高俊虎，王博侖，劉 巍，樸圣愛(ài)

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

委中穴可用治腰背疾患為歷代醫(yī)家長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所得，宋元以降此綮要始見(jiàn)于多種針灸歌賦，如宋代瓊瑤真人所撰之《瓊瑤神書(shū)》[1]謂：“委中二穴(治一切腰腿腳疾等證)”，又如元代王國(guó)瑞所書(shū)之《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[2]云:“脊膂強(qiáng)痛瀉人中，挫閃腰疼亦可針。委中亦是腰疼穴，任君取用兩相通”，至明代，著名醫(yī)家徐鳳在總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上于《針灸大全》一書(shū)首提四總穴歌：“肚腹三里留，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”，以其意賅言簡(jiǎn)，又可于臨證應(yīng)用起奏桴鼓之效而被《類經(jīng)圖翼》《針灸大成》等書(shū)相繼載入，得以廣傳于世[3]。其中“腰背委中求”一句扼要地彰顯出委中穴與腰背部疾病之間的主治關(guān)系，“求”者，“求助”之謂，意指大凡腰背部疾病盡可取求于委中穴，其效必應(yīng)，正如《針灸大全·卷一·馬丹陽(yáng)天星十二穴并治雜病歌》載：“委中曲腘里，動(dòng)脈正中央。腰重不能舉，沉沉俠脊梁。風(fēng)癇及筋轉(zhuǎn)，熱病不能當(dāng)。膝頭難伸屈，針入即安康?！贝搜臣岔χ稳∥幸环炔慌c針灸取穴中“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”[4-5]理論相違逆，亦是遠(yuǎn)部取穴理論的具象應(yīng)用。伴隨現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多學(xué)科的相互交匯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又通過(guò)借助計(jì)算機(jī)、物理影像等方式，使中醫(yī)先哲留下的寶貴經(jīng)驗(yàn)漸臻科學(xué)化、可視化，并使得治療手段更加具體、更趨穩(wěn)定。

1 對(duì)“腰背委中求”理論的古今認(rèn)識(shí)

1.1 基于古籍文獻(xiàn)對(duì)“腰背委中求”的認(rèn)識(shí)

1.1.1 從經(jīng)絡(luò)層面 委中穴又名腘中穴、郄中穴、血郄穴，其位于腘橫紋的中點(diǎn)，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合土穴，“委”者，“堆積”也，“中”者，即穴內(nèi)氣血所在為天地人之中部也?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇載：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……其支者，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中……其支者，從腰中，下挾脊，入腘中……循髀外后廉下合腘中?！弊闾?yáng)膀胱經(jīng)從頭走足，在背部形成兩行夾脊的經(jīng)脈，直達(dá)腰骶，分別沿肩胛內(nèi)側(cè)，脊柱兩旁(旁開(kāi)1.5寸)，到達(dá)腰部和沿肩胛內(nèi)側(cè)，從附分穴夾脊(旁開(kāi)3寸)行至髀樞，后繼下至腘窩合并于委中，經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血可對(duì)腰背部進(jìn)行濡養(yǎng)與調(diào)節(jié)，故委中穴梳調(diào)腰背氣血之功較他穴為是[6]。但本經(jīng)氣血不和者，即可發(fā)生包括腰背在內(nèi)的太陽(yáng)經(jīng)脈所循處所之病患，如髀不可以曲、腘如結(jié)和踹如裂等，正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“是主筋所生病者……項(xiàng)、背、腰、尻、腘、踹皆痛”，以其生理相連，病理相系，則其治法亦一。

