谷 婷 王瑞輝 楊 歡 柯增輝 王 東

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

大骨節(jié)病(kashin-beck disease，KBD)是一種地方性、多發(fā)性和變形性骨關(guān)節(jié)病[1]?；颊哧P(guān)節(jié)軟骨遭到嚴(yán)重?fù)p壞，導(dǎo)致患者骨骼發(fā)育不良，身材矮小，四肢關(guān)節(jié)增粗變形，活動(dòng)受限，肌肉萎縮，疼痛難忍[2]。KBD作為我國重點(diǎn)防治的地方病之一,其防治工作已取得顯著成績[3]，盡管如此，全國仍有近80萬KBD晚期患者飽受病痛折磨[4]。KBD病因病機(jī)至今仍未明確，亦無特效療法[5]。其中，藥物治療主要以非類固醇抗炎止痛藥和延緩關(guān)節(jié)惡化速度聯(lián)合用藥為主，但由于長時(shí)間服用西藥導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，故臨床上亟需尋求療效確切、不良反應(yīng)少且小的治療方法，以減輕患者病痛。

王瑞輝，陜西中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)殷克敬教授工作室負(fù)責(zé)人，陜西省教學(xué)名師，陜西省師德標(biāo)兵。王教授從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作30年，善用針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各科疑難病癥，治療骨關(guān)節(jié)病變頗有心得?，F(xiàn)將王教授應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療KBD經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

KBD屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”范疇，其病因不外瘀血痰濁、情志內(nèi)傷、飲食失宜、外邪所侵等[6]。王教授認(rèn)為，KBD發(fā)生與生活環(huán)境、體質(zhì)因素密切相關(guān)，正虛衛(wèi)外不固傷于內(nèi)，復(fù)又感受邪氣內(nèi)外合邪而致病。恣食肥甘厚味致濕熱痰濁內(nèi)生；或痰濁瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，久病深入關(guān)節(jié)筋骨甚或臟腑，筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

1.1 外感邪氣，蟄伏經(jīng)絡(luò) 外感病因主要指外感風(fēng)、寒、濕邪蟄伏經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受阻，而致氣血運(yùn)行不暢。我國KBD主要分布于東北、華北、西北、西南、川藏等地區(qū)[7]。這些地區(qū)大都冬季嚴(yán)寒漫長，風(fēng)沙較大，長年氣溫較低。且KBD常于冬、春季節(jié)高發(fā)，夏、秋季則相對(duì)發(fā)病率低，風(fēng)寒是KBD發(fā)病的主要外感病因，與“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”及“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”(《素問·痹論》)所載痹證的發(fā)病外因與氣候環(huán)境等因素相關(guān)的論述相符。

1.2 飲食不宜，損及臟腑 五味偏嗜是重要的致病因素之一。在KBD發(fā)病地區(qū)患者多是以麥類(青稞)或玉米為主食，且多食牛、羊肉而較少食用蔬菜[7]。青稞，味咸,性平?jīng)?；羊肉性?大熱；牛肉性甘,平?！岸嗍掣?，則骨痛而發(fā)落”(《素問·五臟生成》)，“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑;味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”(《素問·生氣通天論》)，可見飲食習(xí)慣與營養(yǎng)搭配的不平衡是KBD的重要致病因素。目前，我國KBD病因?qū)W假說有生物地球化學(xué)學(xué)說(無機(jī)元素缺乏或比例失調(diào)論，近年以“低硒”論為代表)、與飲水質(zhì)有關(guān)的學(xué)說和食物真菌毒素中毒學(xué)說，每種學(xué)說都有相關(guān)的證據(jù)，但不能對(duì)KBD做出完全合理的解釋[8-9]。縱觀3種學(xué)說，均表明KBD發(fā)病與飲食密切相關(guān)。

1.3 痰濁瘀血，痹阻經(jīng)脈 風(fēng)寒濕邪侵襲，或飲食肥甘厚味太過，勞逸失度，亦或先天稟賦不足等，臟腑氣化失司，水液代謝障礙，以致水津停滯，聚濕生痰，痰濕聚結(jié)，流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致諸如腫塊、痰核等癥狀[7]。跌仆損傷或情志不遂，致氣滯血瘀，血脈凝澀，運(yùn)行受阻，不通則痛。如《類證治裁·痹證》中載有“久痹，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”，提出久痹，并分析其病因與痰瘀密切相關(guān)。

