魏若愚 張 旭 張?jiān)鼋?/p>

(河北省邢臺(tái)市第五醫(yī)院中醫(yī)科，河北 邢臺(tái) 054000)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖代謝紊亂引發(fā)自主神經(jīng)病變及肌源性病變導(dǎo)致的排尿功能障礙性疾病，發(fā)病率約占糖尿病人群的27%～85%[1]。多見于糖尿病病程長(zhǎng)的中老年女性，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿潴留，可誘發(fā)泌尿道逆行感染、腎積水、腎衰竭等[2]。西醫(yī)尚無(wú)規(guī)范的治療方案，藥物治療為降糖、修復(fù)神經(jīng)、增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮藥物等，療程長(zhǎng)，效果差，而導(dǎo)尿管留置及手術(shù)等治療手段影響患者生活質(zhì)量。

張?jiān)鼋?，主任中醫(yī)師，河北省名中醫(yī),邢臺(tái)市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位(內(nèi)分泌專業(yè))學(xué)術(shù)帶頭人，從事糖尿病及其并發(fā)癥診治30余年。張主任認(rèn)為，DNB病機(jī)主要為脾腎兩虛，水瘀互結(jié)，氣化不利，膀胱開闔失調(diào)，自創(chuàng)消渴癃閉湯，聯(lián)合低頻脈沖穴位治療，療效顯著，介紹如下。

1 病因病機(jī)

DNB屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”“淋證”“癃閉”等范疇。消渴、癃閉之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，消渴合并癃閉的記載最早可追溯于《圣濟(jì)總錄》“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利”[2]。張主任認(rèn)為，消渴合并癃閉病位在膀胱，涉及脾、腎和三焦，脾腎兩虛、水瘀互結(jié)為重要病理因素，根本病機(jī)為膀胱氣化不利，開闔失調(diào)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

1.1 脾腎兩虛 脾腎兩虛與消渴癃閉的發(fā)生關(guān)系密切?！侗孀C錄·消渴門》曰“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火”，《靈樞·本臟》曰“脾脆，則善病消癉易傷”，《素問·五常政大論》曰“其病癃閉,邪傷腎也”，均認(rèn)為脾腎兩虛是消渴癃閉的重要病機(jī)。張主任認(rèn)為，脾主運(yùn)化，水谷精微輸布皆賴于脾之健運(yùn)，所謂“中氣不足，溲便為之變”，脾虛為消渴、癃閉的共同基礎(chǔ)病因。同時(shí)，脾位于上，膀胱位于下，脾為氣機(jī)升降之樞，主升清，膀胱主降濁。脾氣強(qiáng)健，則清陽(yáng)得升，濁陰得降，小便自利；脾虛樞機(jī)不利，清氣不升，濁氣難降，則發(fā)癃閉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)源性膀胱與膀胱逼尿肌收縮舒張無(wú)力有關(guān)，而《素問·太陰陽(yáng)明論》曰“脾病……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”[3]，認(rèn)為脾虛可導(dǎo)致肌肉萎軟無(wú)力，均認(rèn)為肌無(wú)力為神經(jīng)源性膀胱的病因，為中醫(yī)健脾治療消渴癃閉提供了依據(jù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主水，與膀胱相表里，水液由胃腸道經(jīng)三焦之腑滲入，經(jīng)腎氣及膀胱之氣氣化，腎氣升，濁液降，尿液排出?！端貑枴?biāo)本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”[4]，《素問·宣明五氣》曰“膀胱不利為癃”，膀胱之氣主通降，腎氣虛，氣機(jī)不升膀胱之氣難降，腎臟激發(fā)與固攝失職，膀胱開闔失調(diào)，尿液存內(nèi)，導(dǎo)致癃閉為病。綜上所述，脾腎氣虛是消渴癃閉的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 水瘀內(nèi)停 膀胱為潔凈之腑，其氣化功能有賴于自身的潔凈、清暢，水瘀阻塞，氣化受阻，可導(dǎo)致小便不通[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙[6-9]。消渴氣陰兩虛日久，出現(xiàn)陽(yáng)虛，五臟失和、氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，三焦氣機(jī)失調(diào)則水運(yùn)失常，血行無(wú)序，水瘀內(nèi)結(jié)膀胱，水道不通，發(fā)為癃閉。《景岳全書·癃閉》曰“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”，認(rèn)為水、濁、瘀是癃閉的重要病理因素[6]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[2]，認(rèn)為濁、瘀既是慢性病遷延不愈的致病因素，又是病理產(chǎn)物。仝小林院士提出糖尿病絡(luò)病理論，在糖尿病病程中瘀的改變貫穿始終，提出早期治絡(luò)，全程通絡(luò)，在糖尿病發(fā)生的初始即啟動(dòng)治絡(luò)[6]。

