劉紅利

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215129

桃紅四物湯是由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎組成的四物湯加上具有活血化瘀之功效的桃仁、紅花組成，是中醫(yī)傳統(tǒng)活血化瘀經(jīng)典方劑之一，是《玉機(jī)微義》轉(zhuǎn)引《醫(yī)壘元戒》中的一個(gè)方子，也稱加味四物湯[1]。桃紅四物湯這一方名始見于清·吳謙等所著的《醫(yī)宗金鑒》，該方具有活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血的雙重功效，被古代醫(yī)家推崇為調(diào)經(jīng)要方。常用于治療屬于血虛兼有血瘀型女性的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、腹痛及相關(guān)婦科雜癥等疾病。本研究在臨床中運(yùn)用桃紅四物湯加減變化對(duì)女性的功能性便秘亦取得很好的療效。

1 西醫(yī)對(duì)功能性便秘的認(rèn)識(shí)

1.1 便秘的概念

西醫(yī)中功能性便秘，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費(fèi)力，排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)和需要輔助排便。排便次數(shù)減少指的是每周排便少于3次，慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。同時(shí)需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝?，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%～10%，女性的患病率高于男性[2]。

1.2 便秘的治療

一般治療包括保證充足的水分?jǐn)z入，足夠的膳食纖維，適度的運(yùn)動(dòng)，建立良好的排便習(xí)慣。藥物治療包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥、氯離子通道激活劑、微生態(tài)制劑等。合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者還可以給予適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)和認(rèn)知治療。其他治療方法有生物反饋治療、骶神經(jīng)刺激治療等[2]。經(jīng)過非手術(shù)治療后效果不佳，而便秘特殊檢查顯示有明顯異常的患者，可以根據(jù)具體情況，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的手術(shù)治療[3]。雖然治療手段多種多樣，但是因復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期效應(yīng)較差，仍然有許多人長(zhǎng)期承受著便秘的困擾。

2 中醫(yī)對(duì)功能性便秘的認(rèn)識(shí)

2.1 各代醫(yī)家對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

便秘之癥首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“后不利”“大便難”。《傷寒論》稱便秘為“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽結(jié)”“大便硬”“谷氣不行”等。《備急千金要方》稱之為“大便不通”?！氨忝亍币辉~，最早見于清代沈金鰲所著的《雜病源流犀燭》：“若為饑飽勞役所損……津液虧少，故成便秘之癥”沿用至今。

2.2 便秘的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，便秘是由于人體氣血陰陽津液及臟腑功能失常、飲食情志失調(diào)、六淫侵襲、先天稟賦不足、久坐少動(dòng)、年老體虛、病后產(chǎn)后等原因引起的大腸傳導(dǎo)失常[4]。病位在大腸，并與心、肺、脾胃、肝、腎諸臟腑功能失調(diào)相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”?！端貑枴分姓f：“魄門亦為五臟使”，是指出肛門的開啟與關(guān)閉的功能依賴于肝氣的暢通與調(diào)達(dá)，心神的主宰，脾胃的升提與通降，肺氣的宣發(fā)與肅降，腎氣的封藏與固攝，同時(shí)也需要三焦通道暢行。

2.3 中醫(yī)便秘辨證常見分型及治療

熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘[5]，根據(jù)證型辨證論治。除了中藥湯劑治療，還可以采用一些外治法，如中藥灌腸、中藥外敷、針灸、推拿、穴位注射、穴位埋線、耳穴壓豆等[6]。

3 女性便秘生理病理特點(diǎn)

隨著社會(huì)生活環(huán)境和飲食習(xí)慣等的變化，便秘的患者越來越多。這其中有一類女性患者在便秘的同時(shí)常伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、腹痛、乏力、煩躁易怒、心悸等癥狀，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)澀。通過脈證分析患者辨病辨證屬血虛兼有血瘀型便秘。血為氣之母，血虛則氣亦不足，鼓動(dòng)無力，導(dǎo)致血瘀，血瘀則經(jīng)脈不通，從而導(dǎo)致便秘。

