邢 佳 董 斐 王一帆 王 蕊

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院康復(fù)科，北京 100078)

失眠癥是臨床常見(jiàn)的一種睡眠障礙，短期輕度的失眠癥對(duì)人體危害較小，而長(zhǎng)期的慢性失眠癥會(huì)對(duì)患者的日間功能造成嚴(yán)重?fù)p害，并伴發(fā)情緒問(wèn)題，同時(shí)引起軀體不適[1]。目前，西醫(yī)對(duì)于失眠癥的治療主要以鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用具有一定副作用。而中醫(yī)根據(jù)其獨(dú)特理論，在治療失眠癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是針刺療法，具有操作簡(jiǎn)單方便、安全可靠的特點(diǎn)。茲就近年來(lái)有關(guān)針刺治療失眠癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)不寐的范疇，在中醫(yī)古籍中最早見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》：“老人臥而不寐,少壯寐而不寤?！钡谄渌嗅t(yī)經(jīng)典著作中對(duì)失眠癥又有不同的名稱，包括目不瞑、夜不瞑、不得臥、不得眠、臥不安、臥不安席等，但大體不離瞑、臥、眠、睡、寐。不同的命名可能與發(fā)病角度不同有關(guān)，同時(shí)不同的病名也體現(xiàn)了中醫(yī)對(duì)失眠癥不同病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》中也多有相關(guān)論述，“胃不和則臥不安”(《素問(wèn)·逆調(diào)論》)，“夫不得臥。臥則喘者,是水氣之客也”(《素問(wèn)·逆調(diào)論》)，“諸水病者,故不得臥,臥則驚”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論》)?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》也記載有“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠”，均說(shuō)明飲食不節(jié)、邪氣內(nèi)擾可導(dǎo)致失眠癥?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”，說(shuō)明年老體虛，營(yíng)衛(wèi)失和也是失眠癥的病因之一?！秲?nèi)經(jīng)》中還大量記載了對(duì)睡眠生理的描述，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行與睡眠具有密切關(guān)系，營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致失眠癥的主要原因之一?！鹅`樞·大惑論》記載“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常保證了睡眠的晝夜節(jié)律，而陰陽(yáng)平衡保證了睡眠的生理功能，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的睡眠穩(wěn)態(tài)與晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)[2]相符。

2 針刺治療失眠癥的歷史沿革

相關(guān)針灸著作對(duì)失眠癥的記載，最早可追溯到馬王堆出土的西漢時(shí)期著作《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》[3]，但其僅記載了不得臥的疾病名稱，并沒(méi)有具體治法。《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有部分采用針刺治療睡眠相關(guān)疾病的描述，如《靈樞·癲狂》中提出取手陽(yáng)明、太陽(yáng)、太陰、少陰經(jīng)腧穴治療狂證始發(fā)“少臥不饑”，《素問(wèn)·刺熱》中提出針刺厥陰、少陰治療肝熱病出現(xiàn)的“不得安臥”，《靈樞·熱病》中治療熱病臥不安，提出“取之膚肉，以第六針，五十九”，不僅指明了治療穴位，還規(guī)定了所用的針具類(lèi)型[4]。但此類(lèi)治療多為繼發(fā)于軀體疾病的睡眠障礙。至兩晉時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)針刺治療原發(fā)性失眠癥的記載，西晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中首次記載了因驚嚇不得眠的針刺治療[5]。兩宋時(shí)期北宋醫(yī)官王惟一的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》創(chuàng)制了世界上第1個(gè)國(guó)家級(jí)經(jīng)絡(luò)腧穴文字標(biāo)準(zhǔn)，提到膈俞、章門(mén)、太淵、天府、三間等均可用于失眠癥的治療[6]。到明清時(shí)期，醫(yī)家治療失眠癥主要基于臟腑辨證，多從調(diào)理臟腑功能角度取穴[7]。明·徐鳳《針灸大全》記載:“膽瘧,令人惡寒怕驚,睡臥不安。臨泣二穴,膽俞二穴,期門(mén)二穴?！鼻濉ち螡?rùn)鴻《針灸集成》記載:“不得安臥,不能睡,皆心熱也?；杷v,腎、脾虛熱之致也。治心、脾、腎經(jīng)穴?！睍r(shí)至今日，針刺療法治療失眠癥已在臨床上廣為應(yīng)用，且治療方法的種類(lèi)也越來(lái)越多，均取得了較好的療效。

