任冬玲 江媚 陳聰 王停

原發(fā)性痛經(primary dysmenorrhea, PD)為婦女在經期或行經前后，周期性小腹疼痛且無生殖器官器質性病變，疼痛嚴重者甚至會產生暈厥[1]。PD在年輕女性的患病率普遍較高，調查顯示，某醫(yī)學院女大學生PD的發(fā)病率約占被調查者的80.43%[2]，且PD嚴重影響女性的工作及生活質量[3]。目前西醫(yī)治療PD多采用非甾體抗炎藥和口服避孕藥這兩種方法[4]。雖然兩種藥物都有鎮(zhèn)痛效果[5]，但是存在胃腸道、中樞神經系統(tǒng)等不良反應，且口服避孕藥對于有備孕需求的女性有局限性。相比而言，中醫(yī)治療PD不良反應小，止痛效果持久且可從根本上解決痛經問題。

洛陽象莊秦氏婦科歷經近300年臨證實踐，秦月好主任醫(yī)師作為秦氏婦科第八代傳人，系第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫(yī)藥大學首批臨床特聘專家。她宗古而不泥古，博采眾長，在傳承秦氏婦科學術思想的基礎上，形成了自己獨特的學術思想和治療方法。尤其擅長診治婦科疾病，對原發(fā)性痛經的治療有獨到見解且臨床療效顯著?，F(xiàn)將秦師治療原發(fā)性痛經的學術思想介紹于下。

1 采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式

中醫(yī)婦科學具有悠久的歷史，秦師認為，中醫(yī)婦科學的發(fā)展僅以辨證論治很難適應臨床需要，應采用辨證論治與辨病論治、辨體論治、辨期論治相結合的多元化的診療模式。

1.1 辨證論治

原發(fā)性痛經的辨證論治應根據(jù)疼痛的性質、特點及時間等方面進行分析，再分辨寒熱虛實以確定證型，只有準確的辨證分型，治療才能有的放矢?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》指出痛經是風寒客于沖任氣血凝滯所引起，“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈……風冷與氣血相擊，故令痛也”[6]?！毒霸廊珪D人規(guī)經期腹痛》中對痛經的辨證論述較為詳細，“經行腹痛，證有虛實……實者多痛于未行之前，經通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按為虛，拒按拒揉為實”[7]，提出根據(jù)疼痛性質和時間來辨別虛實[8]。清代《傅青主女科·調經》指出“經水將來三五日前而臍下作痛……是下焦寒濕相爭之故”“經水忽來忽斷，時痛時止……是肝氣不舒”“少腹疼于行經之后是腎氣之涸”[9]，傅青主提出痛經的病因不外乎寒濕、肝郁與腎虛，依據(jù)病機不同提出化濕、解郁、補腎的治法，其所創(chuàng)宣郁通經湯和調肝湯為婦科臨床常用方。

張景岳主張辨別虛實，巢元方認為PD多為風、寒、瘀，傅青主認為其多為寒濕、肝郁、腎虛。歷代醫(yī)家關于痛經的分型均有各自觀點，但最終基本趨于穩(wěn)定，教材中相關辨證標準亦逐漸趨于穩(wěn)定。《中醫(yī)婦科學》中提到的痛經分為濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎氣虧損證、氣血虛弱證5個證型[10]。文獻薈萃分析提示，PD的證型中所占比例最大的為寒凝血瘀證和氣滯血瘀證[11]。秦師根據(jù)自身經驗，結合婦科各家的辨證思路，認為PD的產生大多以“寒凝”“氣滯”“血瘀”為主，臨床上PD的最常見的證型為“寒凝氣滯血瘀”。秦師認為PD的產生多與女性生理及體質因素有關：女性經前及經期飲冷受寒，或淋雨、涉水、游泳而致寒客胞中，氣失溫運，“血得寒則凝”，瘀血內留，導致胞脈受阻，氣血不通而致疼痛；或者患者素體陽虛，沖任、胞宮虛寒，經血凝滯而不能暢行。另外，經前及經期女性學習或工作致精神緊張、壓力過大，情志不暢，導致氣機郁滯，氣郁則血滯，瘀血阻滯沖任、胞宮，不通則痛；或者女性胞脈受到損傷，離經之血瘀滯于胞宮、胞脈，氣機不暢而導致痛經。