2 臨證思路

KBD特征性病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨和生長板軟骨的深層細(xì)胞壞死,軟骨基質(zhì)損壞,導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)畸形[5]。晚期KBD出現(xiàn)膝踝疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙、跛行,嚴(yán)重影響患者工作與生活。王教授認(rèn)為，久痹生瘀，阻滯筋脈，而致內(nèi)外氣血不通，此為本虛標(biāo)實(shí)，故KBD后期治療須從“標(biāo)”與“本”共同探析?！氨尽奔此伢w先天稟賦不足，久病正氣虛耗或濕熱傷陰而致肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)?！皹?biāo)”則為痰瘀凝結(jié)筋骨肌肉，阻滯氣血，導(dǎo)致筋脈拘攣疼痛，關(guān)節(jié)畸形失用。王教授主張針?biāo)幉⒂弥委烱BD，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為法，重視扶正，益氣養(yǎng)血，培補(bǔ)肝腎，祛邪通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。

2.1 方藥內(nèi)服以固本 王教授認(rèn)為，KBD究其根本，為本虛標(biāo)實(shí)，既有風(fēng)寒濕痰瘀之邪實(shí)，又有氣血陰陽之虧虛，臨床擅用藤類、草類藥物聯(lián)合獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯加減，并巧用薏苡仁共同施治。其中草類藥物主要有透骨草、尋骨風(fēng)、伸筋草；藤類藥物主要有青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤。透骨草入肺、肝經(jīng),《中藥志》記載其具有祛風(fēng)除濕、舒筋止痛、活血化瘀等功效；《本草綱目》記載透骨草可用于治療寒濕腳氣、一切風(fēng)濕疼痛攣縮[10]。尋骨風(fēng)具有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功，常用于治療風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)痠痛等癥[11]。伸筋草味苦、辛，性溫,入肝、脾、腎經(jīng),《證類本草》載其可祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明,伸筋草具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗菌作用,對(duì)血壓、心臟及平滑肌具有調(diào)節(jié)作用[12]。王教授強(qiáng)調(diào)，“藤”通“疼”，取象比類，尤善除關(guān)節(jié)筋脈之風(fēng)寒濕痹。雞血藤性溫，入肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)；青風(fēng)藤性平，味苦，《本草綱目》載其主治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝；絡(luò)石藤善祛風(fēng)通絡(luò)，又可涼血消腫，尤宜于風(fēng)濕熱痹、筋骨拘攣者[13]。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“薏苡仁，味甘微寒，主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”，此外，薏苡仁可健脾益胃，為常見的藥食兩用物?，F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁成分中包括70余個(gè)多結(jié)構(gòu)類型化合物，主要為脂肪酸及其脂類、三萜類、生物堿類、甾醇類及糖類等化合物，在臨床藥理上具有很高的生物活性，食用也有很高的營養(yǎng)價(jià)值[14]。王教授指出，薏苡仁性涼，味甘淡，入脾、胃、肺經(jīng)，有健脾滲濕、清熱排膿、除痹之功效，其用量宜大。黃芪桂枝五物湯具有益氣養(yǎng)血、和營通絡(luò)之功，適用于痹證氣血兩虛、營衛(wèi)失和者；獨(dú)活寄生湯可培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛，恰適宜痹證日久，肝腎虧損，氣血虧虛者。此外，王教授常將黃芪與當(dāng)歸用量比為5∶1，即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，旨在“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。其還指出，痹證日久,患者多兼夾瘀血痰濁,故不可用熟地黃,以防滋膩太過阻滯氣機(jī)。