2 臨床研究

2.1 消渴癃閉湯

2.1.1 治則、方藥 消渴癃閉多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜補(bǔ)脾腎，助氣化，氣化得行，水瘀通利，小便則通[7]。故消渴癃閉治則總體可概括為補(bǔ)益脾腎，行氣利水，活血化瘀，通澀兼施。消渴癃閉湯藥物組成：黃芪15 g，人參9 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥30 g，水蛭6 g，地龍12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、當(dāng)歸、烏藥、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黃芩10 g，王不留行15 g。全方以補(bǔ)益脾腎藥物為基礎(chǔ)，配伍行氣、通利、化瘀、收澀之品，使膀胱張弛有度、開闔有節(jié)。

2.1.2 方解 消渴癃閉湯方中黃芪、人參、山藥為君藥，黃芪、人參甘溫益氣，大補(bǔ)肺、脾之氣，扶正助陽(yáng)，寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施。因脾腎兩虛是消渴癃閉的主要病機(jī)，治療上重在補(bǔ)脾益腎，人參、黃芪組方有保元湯之意，可補(bǔ)五臟氣，尤善補(bǔ)脾腎之氣，且黃芪有利水行滯通痹之效，合人參有升陽(yáng)不化火、降濁不傷正之功。山藥，甘平，益氣養(yǎng)陰，“健脾補(bǔ)虛、澀精固腎”(《景岳全書》)。熟地黃主入腎經(jīng)，長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；山茱萸，酸溫入肝經(jīng)，補(bǔ)肝腎，秘澀精氣，黃芪、人參、山藥、山茱萸、熟地黃有參芪地黃湯之意。杜仲、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，使氣化水行。其中杜仲能“益精氣，小便余瀝”，配伍熟地黃、山藥溫補(bǔ)腎精；淫羊藿滋補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)藥物得到滋陰藥物協(xié)助，陽(yáng)氣生化有源，所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”，腎氣盛，命門火旺，氣化恢復(fù)，膀胱水道得利。柴胡疏肝解郁，同時(shí)可和樞機(jī)、利三焦，沉香溫腎降氣，兩藥一升一降，配伍得當(dāng)，使氣血津液運(yùn)行有序，膀胱氣化功能正常。水蛭、地龍咸苦、性平，有破血、逐瘀、通絡(luò)之功，水蛭有“破瘀血不傷新血，專走血分而不傷氣分”之性，可引導(dǎo)藥性直達(dá)膀胱。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，因活血化瘀藥物易耗氣傷陰，當(dāng)歸活血同時(shí)可滋陰補(bǔ)血，防止通利、活血過(guò)度傷陰血之弊。烏藥、益智溫腎暖脾兼有固澀正氣之功。上述藥物共為臣藥，配合君藥，在補(bǔ)益脾腎，利水化瘀。張主任強(qiáng)調(diào)，只有消除這些病理產(chǎn)物，在補(bǔ)益脾腎扶正基礎(chǔ)上，去除水濁瘀邪氣，才能標(biāo)本兼治。五味子、五倍子、郁金、黃芩為佐藥，五味子、五倍子酸澀收斂，補(bǔ)益肝腎，郁金苦寒，清肝解郁，活血行氣，黃芩“枯者清上焦之火……實(shí)者，清下焦之熱，除赤痢，熱蓄膀胱，五淋澀痛”(《本草正》)，兼佐制補(bǔ)益藥物化火傷陰。王不留行為使，慓疾滑利，通經(jīng)活血，引諸藥直達(dá)膀胱。全方補(bǔ)脾益腎，補(bǔ)益不壅滯，利水化瘀行氣，祛邪不傷正，佐以固澀收斂之品，澀而不留邪，共奏健脾補(bǔ)腎、行氣利水、化瘀收澀之功，配伍精當(dāng)，使虛得補(bǔ)，氣得行，瘀得通，水得利，膀胱張弛有度、開闔有節(jié)，諸癥可除。