1.2 辨病論治

辨病論治是從整體上把握疾病的病理變化，根據(jù)疾病的總體規(guī)律制訂貫穿疾病始終的治療原則。張仲景提出要“以病統(tǒng)證，據(jù)病施方”。只有辨病準確才能有的放矢的治療，不同疾病治療方法不同，而辨病出錯會影響患者的治療及預后。秦師強調，同樣都為“腹痛”，但“經行腹痛”與“妊娠腹痛”“產后腹痛”均有不同，雖病位都在沖任、胞宮，但它們的辨證施治和預后都不同。病是證的根源，證是疾病不同階段的發(fā)展，“病”與“證”之間存在著因果關系，所以，秦師認為只有辨證與辨病相結合，才能全面、客觀地分析病情，從而提高臨床療效。

1.3 辨體論治

國醫(yī)大師王琦教授提出“體病相關論”，由于體質的不同使得其容易受到某種致病因素的侵襲，從而對某些疾病具有易感性[12]。秦師亦認為患者體質類型為辨證施治、立法處方的重要依據(jù)，體質在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及辨證論治中有著重要地位，如陽虛體質者易罹患痛經疾病，陽虛質者陽氣不足，機體失于溫煦，更容易受外界寒邪侵襲，寒邪過盛而入血，導致經脈凝滯，陰寒之血隨胞絡、胞脈流入胞宮，則胞宮愈寒，瘀血的緩慢運行或積留不出，不通則痛，從而導致經行腹痛。此外，陽虛患者胞宮無力“打碎”子宮內膜，此類PD患者經血中多伴有血塊，甚至可見膜樣組織物，表現(xiàn)為“膜樣痛經”，故臨證見“膜樣痛經”的患者施治時應當考慮調其陽虛體質。秦師強調“寒凝血瘀”為PD產生的核心病機，治療時不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”，以調理陽虛體質為根本。辨證論治時首先要考慮體質因素，急則治其標止痛，緩則調體治其本或標本兼顧。

1.4 辨期論治

《丹溪心法·婦人篇》云“經水過而作痛者，乃虛中有熱，所以作疼；經水將來而作痛，血實也”，指出女性經前腹痛者多實證，經后腹痛者多虛證。夏桂成老先生通過專研古籍和臨床觀察總結出月經的七期生理并依據(jù)月經周期的生理變化特點，結合辨病辨證方法來指導選方用藥，主張行經期活血調經，重在祛瘀，經后期滋陰助陽，調理陰陽平衡[13]。

秦師亦認為，婦女有特殊的生理周期，在婦科疾病的診療時，應該結合女性月經不同時期陰陽轉化與消長節(jié)律的不同，選用周期性服藥的治療方法。秦師認為，經前及經期生理表現(xiàn)為氣血下注沖任，病理變化易出現(xiàn)子宮氣血壅滯，不通而痛。若此時涉水、淋雨或游泳，則更容易發(fā)為寒凝血瘀型痛經。對于原發(fā)性痛經秦師在經期依病情選擇溫經止痛的方法治其標，及時有效控制疼痛；非經期時注重辨證辨體求本，以溫經散寒調理體質為主。同時，秦師根據(jù)月經生理周期的變化，強調婦科疾病治療過程中應當注重服藥時機，對于PD的用藥秦師提倡應當從經前3～5天(經行腹痛甚者可從經前7天)到經期第3天。

《景岳全書·烈集》中提到“當識因人因證之辨……故當以人為先，因證次之”，指出在病、證、體三者的關系密切，臨證時應當兼顧。秦師認為在治療中，證候、疾病、體質及月經周期四者從不同角度及不同層面反映了疾病的本質、規(guī)律與特征，它們相互聯(lián)系，密不可分。因此辨證、辨病、辨體、辨期在婦科疾病診療過程中構成一個完整的診療模式，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維的多元性和統(tǒng)一性。

2 重視蕩胞法

2.1 胞宮胞脈瘀阻是根本病機

胞宮是行經和孕育胎兒的器官，即現(xiàn)代醫(yī)學的子宮、輸卵管和卵巢的統(tǒng)稱。胞脈、胞絡為胞宮的脈絡，即分布于子宮、輸卵管和卵巢上的血管、韌帶和神經等[14]。秦師認為，胞宮、胞脈、胞絡因其解剖結構和生理功能易受外邪等損傷，形成胞宮、胞脈瘀滯，從而導致痛經?？梢姡麑m胞脈瘀阻是原發(fā)性痛經的根本病機。因此，秦師針對此病機提出“蕩胞”法來治療PD。