2.2 毫針通絡(luò)兼顧標(biāo) KBD以侵犯膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)致其疼痛、變形最為多見，因此臨床治療常以局部取穴為主，常取雙側(cè)阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、丘墟、照海、申脈、懸鐘[15]。王教授在此基礎(chǔ)上還配合遠(yuǎn)部取雙側(cè)大杼、腎俞穴。大杼為骨之會(huì)，功專疏調(diào)經(jīng)絡(luò)，如《針灸大成》載“主膝痛不可屈伸”，對(duì)KBD所致關(guān)節(jié)變形有良好的改善作用。膝眼出自《備急千金要方》，別名膝目，即犢鼻(外膝眼)、內(nèi)膝眼，分居髕韌帶內(nèi)外兩側(cè)凹陷中，左右共四穴，主治膝痛、腿腳重痛。陽陵泉又名筋會(huì)，屬八會(huì)穴中筋之會(huì)，又為足少陽膽經(jīng)之合穴，具有舒筋壯筋之功，尤善治療下肢筋病。懸鐘又名絕骨，乃八會(huì)穴之髓會(huì)，KBD本為骨病，針刺懸鐘以祛筋脈骨髓之瘀血[16]，亦可壯骨生髓。丘墟為足少陽膽經(jīng)之原穴，具有疏肝利膽、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之功。照海屬足少陰腎經(jīng)，申脈屬足太陽膀胱經(jīng)，二者均屬八脈交會(huì)穴，又分主一身左右之陰陽，能夠平衡陰陽，調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)功能，配以腎俞可益腎助陽，強(qiáng)壯腰膝。以上遠(yuǎn)近腧穴相配，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而風(fēng)寒濕熱等邪無處依附，經(jīng)絡(luò)通暢則痹痛遂解、屈伸得利。上述諸穴均以毫針常規(guī)針刺,平補(bǔ)平瀉，配合特定電磁波(TDP)治療儀照射治療。

3 典型病例

例1 王某，男，66歲。2018-07-17初診。雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛1年余，勞累后加重。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為KBD，口服止痛藥(具體不詳)，雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，后復(fù)因勞累，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不佳，遂來就診。刻診：雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，伴屈伸不利，每日晨僵1～2 h。外觀雙膝關(guān)節(jié)腫大變形，雙腿呈“O”型改變。納可，寐可，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：KBD。中醫(yī)診斷：痹證。辨證為氣滯血瘀證。治宜行氣活血，通絡(luò)止痛。處方：生薏苡仁40 g，透骨草12 g,尋骨風(fēng)9 g，青風(fēng)藤9 g,雞血藤15 g，絡(luò)石藤9 g,桑寄生10 g，獨(dú)活6 g，黃芪20 g，當(dāng)歸6 g，茯苓10 g，炒山藥15 g，三七6 g，北沙參10 g，威靈仙10 g，白芷10 g，延胡索6 g，續(xù)斷15 g，木瓜10 g，白芍15 g，鹽杜仲15 g，川牛膝10 g，山茱萸15 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g。7劑。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。針刺處方：大杼、腎俞、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、丘墟、照海、申脈，均為雙側(cè)，常規(guī)消毒后用0.30 mm×38 mm云龍牌一次性使用無菌針灸針常規(guī)針刺(大杼、腎俞采用斜刺，恐傷及內(nèi)臟)。得氣后，施以平補(bǔ)平瀉法中等刺激，留針30 min，期間配合TDP照射治療，日1次。囑患者保暖防寒，勞逸適度。2018-07-24二診，雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，活動(dòng)稍受限，晨僵時(shí)間明顯縮短，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦。初診方去三七、白芍，加雞內(nèi)金15 g助脾運(yùn)化，并施以針刺加TDP照射治療。2018-08-01三診，雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)稍受限，晨僵基本消失，訴口干，予二診方加玉竹15 g、石斛10 g、黃精15 g以養(yǎng)陰生津，潤肺止渴。繼以針刺加TDP照射治療，囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志。藥后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者年老體弱，正氣虧虛，痹久氣滯血瘀，經(jīng)脈痹阻，表現(xiàn)為雙膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙膝關(guān)節(jié)變形，并見舌黯，脈弦澀。以黃芪、當(dāng)歸、白芍、北沙參等補(bǔ)氣養(yǎng)陰和血；雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血又活血，虛實(shí)同治，行而不傷，補(bǔ)而不滯，寓治風(fēng)先治血之意；桑寄生、山藥、山茱萸、鹽杜仲、川牛膝等補(bǔ)益肝腎，桑寄生、鹽杜仲、川牛膝又能祛風(fēng)濕；薏苡仁、威靈仙、獨(dú)活祛濕除痹止痛；延胡索行氣止痛；白芷消腫止痛；三七活血止痛；透骨草、尋骨風(fēng)、青風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等通絡(luò)止痛。上方諸藥共用，氣血可補(bǔ)，瘀血可祛，痹痛可止。但需靈活運(yùn)用，隨癥加減，療效斐然?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。本例為邪滯雙膝、踝，則針內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、丘墟、照海、申脈，潤宗筋而利機(jī)關(guān)，又以局部取穴，直刺病所，通絡(luò)止痛；配以大杼、腎俞滋腎益陰，補(bǔ)骨生髓，故而諸筋和，機(jī)關(guān)利則屈伸自如。

