員管理

2.1 所有進(jìn)入病區(qū)的人員均需經(jīng)過三級預(yù)檢分診，進(jìn)行體溫測量及流行病學(xué)史采集(住院部大門口、病房入口和護(hù)士站各一次)，并登記姓名、身份證、聯(lián)系電話、來源地以及接觸史。發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疑似病例，則引導(dǎo)其至發(fā)熱門診就診，進(jìn)行新冠肺炎排查。

2.2 婦科病區(qū)入口擺放快速手消毒劑(含70%以上的乙醇)，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行手消毒。

2.3 所有入院患者及家屬必須簽署《湘雅醫(yī)院特別疫情告知書》。

2.4 所有住院患者均單間居住，嚴(yán)格實行“一患一陪”。原則上患者住院期間不允許中途更換陪護(hù)人員。如因特殊情況需更換陪護(hù)人員時，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同決定。

2.5 住院期間患者及家屬不可互串病房，不允許在公共區(qū)域內(nèi)逗留。

2.6 所有住院患者必須統(tǒng)一訂餐，每日指定一名醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計病區(qū)所有人員訂餐信息，醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送。

2.7 每日詢問患者臨床癥狀，定時用水銀體溫計監(jiān)測住院患者體溫，每日進(jìn)行發(fā)熱患者上報。

2.8 婦科病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診療及護(hù)理均為一級防護(hù)(包括工作服、一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、速干手消毒劑，必要時戴一次性乳膠手套)。

2.9 醫(yī)護(hù)人員每日上報是否有發(fā)熱或呼吸道癥狀以及健康狀況。

3 病區(qū)環(huán)境管理

3.1 每日通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min。

3.2 每日使用含氯消毒劑濕式清掃，對床單位、桌椅、臺面、門把手、水龍頭、衛(wèi)生間等物體表面進(jìn)行消毒時，采用清洗、擦拭、噴霧的方法。使用含有效氯250～500 mg/L的消毒劑，作用時間應(yīng)不少于30 min[3-4]。

4 突發(fā)情況應(yīng)對策略

4.1 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，住院期間發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例，應(yīng)立即限制患者及家屬的活動。直接接觸醫(yī)務(wù)人員立即防護(hù)升級(一級防護(hù)基礎(chǔ)上增加N95口罩、一次性隔離衣)，2 h內(nèi)邀請相關(guān)科室(感染病科、醫(yī)院感染控制中心、呼吸內(nèi)科、急診科等)三級會診，由會診專家決定患者的是否轉(zhuǎn)運及呼吸道分泌物采樣。疑似病例一旦確診，停止收治患者，啟動流行病學(xué)調(diào)查，對密切接觸者進(jìn)行隔離及醫(yī)學(xué)觀察。

4.2 急診患者 無流行病學(xué)史，無發(fā)熱及呼吸道等癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，按常規(guī)治療流程進(jìn)行診治；新冠肺炎疑似患者/有流行病學(xué)史或有外科疾病不能解釋的發(fā)熱及呼吸道癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，?？漆t(yī)生先行排查，若有可疑則申請醫(yī)院專家組會診確定手術(shù)必要性，需要進(jìn)行急診手術(shù)者，醫(yī)務(wù)人員三級防護(hù)，按指定路線轉(zhuǎn)運至負(fù)壓手術(shù)間完成手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)隔離區(qū)進(jìn)一步篩查，?？浦委熡晒潭ǖ膵D科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

5 疫情期間婦科病房收治患者情況

根據(jù)該院婦科院前準(zhǔn)備中心登記數(shù)據(jù)，2020年1月24日—2月18日預(yù)約擬收治患者84例，其中婦科腫瘤化療患者65例，手術(shù)患者19例。手術(shù)患者中婦科腫瘤限期手術(shù)患者9例，婦科良性疾病擇期手術(shù)患者10例。實際收治化療患者59例(90.8%)，臨床試驗患者2例，化療患者平均延遲4(2～9)d，58例順利完成化療(98.3%),1例因肺部非病毒性感染進(jìn)行抗感染治療而延遲化療。收治限期手術(shù)患者5例(55.6%)，收治急診患者7例，急診收治率100.0%。

新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房收治急診患者7例。其中異位妊娠3例，急腹癥患者3例(其中2例為輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，包括晚期妊娠合并輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)及卵巢巨大畸胎瘤各1例)，均行急診手術(shù)治療；陰道流血伴有重度貧血患者1例，經(jīng)輸血、陰道填塞止血，同時取活檢明確診斷，臨床診斷為晚期宮頸癌。

住院期間經(jīng)水銀體溫計測量，2例患者腋溫高于37.3℃，1名家屬腋溫高于37.3℃，通過排查均為非新型冠狀病毒感染。2020年1月24日—2月18日婦科病房住院患者、陪護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員以及病區(qū)其他人員均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