女性患者血虛血瘀型便秘比較常見，這是由于女性的“經(jīng)”“帶”“胎”“產(chǎn)”“乳”等特殊的生理活動(dòng)全都依賴于精血的供養(yǎng)?！堆C論》曰：“女子以血為本”?！鹅`樞·五音五味》中指出：“婦人之生，有余于氣，不足與血，以其數(shù)脫血也”。血?dú)獠缓停С?，則百病可生?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“血主濡之”。精血虧虛，腸道失于濡潤(rùn)，無水則舟停，大腸傳導(dǎo)失常，大便艱澀難以排出。并且當(dāng)代女性常需要承擔(dān)更多的工作和生活的壓力，缺乏養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，《傅青主女科》：“女人善懷多郁”?！杜平?jīng)論》曰：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚”。女性更加情緒化，容易出現(xiàn)多愁善感，煩躁易怒，抑郁不舒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁則血行不暢，又或因分娩等創(chuàng)傷，而使脈絡(luò)受損，血不歸經(jīng)，可導(dǎo)致瘀血阻滯，凝于大腸，腸道不通，而出現(xiàn)便秘。

女性功能性便秘的高發(fā)還與女性自身的生理解剖特點(diǎn)、激素水平等相關(guān)。女性在解剖結(jié)構(gòu)上由于直腸陰道隔很薄，直腸前壁松弛容易向陰道膨出，形成直腸前突，糞便滯留于直腸前突內(nèi)導(dǎo)致便秘。妊娠期女性，膨大的子宮又會(huì)壓迫腸道，使腸內(nèi)容物運(yùn)動(dòng)能力下降，糞便停留于腸腔內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)，增加水份吸收，以致便干、便硬，排出困難，出現(xiàn)便秘。妊娠分娩等情況會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙，引起便秘。青春期、孕期女性、更年期女性也會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)激素水平的變化而導(dǎo)致便秘。

4 古代醫(yī)家對(duì)四物湯及桃紅四物湯的認(rèn)識(shí)

4.1 四物湯治療女性雜病的理論基礎(chǔ)

《婦人大全良方》中說：“婦人以血為基本”[7]。著名婦科醫(yī)家龔?fù)①t認(rèn)為調(diào)理氣血是治療婦人各類疾病的關(guān)鍵[8]。四物湯又是治療各類婦科疾病的名方，被稱為“治婦人諸疾之總司”?！夺t(yī)宗金鑒》中有四物湯加減變化治療各類婦科疾病的記載[9]，無論是月經(jīng)病還是婦人雜病，皆可以四物湯為基礎(chǔ)方，隨證加減?！稖^歌訣》中更是評(píng)價(jià)四物湯為“血家百病此方通”，意為本方經(jīng)過適當(dāng)?shù)幕?，可以治療多種血分病癥。所以治療女性功能性便秘可以從血入手。以四物湯加活血化瘀之桃仁紅花加減，養(yǎng)血活血導(dǎo)滯，使全身血液得以調(diào)節(jié)，血液充盈腸道，腸道濡潤(rùn)，糟粕可順利排出。

4.2 桃紅四物湯的各藥物配伍分析

桃紅四物湯全方由桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎組成。桃仁性味苦、甘、平，歸心、肝、大腸經(jīng)，功效活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘。《藥品化義》：“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤(rùn)能滋腸燥”?！侗窘?jīng)逢原》中記載：“桃仁，為血瘀血閉之專藥。苦以泄滯血，甘以生新血……仲景桃核承氣、抵當(dāng)湯，皆取破血之用。又治熱入血室，瘀積癥瘕，經(jīng)閉，瘧母，心腹痛，大腸秘結(jié)，亦取散肝經(jīng)之血結(jié)……”。紅花性味辛、溫，歸心、肝經(jīng)，功效為活血通經(jīng)、散瘀止痛?！侗静菥V目》中記載紅花：“活血、潤(rùn)燥、止痛、散腫、通經(jīng)”。桃仁、紅花均歸屬于活血化瘀藥，古代及現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)研究分析均表明血瘀體質(zhì)多見于女性[10-11]，“醫(yī)圣”張仲景的經(jīng)方常使用桃仁活血化瘀法調(diào)理婦女血瘀體質(zhì)，如桂枝茯苓丸、抵當(dāng)湯等?！吨窳峙谱C治》中也有紅花當(dāng)歸散配伍八珍湯來調(diào)理婦女的血瘀體質(zhì)的記載，可達(dá)到活血化瘀兼益氣養(yǎng)血的效果。熟地黃，性味甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，功效為滋陰補(bǔ)血、益精填髓。《珍珠囊》中描述熟地黃：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”?！侗静輦湟穼⑹斓攸S列為“為補(bǔ)血之上劑”[12]。王好古在《湯液本草》中也強(qiáng)調(diào)熟地黃大補(bǔ)，“血衰者須用之”。而且《丹溪心法·燥結(jié)》中提出：“燥結(jié)血少不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰”，明確指出津虧血少可致便秘，治療宜使用滋陰養(yǎng)血之藥。當(dāng)歸，性味甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便?！度杖A子本草》中描述當(dāng)歸：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”。《景岳全書·本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。白芍，性味苦、酸、微寒，歸肝、脾經(jīng)，功效為平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗?！短票静荨分杏涊d白芍：“益女子血”。川芎，性味辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，功效為活血行氣、祛風(fēng)止痛，能條暢全身氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)，則氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利?！度杖A子本草》中描述川芎：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血，長(zhǎng)肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘺，腦癰發(fā)背，瘰疬癭贅，瘡疥，及排膿消瘀血”。《醫(yī)學(xué)啟源》中記錄川芎作用：“補(bǔ)血，治血虛頭痛”。