2.2 蕩胞三法

蕩胞是指滌蕩留積在胞宮、胞脈和胞絡中的瘀血。秦師針對原發(fā)性痛經“寒凝氣滯血瘀”的病機提出了逐瘀蕩胞、行氣蕩胞和溫經蕩胞三種治法：(1)逐瘀蕩胞：原發(fā)性痛經的產生因胞宮胞脈受損，惡血留內，瘀血阻胞，不通則痛，其治療宜逐瘀蕩胞，秦師多采用五靈脂、蒲黃等常用藥物以逐瘀蕩胞止痛；(2)行氣蕩胞：“氣為血之帥”“血之凝滯為瘀，必先由于氣滯”，故“氣散則血隨而散”，這類由情志不遂，肝氣郁結所致的氣滯血瘀證治宜行氣蕩胞，秦師多應用延胡索、烏藥等理氣藥配合活血藥物以行氣蕩胞止痛[15]；(3)溫經蕩胞：血得熱則行，得寒則凝，寒凝常使氣血凝滯成瘀，“寒則溫之”“瘀則行之”，秦師以溫經蕩胞之法，常選用桂枝、艾葉、吳茱萸等溫里藥配合活血化瘀藥。

蕩胞法始終貫穿秦師治療PD的始終，如秦師根據(jù)痛經的疼痛程度、對日常活動的影響、全身癥狀以及是否使用止痛藥等情況將其分為輕、中、重度痛經[16]。對于輕度痛經秦師常選用溫經湯加味，以溫經蕩胞、祛瘀止痛；中度痛經用四物湯加大黃、炒五靈脂、炒蒲黃、肉桂等為基礎方加減，溫經散寒、逐瘀蕩胞；重度痛經以溫經散寒、行氣蕩胞，解痙止痛為治則，選擇桃紅四物湯加減，根據(jù)病情可加細辛、川椒等散寒之品。同時方藥中佐以木香、烏藥、延胡索、川楝子等理氣止痛之品，以行氣蕩胞。

3 善用經方、習用藥對、巧用蟲藥增療效

秦師勤研經典、重于臨床，主張內外同治，在經方、藥對、蟲類藥的使用上有獨到的心得。

3.1 善用經方

升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，其作為治療瘟疫十五方之首，主要針對郁熱證而設，具有條暢氣機、宣郁散火之功[17]，秦師常使用該方來調理氣機的升降失常，治療邪氣壅滯之痛證，效果顯著。如對原發(fā)性痛經的治療，秦師常在經期使用升降散調暢氣機以調經止痛。對頑固性痛經的治療，秦師選用該方，取其片姜黃配大黃降陰中之濁陰，令邪氣從下而泄，尤其片姜黃具有破血行氣、通經止痛之力，針對重度痛經多有奇效；蟬蛻配僵蠶升陽中之清陽，使邪氣由外而發(fā)；四藥配伍，寒溫同施，升降同用，升清降濁而調達氣機。

3.2 習用藥對

秦師臨證習用藥對，藥味雖精少，然藥效顯著，治療原發(fā)性痛經秦師習慣用如下對藥：(1)延胡索-烏藥：延胡索具有“活血、利氣、止痛”的功效，《本草綱目·草部·延胡索》謂其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”[18]；烏藥辛溫香竄，上入脾肺，下行肝腎，可治療胸腹諸痛證。兩藥相配有活血行氣、散寒止痛之功；(2)五靈脂-蒲黃：五靈脂專走血分，專功活血化瘀，行氣止痛；蒲黃辛香行散，專入血分，具有涼血止血，活血消瘀之功。兩藥相合為《太平惠民和劑局方》的失笑散，可治療一切血滯腹痛，尤適用于瘀血內阻而導致經行不暢的痛經、瘀血型崩漏、產后瘀滯之惡露不絕以及產后腹痛等，用之頗效。

3.3 巧用蟲藥

秦師受張錫純學術思想的影響，在臨床上無論是治療婦科疾病、男科疾病還是內科疾病，均廣泛使用蟲類藥物，均獲奇效。秦師在治療重度痛經，多選用解痙止痛之僵蠶、蟬蛻等蟲類藥。蟲類藥飛靈走竄，具有搜剔絡中瘀血，推陳出新的作用。僵蠶具有解痙止痛，化痰散結之功。蟬蛻，出自于《名醫(yī)別錄》，亦具有息風止痙之功，清代醫(yī)家楊栗山稱蟬蛻為“輕清靈透，為治血病圣藥”。