6 思考

婦科病房收治的患者主要為婦科腫瘤以及婦科良性疾病患者。疫情期間，為了減少人員流動、醫(yī)院感染，合理分配醫(yī)療資源，應(yīng)將上述兩類患者進(jìn)一步細(xì)化，個體化收治需要盡早治療的患者。無論疾病的良性、惡性，婦科急癥患者需要立即治療，如果治療不及時，往往會危及患者的生命或延誤病情，均為優(yōu)先收治患者。收治前應(yīng)進(jìn)行新冠肺炎排查，盡量完善肺部CT，但是無論患者是否為新冠肺炎疑似或確診患者，均不能作為拒收患者的理由，可以協(xié)調(diào)醫(yī)院力量，創(chuàng)造診治條件。若不具備治療條件，應(yīng)由醫(yī)院聯(lián)系，區(qū)域轉(zhuǎn)診，確保患者的安全[5]。

婦科腫瘤患者的手術(shù)治療均為限期手術(shù)，但是婦科腫瘤手術(shù)患者可以進(jìn)一步細(xì)分，其中晚期卵巢癌患者疾病進(jìn)展快，腫瘤侵襲性強，期間可能出現(xiàn)腫瘤破裂、出血，腫瘤侵犯腹腔內(nèi)臟器出現(xiàn)腹痛、腸梗阻等急癥癥狀。因此，需要盡早的安排手術(shù)治療，入院治療前嚴(yán)格進(jìn)行新冠肺炎排查。而宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者疾病進(jìn)展相對較慢，其手術(shù)治療可以暫緩。但患者在腫瘤進(jìn)展期間出現(xiàn)大量陰道流血，則需按婦科急癥流程處理。

婦科腫瘤化療的治療原則為“規(guī)范、按時、足量”，治療方案是否需要調(diào)整，主要視疾病負(fù)荷、進(jìn)展速度和現(xiàn)用治療方案決定。因此，腫瘤負(fù)荷高以及手術(shù)治療后的前幾次化療不建議推遲，以免影響療效。腫瘤負(fù)荷低、腫瘤標(biāo)記物已降至正常以及鞏固治療的患者，短時間的推遲化療對疾病不會有太大影響。而口服化療藥物或靶向藥物進(jìn)行維持治療的患者，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行隨診，與主診醫(yī)生進(jìn)行溝通。該院婦科病房自2019年4月開展婦科腫瘤全病程管理以來，截至2020年2月12日共納入患者81例。通過醫(yī)院的智醫(yī)在線網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)婦科腫瘤患者的隨訪、在線咨詢、門診預(yù)約、安排檢查以及計劃住院的一體化管理。在此次新冠肺炎疫情期間，在前期工作的基礎(chǔ)上，即保證了病區(qū)人員的安全，又減輕了腫瘤患者在疫情期間無處就醫(yī)的恐慌，實現(xiàn)了腫瘤化療患者的計劃收治。

新型冠狀病毒感染潛伏期長，臨床癥狀多變，臨床診斷需要根據(jù)患者的病史，臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)檢查綜合判斷。同時住院病房區(qū)域相對密閉，患者及家屬與病區(qū)其他人員接觸時間長且為直接接觸，感染風(fēng)險高。新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房擬收治的1例腫瘤化療患者，經(jīng)過住院部入口紅外線測溫儀以及病房入口自動體溫槍測量體溫均正常，但在護(hù)士站經(jīng)水銀體溫計多次測量腋溫均>37.5℃，最高體溫達(dá)38.2℃，再次詢問患者，患者近期有輕微咳嗽癥狀，立即按照發(fā)熱患者的診療流程引導(dǎo)其至發(fā)熱門診進(jìn)行新冠肺炎排查。因此，根據(jù)疫情期間的管理經(jīng)驗，進(jìn)入病房區(qū)域住院患者及其家屬應(yīng)詳細(xì)詢問病史，采用水銀體溫計進(jìn)行腋溫測量并完善肺部CT，最大限度降低普通病房人員新型冠狀病毒感染的風(fēng)險。

新冠肺炎疫情取得階段性勝利，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎。在疫情期間非一線防疫?？频囊咔榉揽匾约皩？萍膊〉脑\治流程是每一個專科醫(yī)生需要思考的問題，應(yīng)做到勿因疫情而耽誤治療，更勿因治療而導(dǎo)致疫情傳播。本文根據(jù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗而形成的一些建議，希望能夠引發(fā)全國特別是疫情流行地區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)生對新冠肺炎疫情下如何實施診療進(jìn)行思考，以期更好服務(wù)于臨床工作。我們會根據(jù)新冠肺炎疫情走向、臨床工作情況以及各方建議進(jìn)行更新、完善。

(致謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心吳安華教授對本文的指導(dǎo)和建議。吳安華教授作為國家衛(wèi)生健康委員會赴湖北指導(dǎo)組專家組成員是湖南第一批援鄂專家，結(jié)合武漢的工作經(jīng)驗，為湘雅醫(yī)院在疫情期間的醫(yī)院感染控制策略的制訂作出了巨大的貢獻(xiàn))。