例2 李某，女，54歲。2018-09-18初診。雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛10年余，迭進(jìn)中西藥治療效果不佳。刻診：雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛伴有摩擦音，屈伸不利，外觀雙膝關(guān)節(jié)腫大變形，雙腿呈“O”型改變。形體消瘦，下肢肌肉萎縮，步履艱難，口干苦，苔薄黃，質(zhì)黯，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：KBD。中醫(yī)診斷：痹證。辨證為肝腎虧虛證。治宜培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。處方：生薏苡仁60 g，透骨草12 g,尋骨風(fēng)9 g,桑寄生15 g，獨(dú)活9 g，骨碎補(bǔ)10 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g，威靈仙10 g，山茱萸15 g，枸杞子 20 g，川牛膝10 g，葛根 15 g，木瓜10 g，青風(fēng)藤9 g,雞血藤15 g，延胡索6 g，黃芪15 g，當(dāng)歸6 g，白芍10 g,炒山藥15 g，炙甘草6 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。針刺處方：大杼、腎俞、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、照海、三陰交、申脈，均為雙側(cè)。常規(guī)消毒后用0.30 mm×38 mm一次性使用無菌針灸針常規(guī)針刺(大杼、腎俞采用斜刺)，得氣后，隔10 min以平補(bǔ)平瀉法中等刺激行針，留針30 min，期間配合TDP照射治療，每日1次。2018-10-03二診，雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛均較前減輕，活動(dòng)仍受限，寐差，舌紅，苔薄白，脈弦。初診方去葛根、木瓜、白芍，加酸棗仁15 g、煅牡蠣30 g，并施以針刺加TDP照射治療。2018-10-11三診，雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，活動(dòng)稍受限，余未訴特殊不適，寐可，食納可，二便調(diào)。二診方去煅牡蠣，酸棗仁用量更為10 g，施針同前，鞏固療效。

按：本例證屬肝腎虛痹，患者形體瘦弱，因久痹肝腎虧虛所致，本著“虛則補(bǔ)之”的原則，選用桑寄生、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、鹽杜仲、山藥、山茱萸、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸等偏重補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血；扶正同時(shí)予以葛根、木瓜舒筋活絡(luò)，威靈仙、青風(fēng)藤、雞血藤、透骨草、尋骨風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛。針刺大杼、腎俞滋腎益陰，補(bǔ)骨生髓，配以三陰交及常規(guī)用穴疏利關(guān)節(jié)，通絡(luò)止痛?；颊叨\見睡眠障礙，故加酸棗仁合煅牡蠣，鎮(zhèn)心與寧心并用，共奏安神之功。故針?biāo)幗Y(jié)合，肝腎補(bǔ)，風(fēng)濕祛，經(jīng)絡(luò)通，疼痛止。

4 小 結(jié)

KBD是病因尚不明確的地方病，其所引起的病理改變是全身性的，目前尚無根治的方法。目前，國家對(duì)各種因素導(dǎo)致的KBD已采取相應(yīng)的預(yù)防措施，發(fā)病率明顯降低，但已發(fā)病患者的治療及預(yù)后仍不樂觀[4]。臨床中醫(yī)治療KBD多是單純針灸治療或單純中藥調(diào)護(hù)，療效亦有所不同[17]?！肚Ы鹨矸健吩弧搬樉亩凰?，藥而不灸，亦非良醫(yī)也，知針知藥，固是良醫(yī)”。王教授強(qiáng)調(diào)，治療KBD應(yīng)從兩方面進(jìn)行：一方面，患者需堅(jiān)持長期內(nèi)服中藥調(diào)其稟賦不足；另一方面，應(yīng)用針刺外治，快速緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。針?biāo)幗Y(jié)合，安全快捷，經(jīng)濟(jì)高效。王教授還強(qiáng)調(diào)，KBD為慢性病,病程纏綿日久,易反復(fù)發(fā)作,故每每接診患者均囑其耐心服藥,堅(jiān)持治療,給予患者康復(fù)信心，同時(shí)囑患者于日常生活中應(yīng)注意局部防寒保暖,調(diào)攝生活飲食,以防止再發(fā)。