1.1.2 從臟腑方面 委中穴為膀胱腑氣下合于足太陽(yáng)經(jīng)之下合穴，《靈樞》曰：“合治內(nèi)府”，據(jù)此，委中可用治膀胱腑之病變。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上熱若脈陷，及足小趾外廉及脛踝后皆熱，若脈陷，取委中穴”，故委中穴可治療小腹腫痛、小便難等病證。又膀胱與腎相表里，一者，腎主水，可司周身水液之運(yùn)行；二者，腰為腎之府，即腰痛病為腎病之外侯，即《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》所謂：“委中二穴，土也，在腘中央約文中動(dòng)脈，足太陽(yáng)脈之所入也，為合。治腰挾脊沉沉然，遺溺，腰重不能舉體，風(fēng)痹髀樞痛?！贝藶槲醒ㄖ委熝巢考膊√峁┝酥匾碚撝С?。以委中治療腎病的機(jī)理，其實(shí)為落到“腰背委中求”之中，《席弘賦》亦言：“委中專治腰間痛?！?/p>

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“腰背委中求”的認(rèn)識(shí)

1.2.1 從局部解剖方面 委中穴位于腘橫紋中點(diǎn)，其局部由淺入深主要為表皮層、真皮層、筋膜層、疏松結(jié)締組織、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈等。委中穴下的解剖構(gòu)造，最終都經(jīng)由動(dòng)靜脈、第4、5 腰神經(jīng)和第1、2、3 骶神經(jīng)傳導(dǎo)至腰部，并通過(guò)中心血管與脊柱間接聯(lián)系背部結(jié)構(gòu)，其中以腰部聯(lián)系最為緊密廣泛，這為委中穴對(duì)腰背部疾病的治療作用提供了解剖依據(jù)[7]。

1.2.2 從大腦功能區(qū)方面 PET/CT即正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將 PET(功能代謝顯像)和CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩種先進(jìn)的影像技術(shù)有機(jī)地結(jié)合在一起的新型影像設(shè)備。邵廣瑞等[8]研究人員通過(guò)PET/CT得出委中穴與大腦存在著一定的聯(lián)系，研究表明針刺委中穴是通過(guò)激活和抑制有著功能聯(lián)系的多個(gè)特異腦功能區(qū)，并通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制共同發(fā)揮作用。刺激委中穴時(shí)，痛感通過(guò)感受器，傳入神經(jīng)引起腦中縫核對(duì)丘腦束旁痛敏細(xì)胞放電的影響及內(nèi)啡肽的釋放從而提高痛閾和耐痛閾，達(dá)到緩解腰背疼痛的目的。前額區(qū)、島葉及小腦的功能激活和扣帶回、頂葉及黑質(zhì)的功能抑制分別是針刺委中穴的中樞性調(diào)節(jié)機(jī)制之一。其中扣帶回為邊緣葉的外環(huán)結(jié)構(gòu)，扣帶回功能激活可引起呼吸、脈搏及血壓的變化，而扣帶回功能抑制可緩解頑固性疼痛，故委中穴可在一定程度上通過(guò)抑制扣帶回功能而發(fā)揮消除疼痛作用。

1.2.3 從血液循環(huán)方面 機(jī)體內(nèi)各組織器官均賴血液循環(huán)完成正常的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及能量傳遞，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使得周身協(xié)調(diào)運(yùn)作。隨著現(xiàn)行科學(xué)技術(shù)發(fā)展及多學(xué)科與醫(yī)學(xué)的交匯，研究人員可通過(guò)激光多普勒血流成像技術(shù)觀測(cè)人體局部的血流分布情況，并在計(jì)算機(jī)上采集成像，以記錄不同組織區(qū)域在不同時(shí)間下的血流變化情況。王玲玲等[9]研究人員利用激光多普勒血流成像儀測(cè)量針刺委中穴受試者的局部血流情況，發(fā)現(xiàn)受試者同側(cè)腰部膀胱經(jīng)第 1、2 側(cè)線上的皮膚血流變化率顯著高于針刺其它區(qū)域，結(jié)果表明，刺激委中穴可通過(guò)擴(kuò)張血管、增加局部血流量及改善血管彈性等方面的作用從而使局部組織缺血缺氧狀態(tài)得以改善，進(jìn)而幫助機(jī)體組織恢復(fù)。針刺委中穴使腰背部膀胱經(jīng)皮膚血流灌注量增加，不僅可以產(chǎn)生“通則不痛”的效果，此外，血流量的增加對(duì)腰背部勞損組織亦可起“榮則不痛”的作用。