2.1.3 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可使DNB大鼠膀胱組織增厚，逼尿肌肌肉組織排列整齊且炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，具有良好的改善微循環(huán)障礙的作用，進(jìn)而能改善神經(jīng)及其他組織損傷，對(duì)糖尿病大鼠膀胱功能具有保護(hù)作用[8]。山藥的主要有效成分是薯蕷皂甙，其作用主要有6個(gè)環(huán)節(jié)：①促進(jìn)胰島素分泌；②促進(jìn)肝臟、肌肉、脂肪對(duì)糖的利用；③促進(jìn)糖原合成或抑制糖原分解；④拮抗升糖激素；⑤防止脂質(zhì)過(guò)氧化；⑥改善微循環(huán)[9]。黃芩提取物可調(diào)節(jié)血脂并對(duì)胰腺組織具有保護(hù)作用，黃芩苷能促進(jìn)糖原合成，抑制氧化應(yīng)激，有顯著的降糖作用，還能通過(guò)抑制酶活性防治糖尿病慢性并發(fā)癥[10]。水蛭的主要藥理作用為抗血小板聚集、抗凝、促纖溶、抗血栓，可改善DNB患者微循環(huán)[11]。烏藥、益智可通過(guò)增強(qiáng)對(duì)主導(dǎo)逼尿肌舒張的β腎上腺能受體(β-AR)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性和降低對(duì)主導(dǎo)收縮的P2X嘌呤受體神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性調(diào)節(jié)逼尿肌舒縮功能，維持膀胱的順應(yīng)性和穩(wěn)定性，從神經(jīng)源性角度恢復(fù)逼尿肌功能[12]。DNB病理機(jī)制為糖代謝異常，氧化自由基損傷膀胱神經(jīng)，王不留行所含總黃酮具有較強(qiáng)的抗氧化活性[13]。

2.2 低頻脈沖治療 低頻脈沖是應(yīng)用電子毫米波和電脈沖技術(shù)，對(duì)人體穴位進(jìn)行照射和電刺激，以改善臨床癥狀，通過(guò)促進(jìn)微循環(huán)改善糖尿病合并神經(jīng)病變的一種方法[14]?，F(xiàn)代研究表明，低頻脈沖治療可從中樞及外周性神經(jīng)兩方面調(diào)節(jié)膀胱功能，影響排尿中樞興奮水平，促使低位反射弧建立,并由盆底神經(jīng)及陰部神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮及尿道外括約肌松弛[15]。針對(duì)DNB本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，低頻脈沖治療同樣急則治其標(biāo)，緩則治其本。急癥取穴：委中(雙側(cè))、委陽(yáng)(雙側(cè))、“骶四穴”(位于骶尾關(guān)節(jié)兩側(cè)旁開1 cm和尾骨尖兩側(cè)旁開1 cm)、關(guān)元。緩癥取穴：中極、水道(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))。每穴治療4 min，隔日1次。臨證加減可選脾俞、次髎、足三里等穴位。委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴，委陽(yáng)穴系膀胱經(jīng)穴、三焦經(jīng)下合穴，二穴可通膀胱、利小便，促進(jìn)膀胱收縮舒張功能恢復(fù)。骶四穴與膀胱處于同一神經(jīng)節(jié)段，刺激骶四穴可以調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)，改善排尿功能。關(guān)元為腎經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，系小腸募穴，可補(bǔ)腎固元，助氣化，調(diào)膀胱，利小便。中極為膀胱經(jīng)募穴，有扶正培元、利尿止遺之功。水道、三陰交調(diào)補(bǔ)肝腎，氣血并治，活血行氣，通下焦氣機(jī)。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，有健脾利水、化濁滲濕之功。腎俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，振奮腎經(jīng)經(jīng)氣。現(xiàn)代研究顯示，刺激上述穴位可提高膀胱肌興奮性,使逼尿肌收縮，恢復(fù)膀胱功能，尿液排出[16]。