3 針刺治療失眠癥的臨床研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上關(guān)于針刺治療失眠癥的方法也日趨多樣化，如毫針[8-10]、電針[11]、頭針[12]、耳針[13]、杵針[14]、梅花針[15]等，均可有效治療失眠癥，雖然各研究樣本量與方法參差不齊，但從整體文獻(xiàn)數(shù)量上看，臨床應(yīng)用針刺治療失眠癥呈逐漸增多的趨勢(shì)。腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是針刺治療的施術(shù)部位，因此穴位的選擇至關(guān)重要。臨床針刺治療失眠癥取穴方法及施針時(shí)間的差異也是取效關(guān)鍵。

3.1 針刺治療失眠癥不同的取穴方法

3.1.1 辨證取穴 蔡小莉[8]采用針刺辨證治療失眠癥78例。主穴取神庭、百會(huì)、四神聰、安眠、神門(mén)、太溪。心脾兩虛者加心俞、脾俞、足三里、三陰交；陰虛火旺者加腎俞、志室、太沖；胃腑不和者加胃俞、中脘、豐隆、內(nèi)庭；肝火上擾者加肝俞、風(fēng)池、合谷、太沖。結(jié)果：治愈55例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效2例，總有效率97.44%。胡茜瑩等[9]采用針刺辨證治療失眠癥26例，并與采用心神寧片治療24例對(duì)照觀察。主穴取百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、安眠、三陰交。心脾兩虛者加心俞、脾俞；心膽氣虛者加心俞、膽俞；陰虛火旺者加太溪、太沖；肝郁化火者加行間、太沖；痰熱內(nèi)擾者加豐隆、內(nèi)庭。結(jié)果：治療組總有效率92.30%，對(duì)照組總有效率83.30%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。季文玲[10]采用針刺辨證治療失眠癥60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察。主穴取百會(huì)、安眠、神門(mén)、三陰交。心脾虧損者加脾俞、心俞；陰虛火旺心腎不交者加太溪、勞宮；肝膽火熾者加太沖、足臨泣；胃腑不和者加厲兌、隱白、足三里。結(jié)果：治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率75.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊茜等[16]以針刺五臟俞加膈俞為主穴辨證治療慢性失眠癥70例。主穴取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞。心脾兩虛者加通里、三陰交；心虛膽怯者加膽俞、丘墟；陰虛火旺者加太溪、太沖；肝郁化火者加行間、太沖；痰熱內(nèi)擾者加豐隆、內(nèi)庭。結(jié)果：痊愈8例，有效29例，顯效19例，無(wú)效14例，總有效率80.0%。

3.1.2 經(jīng)驗(yàn)取穴 臨床上部分醫(yī)師是根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐積累采用經(jīng)驗(yàn)取穴法治療失眠癥。王勝教授認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)，心神不寧是失眠癥的主要病機(jī)，并以此依據(jù)總結(jié)出治療失眠癥的常用穴位配方眠十針，包括太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、神門(mén)(雙側(cè))、神庭、百會(huì)，臨床療效甚佳[17]。嚴(yán)潔教授臨床治療失眠癥多從肝論治，認(rèn)為失眠癥盡管病因復(fù)雜，但總因外邪深入，情志不遂，氣血失和，以致五志逆亂，入夜不寐，常以疏肝解郁、和中安神為法，取完骨、中封、蠡溝、太沖、俠溪為主穴，輔以三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷，氣血兼治，攻補(bǔ)兼施[18]。王超主任認(rèn)為，火與心氣相應(yīng)，心主血脈藏神，火熱擾神、神不守舍是失眠癥主要病機(jī)，臨床常取四神聰、神庭、本神、神門(mén)、神道、神堂治療，通過(guò)同時(shí)調(diào)節(jié)心神、腦神,達(dá)到協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、安神定志、促進(jìn)睡眠的作用[19]。

3.1.3 循經(jīng)取穴 針刺治療疾病尤為重視經(jīng)絡(luò)辨證，自古有“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的說(shuō)法。陳月紅[20]、陳莉等[21]、張圓媛[22]均通過(guò)對(duì)臨床針刺治療失眠癥文獻(xiàn)報(bào)道的循經(jīng)取穴規(guī)律進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，選用頻次最高的經(jīng)穴均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、手少陰心經(jīng)及足少陰腎經(jīng)的腧穴，其中又以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴選用最多。背俞穴是指臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，善于治療臟腑疾病?！鹅`樞·本神》有言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，腎藏志，脾藏意”，說(shuō)明人體的精神情志與五臟有密切關(guān)系，五臟功能失調(diào)導(dǎo)致心神失養(yǎng)，神不藏而寐不安，繼而導(dǎo)致失眠癥的發(fā)生，因此通過(guò)針刺心、肺、肝、腎、脾之背俞穴，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)平衡，而起到治療失眠癥的作用[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主神明，腦為元神之府，精血虛衰，不能滋養(yǎng)心腦，則心神失養(yǎng)，腦髓失充，神失所舍而致失眠癥。督脈貫脊屬腎，絡(luò)腎貫心，其氣不但與元神之府相通，而且交通心神；腎為先天之本，藏精，生髓養(yǎng)腦；心為君主之官，主血脈、藏神，由此可見(jiàn)督脈、腎經(jīng)、心經(jīng)也均與失眠癥密切相關(guān)，通過(guò)針刺相應(yīng)腧穴可起到寧心安神的作用，改善失眠癥。