1.2.4 從血液成分方面 劉鯤鵬等[10]研究人員通過(guò)采用一定的手法揉按腰痛病患者的委中穴，在一定的治療周期后檢測(cè)到患者體內(nèi)的血漿內(nèi)皮素含量明顯降低，而降鈣素基因相關(guān)肽含量明顯升高，故刺激委中穴對(duì)調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血漿內(nèi)皮素和降鈣素基因相關(guān)肽之間的平衡可起一定的作用。王秀珍等研究人員通過(guò)對(duì)委中穴局部針刺放血，檢測(cè)出針刺后病者體內(nèi)的血白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞百分比下降、而淋巴細(xì)胞百分比上升，此外，刺血處自然流出的血液中鉀離子、鈣離子含量較正常體內(nèi)靜脈血高。故可以在一定程度上說(shuō)明刺激委中穴可對(duì)腰背部起到止痛的作用。

1.2.5 從脊柱方面 脊柱貫穿人體腰背部，故腰背部疾患與脊柱生理異常有密切的關(guān)聯(lián)。閆麗萍等[11]研究人員發(fā)現(xiàn)對(duì)委中穴進(jìn)行電針刺激后，模型組大鼠脊髓相應(yīng)節(jié)段的谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)、谷氨酰胺(Gln)、γ-氨基丁酸(GA-BA)、甘氨酸(Gly)和?；撬?Tau)含量水平會(huì)普遍升高，并且模型組的機(jī)械痛閾和熱痛閾會(huì)普遍降低，電針刺激委中穴后可有效地減少脊髓興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放并促進(jìn)抑制性氨基酸遞質(zhì)的釋放，從而達(dá)到減輕腰背部疼痛的效果。

1.2.6 從坐骨神經(jīng)方面 坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最粗大的神經(jīng)，由L4～S3前支起于骶叢，經(jīng)由梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，于臀大肌深面下行，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間的內(nèi)側(cè)下降至大腿后面，至腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，故委中穴與腰背部的聯(lián)系可從坐骨神經(jīng)方面進(jìn)行認(rèn)識(shí)。常小榮等[12]研究人員用三棱針點(diǎn)刺委中穴后，通過(guò)生理信號(hào)記錄系統(tǒng)記錄家兔坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腰椎間盤(pán)髓核組織中白細(xì)胞介素(IL-1α)的含量后發(fā)現(xiàn)點(diǎn)刺委中穴組治療后SNCV水平顯著高于治療前，且IL-1α含量明顯下降。故刺激委中穴可通過(guò)增快SNCV并減少I(mǎi)L-1α等炎性因子的釋放，從而達(dá)到止痛的效果。

從中醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)及臟腑方面均可彰顯出委中穴與腰背部有密切的聯(lián)系，其間的關(guān)系有著深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，委中穴為治療腰背痛的要穴，其準(zhǔn)則的應(yīng)用也為歷代醫(yī)學(xué)實(shí)踐者所遵從。然而需要注意的是委中穴雖然為治療腰背痛之主穴，臨證亦需要據(jù)證采取適當(dāng)?shù)呐溲笆┮砸欢ǖ氖址?，以期獲得更好的效果。借助現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)手段為委中穴與腰背部間存在一定的關(guān)聯(lián)性提供了客觀的依據(jù)，然而其研究方式較為單一，不具備多元性、整體性，故除上述解剖、脊柱和神經(jīng)等宏觀方面理論依據(jù)，還需多從人體電生理線路、生化指標(biāo)和信號(hào)通路等多方微觀角度進(jìn)行研究，將宏觀角度與微觀角度相結(jié)合，才能體現(xiàn)對(duì)有機(jī)整體研究的全面性。

2 基于“腰背委中求”理論的治療方式

通過(guò)委中穴治療腰背部疾患的方式有多種，古有針、灸、刺血、拔罐和拿按等，今有小針刀、浮針、電針和穴位注射等。以委中穴臨床實(shí)用性較強(qiáng)、效果顯著而為諸醫(yī)家廣泛應(yīng)用。