4 病案舉隅

患者，女，27歲，山東人，支邊小學教師，2015年08月24日初診，自述痛經3年，末次月經：2015年7月28日～2015年8月1日，平素月經周期5/28天，每于經期第一天重度痛經，視覺模擬評分法(visual analogue scale/Score, VAS)評分10分，小腹呈冷痛，伴畏寒、喜溫，需口服“芬必得”方可緩解；月經量少、色呈紫黑，伴有膜樣組織排出物，面色萎黃，皮膚時現(xiàn)青紫斑塊，舌黯紅、有瘀斑，苔白膩，脈沉細無力。處方一：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、當歸15 g、川芎10 g、炒五靈脂10 g、生蒲黃包煎10 g、桂枝10 g、艾葉10 g、烏藥15 g、延胡索15 g、白僵蠶10 g、蟬蛻6 g、川牛膝10 g、琥珀粉沖服6 g，5劑，水煎服，日一劑，于經前3天開始服用。處方二：黨參15 g、白術15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、干姜6 g、陳皮10 g、制半夏6 g、蒼術15 g，15劑，水煎服，一日一劑，非經期服用。2015年12月21日患者二診，自述服用前方后，痛經程度明顯減輕，痛經時間明顯縮短(VAS由原來10分降低至3分，痛經時間由原來7～8小時縮短至1～2小時)。畏寒癥狀減輕，末次月經：2015年12月11日～2015年12月13日，經量正常，色呈暗紅，伴有少量膜樣組織物排出，經期第一天輕度痛經，無需服用止痛片。舌質淡，苔白，舌前有瘀點，脈沉細。繼用前法，調理2個月經周期后，痊愈，隨訪未再發(fā)作。

按 根據(jù)辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式，該患者的疾病診斷為原發(fā)性痛經?；颊咝「钩世渫?，伴畏寒、喜溫，舌黯紅、有瘀斑，苔白膩，脈沉細無力，辨證其證型為寒凝氣滯血瘀型，同時患者VAS評分為10分，腹痛需口服止痛藥方可緩解，當屬重度痛經；根據(jù)患者伴隨癥狀及表現(xiàn)為膜樣痛經，其體質應辨為陽虛體質；同時秦師順應月經周期采用分期用藥法進行治療，經前、經期調經止痛治療原發(fā)性痛經以治其標，非經期理中丸加減調理患者陽虛體質以治本。

經前及經期方中桃紅四物湯活血止痛，逐瘀蕩胞，輔以養(yǎng)血、行氣。五靈脂專走血分，入心肝經，心主血，肝藏血，行氣血最佳，功?；钛?，行氣止痛；蒲黃具有涼血止血，活血消瘀之功效。延胡索辛散溫通，功能活血、行氣、止痛，主治氣血瘀滯痛證；桂枝具有溫通經脈，散寒止痛的功效；烏藥味辛行散，性溫祛寒，有行氣散寒止痛之功，靈脂-蒲黃、延胡索-烏藥為秦師治療PD的常用藥對。艾葉溫經止痛，蟬蛻與僵蠶止痛止痙；川牛膝活血通經，性善下行，引諸藥入絡之力。琥珀粉具有鎮(zhèn)靜安神、活血散瘀之功，重度痛經加琥珀粉最效。諸藥相合，共奏理氣活血、溫經蕩胞止痛之功，使胞宮、胞脈暢，通而不痛，用于寒凝氣滯血瘀所致痛經效果顯著。

非經期秦師采用理中丸加減來調節(jié)患者陽虛體質，從根本上解決患者痛經問題，調體以治本，預防PD復發(fā)。同時秦師常叮囑患者平時應當注意保暖、避免淋雨涉水，少食寒涼、生冷食物、調暢情志，尤其在經前及經期，因此時胞宮血室正開，易感受寒邪或易為氣滯。

5 結語

原發(fā)性痛經高發(fā)于年輕女性，嚴重影響女性的身心健康及學習生活，中醫(yī)治療原發(fā)性痛經較西醫(yī)治療具有不良反應少、療效確切、治病求本的獨特優(yōu)勢。秦師認為婦科臨床診治應采取多元化的診療思維，治療原發(fā)性痛經多采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式。且秦師認為，陽虛體質者易患有原發(fā)性痛經，其核心病機為“寒凝氣滯血瘀”，治療時經期采用溫經止痛，逐瘀蕩胞之法以治其標，非經期時溫經散寒為主調理陽虛體質以治本。蕩胞法貫徹其治療始終，同時善用經方、習用藥對，治療重度痛經時還巧用蟲類藥物以增強療效。