3.1.4 單穴取穴 有學(xué)者對(duì)古今針刺治療失眠癥的處方進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家治療失眠癥多是單穴處方，而現(xiàn)代醫(yī)家多用組穴處方，但隨著現(xiàn)代電針療法的發(fā)展，單穴治療的研究也逐漸增多[24]。秦麗娟等[25]分別采用針刺單穴四白(26例)及上睛明(22例)治療失眠癥伴輕度焦慮抑郁患者，并與常規(guī)針刺治療25例對(duì)照觀察。常規(guī)進(jìn)針，四白行平補(bǔ)平瀉手法，上睛明行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。結(jié)果：3組治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯降低，說(shuō)明針刺單穴治療失眠癥有效，可改善患者睡眠質(zhì)量。黃元芳等[26]采用針刺大陵治療失眠癥58例。大陵斜刺，施以捻轉(zhuǎn)瀉法，刺激量要大，以患者出現(xiàn)手指抽動(dòng)或前臂、腕部出現(xiàn)痠、脹、重感覺(jué)為宜。結(jié)果：痊愈41例，顯效10例，有效3例，無(wú)效4例，總有效率92.9%。周?chē)?guó)容[27]采用針刺四神聰治療原發(fā)性失眠癥33例，并與口服艾司唑侖片治療32例對(duì)照觀察。四神聰于百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)1寸向四周斜刺，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。結(jié)果：治療組總有效率96.97%，對(duì)照組總有效率84.38%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張茂祥[28]采用電針神門(mén)治療原發(fā)性失眠癥32例，并與針刺非經(jīng)非穴部位(取三角肌與肱二頭肌交點(diǎn))32例對(duì)照觀察。神門(mén)常規(guī)進(jìn)針，得氣后連接電針治療儀,刺激波形設(shè)定為60 Hz的連續(xù)波,刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜。結(jié)果：治療組患者多導(dǎo)睡眠圖(PSG)指標(biāo)及阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，可明顯改善患者睡眠相關(guān)癥狀。

3.1.5 特殊取穴 臨床還有很多醫(yī)者采用特殊取穴法治療失眠癥，這些特殊取穴法或自成體系，有自己的理論指導(dǎo)，如董氏奇穴、靳三針；或根據(jù)穴位部位、特征命名，如五神穴、安眠五穴。艾欣等[29]采用董氏奇穴中的“怪三針”(包括正會(huì)穴、左側(cè)鼻翼穴及右側(cè)次白穴)治療失眠癥45例。正會(huì)穴采用董氏倒馬針?lè)ㄡ槾蹋髠?cè)鼻翼穴及右側(cè)次白穴采用常規(guī)直刺。結(jié)果：治愈20例，顯效15例，有效6例，無(wú)效4例，總有效率91.1%。楊海濤等[30]采用靳三針中的“智三針”(包括神庭穴及雙側(cè)本神穴)治療原發(fā)性失眠癥35例，并與常規(guī)針刺治療35例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組對(duì)PSQI總評(píng)分及各個(gè)維度評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳承臻[31]采用針刺“五神穴”(包括本神、神庭、四神聰、神門(mén)及神道)治療失眠癥32例，并與常規(guī)針刺治療32例對(duì)照觀察。頭部經(jīng)穴平刺,四肢經(jīng)穴位直刺,背部經(jīng)穴點(diǎn)刺。結(jié)果：2組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠效率、鎮(zhèn)靜藥用量評(píng)分及PSQI總分與本組治療前比較均明顯改善(P<0.05)，且2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺“五神穴”治療失眠癥療效確切。王振華[32]采用針刺“安眠五穴”(包括三陰交、神門(mén)、郄門(mén)、神安及雙側(cè)風(fēng)池)治療失眠癥40例，并與口服艾司唑侖片治療40例對(duì)照觀察。各穴均常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率87.5%，2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組中醫(yī)癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 針刺治療失眠癥不同的施針時(shí)間 中醫(yī)學(xué)自古注重天人相應(yīng)的思想，失眠癥是典型的與自然晝夜節(jié)律相關(guān)的疾病，認(rèn)為擇時(shí)施治對(duì)于失眠癥的治療具有重要意義[33]。蔣迎鸞[34]采用子午流注納子法取穴針刺治療失眠癥62例，并與常規(guī)針刺治療62例對(duì)照觀察。首先按照“陰井木，陽(yáng)井金”的規(guī)律確定與失眠癥相應(yīng)的五輸穴穴位，再根據(jù)子午流注納子法擇時(shí)選經(jīng)取穴治療。結(jié)果：治療組總有效率95.2%，對(duì)照組總有效率85.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉芳等[35]選擇申酉時(shí)針刺治療失眠癥96例，并與口服艾司唑侖片治療95例對(duì)照觀察。取穴四神聰、安眠、三陰交、神門(mén)及太溪，常規(guī)進(jìn)針，得氣后開(kāi)穴，并根據(jù)氣血流注的盛衰，采用迎而奪之瀉法或隨而濟(jì)之補(bǔ)法，每日15：00～19：00治療。結(jié)果：治療組總有效率92.71%，對(duì)照組總有效率81.05%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 針刺治療失眠癥的現(xiàn)代機(jī)制研究