2.1 針刺治療

自古即有針刺委中穴治療腰背痛的治療手段，其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、副作用小，如《針灸大全·卷一·通玄指要賦》載：“頭強(qiáng)痛，擬后溪以安然；腰背疼，在委中而已矣。夫用針之士，于此理茍明者焉。收祛邪之功，而在乎捻指。”《針灸大全·卷一·靈光賦》亦言：“兩足拘攣覓陰市，五般腰痛委中安?！比弧端貑?wèn)·刺禁論》又言：“刺郄中大脈，令人仆，脫色?！惫蕦?duì)于針刺的深度需多加注意。湯杰杰等[13]研究人員通過(guò)一定的手法對(duì)委中穴進(jìn)行強(qiáng)刺激來(lái)治療急性腰痛，效果良好。一般情況下患者腰痛偏左則針刺其左側(cè)委中，腰痛偏右則針刺其右側(cè)委中，以中部為甚者，可同取雙側(cè)，此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂:“善用針者，從陰引陽(yáng)。從陽(yáng)引陰。以右治左。以左治右”之理念相吻合。取定腘橫紋正中，暴露施術(shù)部位，取0.30 mm×40 mm銀針直刺約3 mm然后施以提插捻轉(zhuǎn)手法，以呼氣時(shí)拇指向前捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針約3 mm后可屏住呼吸，再行以雀啄手法，吸氣時(shí)拇指向后出針，反復(fù)操作上述手法約半分鐘，然后出針并囑患者自行前后左右活動(dòng)腰部，如仍有疼痛不適，繼行上述操作。

2.2 灸法治療

對(duì)于委中穴灸禁與否歷代頗有爭(zhēng)議?！额惤?jīng)圖翼·禁灸穴歌》載：“禁灸之穴四十七……伏兔、髀關(guān)連委中”，《針灸大成》亦有相似描述，然《黃帝明堂灸經(jīng)·卷中·背人形第四》謂：“委中二穴，在曲踿內(nèi)兩筋兩骨中，宛宛是也，令病患合面臥，舒挺兩腳取之，灸三壯。主腳弱無(wú)力，腰尻重，曲踿中筋急，半身不遂?！薄夺樉募滓医?jīng)》亦明言此穴可：“灸三壯”。究其穴禁灸之由，蓋因慮其灸之過(guò)久而成瘢痕，所謂：“犯之筋縮”，而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，故其所禁灸者，應(yīng)為禁瘢痕灸為是。陳水金等[14]研究人員研究表明對(duì)委中穴處進(jìn)行溫針灸及局部拍打，可在一定程度上抑制相關(guān)致炎細(xì)胞因子，從而減輕機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并且可提升血β-內(nèi)啡肽(β-EP)的含量，β-EP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，屬于內(nèi)源性阿片肽的一種，可起到內(nèi)源性鎮(zhèn)痛的作用。

2.3 刺血治療

古代關(guān)于通過(guò)委中穴局部點(diǎn)刺放血以治療腰背痛的論述甚多。《素問(wèn)·刺腰痛論》云：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如負(fù)重狀，刺其郄中，太陽(yáng)正經(jīng)出血?！薄妒慕?jīng)要穴主治歌》曰：“股膝筋擎腰疼痛，委中刺血醫(yī)前證?！睈貉铕?，上下不暢，故見(jiàn)腰背痛楚不堪，朱丹溪曾治一病血阻絡(luò)的病患，先令其內(nèi)服湯藥，后又“刺委中出黑血三合而妥”,刺委中而行氣血一舉，與《靈樞·九針十二原》所提之“宛陳則除之”治則相一致。宋春華等[15]研究人員用一次性采血針于委中穴局部點(diǎn)刺10～20次，并加拔負(fù)壓火罐，留罐10 min，使得局部出血量約為2～3 mL，每日 1 次，12 次為一療程，最終結(jié)果顯示治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組。針刺放血可以加速新陳代謝、擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速委中穴區(qū)組織內(nèi)血液和淋巴的循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，改善組織間供氧，從而達(dá)到止痛的效果。