3 典型病例

馮某，女，66歲。2019-01-18初診。糖尿病病史14年，排尿困難6個(gè)月?；颊哂?4年前因口干、多飲、乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，其后曾使用多種降糖藥物降糖，血糖控制欠佳，1年前調(diào)整為胰島素加口服降糖藥物治療，同時(shí)配合嚴(yán)格的糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制達(dá)標(biāo)。6個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿不盡、排尿量少，曾就診多家醫(yī)院，查膀胱殘余尿量最多達(dá)294 mL，尿常規(guī)提示白細(xì)胞陰性。曾前后口服鹽酸特拉唑嗪片、甲鈷胺、金匱腎氣丸等，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且服用鹽酸特拉唑嗪期間頻繁發(fā)作直立性低血壓。1個(gè)月前查膀胱殘余尿量391 mL，曾行導(dǎo)尿管留置協(xié)助排尿，同時(shí)配合針灸治療。2周后拔出導(dǎo)尿管，仍然小便淋瀝、尿不盡，復(fù)查膀胱殘余尿量234 mL。伴精神焦慮、嚴(yán)重失眠，并出現(xiàn)血糖不穩(wěn)，遂來(lái)診。并發(fā)癥：糖尿病周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、血管病變、腎?、笃??？淘\：尿頻，尿不盡，小腹脹滿感，無(wú)尿意，口干，乏力，腰膝痠軟，怕冷，精神疲憊，面色黯淡少華，心煩易怒，夜難寐，舌黯淡、有瘀點(diǎn)、齒痕，脈沉澀。空腹血糖7.9 mmol/L，糖化血紅蛋白7%。尿常規(guī)提示白細(xì)胞陰性，蛋白(+)。查膀胱殘余尿量313 mL。西醫(yī)診斷為DNB。中醫(yī)診斷為消渴、癃閉，辨證為脾腎兩虛、水瘀內(nèi)停。治宜補(bǔ)益脾腎，行氣利水，活血化瘀，通澀兼施。予消渴癃閉湯。藥物組成：黃芪15 g，人參9 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥30 g，水蛭6 g，地龍12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、當(dāng)歸、烏藥、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黃芩10 g，王不留行15 g。15劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。予WLTY-2000型低頻脈沖治療儀(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展股份有限公司)治療，取穴：委中(雙側(cè))、委陽(yáng)(雙側(cè))、“骶四穴”、關(guān)元。操作方法:調(diào)節(jié)低頻脈沖治療儀頻率,將電極貼片置于經(jīng)皮穴位,持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激,電流強(qiáng)度以患者最大耐受程度為準(zhǔn)，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-01二診，服藥及低頻脈沖治療后，小便量增多，小腹脹滿緩解，精神疲憊好轉(zhuǎn)，口干緩解，乏力、怕冷同前。舌黯紅，脈沉。復(fù)查膀胱殘余尿量173 mL。初診方去郁金、山茱萸、黃芩，加肉桂6 g、桂枝10 g，繼服15劑，配合低頻脈沖治療，選穴不變。