綜上所述，全方以熟地黃甘溫滋膩，滋補(bǔ)營(yíng)血；當(dāng)歸味辛性溫，主入血分，力能補(bǔ)血，又補(bǔ)中有行；白芍味酸性寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝和營(yíng)；川芎辛溫走竄，善能活血行氣，祛瘀止痛，配于熟地黃、白芍、當(dāng)歸滋補(bǔ)藥中，可使補(bǔ)而不滯，共成補(bǔ)血調(diào)血之功；加上活血化瘀的桃仁、紅花，全方養(yǎng)血而不滯血，活血而不破血，補(bǔ)中有行，破中有收。諸藥合用，達(dá)到活血行氣、扶正祛邪之功效。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢、化瘀生新，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血是該方的顯著特點(diǎn)。

5 桃紅四物湯現(xiàn)代研究

有現(xiàn)代臨床研究表明桃紅四物湯不僅可以改善便秘癥狀，更可以改善內(nèi)鏡下結(jié)腸黑變情況[13]。桃紅四物湯的藥理學(xué)研究表明，其除了活血化瘀、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨折愈合、抗炎、提高免疫力、神經(jīng)保護(hù)等作用外，桃紅四物湯中還含有大量人體所必需的常量元素鈉、鎂、磷、硫、鉀、鈣等及必需的微量元素，具有抗疲勞、耐缺氧、抗氧化損傷等藥理作用[14]。

6 桃紅四物湯加減化裁

在此方基礎(chǔ)上可加郁李仁、火麻仁、杏仁等潤(rùn)腸通便的藥物，兼有脾虛者可加茯苓、白術(shù)以健脾；氣虛者可加黃芪、黨參以益氣，李軍教授曾創(chuàng)參芪桃紅四物湯治療氣虛血瘀證[15]；陰虛者可加麥冬、玄參、石斛滋陰生津；陽虛者可加肉蓯蓉、肉桂、牛膝等溫補(bǔ)腎陽；氣滯可加厚樸、蘇梗、木香、沉香等以疏利氣機(jī)；瘀而化熱可加金銀花、連翹、蒲公英等以涼血解毒；食欲不振可加焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等行氣導(dǎo)滯；情志因素影響可加柴胡、郁金、合歡花以疏肝解郁，清代醫(yī)家唐容川認(rèn)為“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”則氣機(jī)條暢，脾胃升降有序，糟粕自然順降。其他情況可隨癥加減變化。治療期間還應(yīng)該配合合理膳食，調(diào)整排便習(xí)慣，多飲水，適量運(yùn)動(dòng)以及保持心情舒暢等輔助治療。

7 典型病例

王某，女，55歲，平素排便不暢，大便3～5d一行，色黃，質(zhì)干，無便意，無明顯不適，未予重視，近一周出現(xiàn)腹脹，左下腹疼痛不適，體倦乏力，納差，寐欠安，小便尚可，舌暗，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：便秘，辨證屬血虛兼血瘀型，方用桃紅四物湯加減，治以養(yǎng)血活血、理氣通便。桃仁15g、紅花10g、川芎10g、熟地黃30g、當(dāng)歸30g、白芍15g、蘇子10g、木香10g、枳殼30g、雞內(nèi)金10g、萊菔子20g、蔞仁30g，日1劑，水煎服，早晚分服，3劑患者解出大便，大便干，加郁李仁30g，再服7劑，后兩日1劑，以鞏固治療。

綜上所述，桃紅四物湯是活血化瘀的代表方，具有活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血的雙重功效。本研究應(yīng)用該方治療女性的血虛兼血瘀型的便秘，提供了另外一種治療便秘的思路，從病機(jī)出發(fā)，辨證施治，可以很好地改善患者大便的性狀、排便的次數(shù)、排便的時(shí)間、困難程度、伴隨癥狀及生活質(zhì)量，而且不良反應(yīng)相對(duì)少，復(fù)發(fā)率低，值得更深入的研究。