2.4 其他治療方式

張振美等[16]利用95%乙醇提取過(guò)的姜黃浸膏外敷于委中穴，效果顯著，以姜黃活血行氣之性，既可易于透進(jìn)皮膚，又可經(jīng)由經(jīng)絡(luò)迅速抵治腰背部，從而發(fā)揮藥效。白碩等[17]通過(guò)利用表面肌電圖信號(hào)分析技術(shù)，為委中穴行電針治療可用治腰背疼痛提供了佐證。電針不僅保留了原始針刺易操作、無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，還通過(guò)一定頻率及力度的電刺激增加了對(duì)穴位的刺激。黃麗芳[18]采用當(dāng)歸針、胎盤(pán)組織液、維生素B1配合行委中等穴位注射治療，效果顯著。聶斌等[19]采用火針燒至紅白色后迅速刺入委中穴，隨即迅速出針，輕按針眼,隔日1次，5次為一療程，治療1個(gè)療程后總有效率可達(dá)93.3 %。有研究表明通過(guò)TDP照射輔助治療可在一定程度上提高治愈率，TDP照射治療有助于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣上下疏通，且其具有效、簡(jiǎn)、廉的優(yōu)勢(shì)。

基于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不僅為理論的客觀化提供了依據(jù)，也為操作方式的多元化提供了技術(shù)支持，在委中穴部的操作除了基本的針刺、艾灸、刺血之外,又有穴位貼敷以透皮給藥、穴位注射、電針和TDP照射等多種手段，在保證安全性的基礎(chǔ)上，又不斷補(bǔ)充,以便捷性、經(jīng)濟(jì)性和不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)利于臨床的推廣和應(yīng)用。除外治療疾病，也可用于治未病及養(yǎng)生保健等方面。

3 小結(jié)

綜上，“腰背委中求”之治則，為歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之凝縮，委中一穴除治腰背痛疾之外，尚可用于止吐瀉、緩腹痛、療遺尿、消暑熱和除痹痛等方面[20]。委中穴雖然作為治療腰痛之要穴，亦應(yīng)隨證配用適當(dāng)?shù)难ㄎ徊⑹┮郧‘?dāng)?shù)氖址ú拍苋〉幂^好的療效。腧穴是醫(yī)者施加治療方法的作用部位，上文所提及的各種治療方法需作用于腧穴方能奏效，故對(duì)于委中穴的中西醫(yī)研究認(rèn)識(shí)是提高使用療效、探明作用機(jī)理的基礎(chǔ)。本研究從中醫(yī)學(xué)如中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論及西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如解剖、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)等兩大方面對(duì)“腰背委中求”的理論及其用治方式進(jìn)行了一定的歸納總結(jié)，對(duì)委中穴與腰背部之間聯(lián)系的認(rèn)識(shí)取得了一定的進(jìn)展，為其臨證使用提供了一定的依據(jù)，此為其優(yōu)點(diǎn)所在。雖然可通過(guò)影像、血流成像等現(xiàn)代技術(shù)手段使委中穴與腰背部的關(guān)聯(lián)得以客觀地顯現(xiàn)，但研究手段較具單一性，且忽略了綜合有機(jī)整體的多方面的因素，厘清委中穴與腰背部的關(guān)系需要多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位地探討，以為“腰背委中求”提供更為全面的理論、療效雙重支持。故而“腰背委中求”的現(xiàn)代化研究仍有待進(jìn)一步完善，且臨床對(duì)委中穴的應(yīng)用疾病譜需進(jìn)一步拓寬，中醫(yī)具有豐富的文化底蘊(yùn)，需多加臨證使用方能體會(huì)其中的奧妙，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“夫善用針，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也?！被谥嗅t(yī)與現(xiàn)代化相結(jié)合的條件下，仍需同道共同努力，為中醫(yī)針灸走向世界做出貢獻(xiàn)。