2019-02-15三診，小便清長(zhǎng)、尿頻減少，乏力、怕冷明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)黯，脈沉。復(fù)查膀胱殘余尿量63 mL。繼服二診方10劑鞏固療效。低頻脈沖治療取穴：中極、水道(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-25四診，患者小便正常，無(wú)明顯不適，空腹血糖6.3 mmol/L，囑其保持情志舒暢，按時(shí)服用降糖、降壓藥物，復(fù)查膀胱殘余尿量正常。囑定期復(fù)查，門診間斷低頻脈沖治療。

按：本例女性患者消渴日久，血糖長(zhǎng)期控制不佳，氣陰兩虛久傷脾腎，出現(xiàn)乏力、怕冷、面色黯淡等脾氣虛、腎陽(yáng)虛癥狀，脾虛水液輸布異常，腎虛氣化無(wú)權(quán)，膀胱氣化不利，水液停聚；氣虛則血不行，血停為瘀，水瘀互結(jié)于膀胱，出現(xiàn)尿頻、尿不盡、無(wú)尿感癥狀，發(fā)為癃閉。首診方用黃芪、人參補(bǔ)益肺脾之氣兼利水，山藥、山茱萸、熟地黃、杜仲、淫羊藿、烏藥、益智補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，益腎氣，柴胡、沉香、水蛭、地龍、郁金行氣化瘀助利水通小便，黃芩清熱，佐制藥性兼通利下焦，王不留行引藥下行。二診患者腰膝乏力、怕冷癥狀改善不明顯，考慮腎陽(yáng)虛偏甚，故去郁金、黃芩苦寒清熱之藥，加肉桂、桂枝以辛溫補(bǔ)火助陽(yáng)，改善怕冷、腰膝乏力，同時(shí)配合補(bǔ)腎陰之藥，使腎陰陽(yáng)平和，腎氣充足，則氣化有權(quán)，小便自利。患者初診時(shí)膀胱殘余尿量313 mL，遵從急則治標(biāo)原則，低頻脈沖穴位治療取穴委中(雙側(cè))、委陽(yáng)(雙側(cè))、“骶四穴”、關(guān)元，通過(guò)穴位電刺激，調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)功能，使逼尿肌收縮及尿道外括約肌松弛，快速利尿以治標(biāo)。三診患者各項(xiàng)癥狀均好轉(zhuǎn)，不調(diào)整中藥方劑，此時(shí)膀胱殘余尿量已由最初313 mL降至63 mL，急癥已去，故調(diào)整低頻脈沖穴位治療穴位，選穴中極、水道(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))，以健脾補(bǔ)腎、利水通小便。四診患者膀胱殘余尿量正常，無(wú)尿頻、乏力、怕冷等癥，病愈，為鞏固療效，囑其于門診間斷低頻脈沖治療。

4 小 結(jié)

DNB是臨床上常見但治療棘手的疾病，中醫(yī)治療確有特長(zhǎng)，療效顯著。張主任認(rèn)為，DNB治療應(yīng)主要著眼于通，而通之法，或祛邪，或疏肝，或理氣，或活血，或補(bǔ)益，因證候的虛實(shí)而異。臨證之時(shí)，當(dāng)需細(xì)辨主癥、次癥，明了病情虛實(shí)，病位臟腑，準(zhǔn)確施治，忌一味通利，適當(dāng)固澀膀胱，可使膀胱收縮張弛有度，從而膀胱功能可復(fù)。消渴癃閉湯諸藥相伍，升陽(yáng)不化火，降濁不傷正，標(biāo)本兼治，陰陽(yáng)調(diào)和，聯(lián)合低頻脈沖治療，雙管齊下，藥物聯(lián)合理療治療，標(biāo)本同治，效如桴鼓，病愈尿利。然消渴癃閉湯并非萬(wàn)能，病因不同，病情階段不同，應(yīng)靈活變化，如是消渴癃閉才能病減、病愈。