目前，由于失眠癥病因的復(fù)雜性、多樣性及異質(zhì)性，具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其發(fā)病可涉及多個(gè)腦區(qū)及多種內(nèi)源性物質(zhì)。人體正常睡眠是覺(jué)醒與睡眠發(fā)生系統(tǒng)之間動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，其之間的轉(zhuǎn)換還受晝夜節(jié)律過(guò)程和睡眠穩(wěn)態(tài)過(guò)程調(diào)節(jié)，很多內(nèi)源性睡眠相關(guān)物質(zhì)甚至睡眠調(diào)節(jié)基因均參與了這些過(guò)程，失眠癥就是因?yàn)檫@些過(guò)程中某一個(gè)環(huán)節(jié)功能紊亂與失調(diào)導(dǎo)致的[36]?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，失眠癥的發(fā)生與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化密切相關(guān)，長(zhǎng)期的失眠癥會(huì)導(dǎo)致軀體和大腦皮層逐漸產(chǎn)生過(guò)度喚醒現(xiàn)象，表現(xiàn)為下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA軸)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，以及神經(jīng)電生理表現(xiàn)的一系列異常[37-38]。有關(guān)針刺治療失眠癥的機(jī)制研究也多圍繞這些進(jìn)行。吳雪芬等[39-40]研究針刺治療對(duì)失眠癥模型大鼠下丘腦5-羥色胺(5-HT)1a、5-HT 2a受體mRNA表達(dá)及HPA軸相關(guān)激素水平的影響。結(jié)果顯示，針刺可以明顯促進(jìn)大鼠下丘腦5-HT 1a受體mRNA的表達(dá),抑制5-HT 2a受體mRNA的表達(dá)，降低下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)及血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)酮(CORT)水平，而起到鎮(zhèn)靜安神的作用。蔣潔等[41]研究電針對(duì)失眠癥模型大鼠大腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響。結(jié)果顯示，電針能夠明顯調(diào)節(jié)失眠癥大鼠腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂情況，加速5-HT的合成和轉(zhuǎn)化，降低去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)含量，調(diào)節(jié)睡眠—覺(jué)醒周期，改善失眠癥。高義森等[42]研究針刺百會(huì)穴對(duì)睡眠剝奪大鼠模型腦電圖α波、β波頻率的影響。結(jié)果顯示，睡眠剝奪可影響大鼠正常的腦電波頻率,提升大鼠大腦皮層興奮性，針刺百會(huì)穴治療后可促進(jìn)α波頻率上升、β波頻率下降,趨向于正常水平，并促進(jìn)大鼠進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

5 小 結(jié)

目前，臨床針刺治療失眠癥的研究很多，無(wú)論是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究，均證實(shí)針刺治療失眠癥具有確切療效，可有效改善患者失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量。同時(shí)，我們?cè)谖墨I(xiàn)整理的過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)研究中的一些問(wèn)題，首先各研究的質(zhì)量參差不齊，存在研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、評(píng)價(jià)指標(biāo)不客觀等問(wèn)題，沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和結(jié)論，仍待進(jìn)一步規(guī)范化研究；臨床治療失眠癥的取穴方法雖然多種多樣，但部分方法穴位的取舍、定位、命名等多為醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，研究中往往樣本量小或只是個(gè)案報(bào)道，鮮有大樣本的規(guī)范研究，臨床療效是否具有普遍性，有待進(jìn)一步深入研究；目前有關(guān)針刺治療失眠癥的基礎(chǔ)研究方向較為分散，不能將其治療失眠癥的機(jī)制完整解釋清楚?？傊?，近年來(lái)大量研究圍繞針刺治療失眠癥展開(kāi)，雖然研究質(zhì)量不一，但仍為我們提供了較多證據(jù)，拓展了臨床思路，為今后深入開(kāi)展更高質(zhì)量的研究奠定了基礎(chǔ)。