丘燕燕 熊小麗 湯建橋 吳云濤 鄭文彬 王蔚華 易 巍1, 鄢素琪

1 病例資料

男，2月15 d，因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染70+d”入住武漢兒童醫(yī)院(我院)中西醫(yī)結(jié)合科?；純荷蟮? d出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，后黃疸逐漸加重，糞便為黃色或淺黃色；尿液色清，時而深黃。 住院5 d前在我院中西醫(yī)結(jié)合科門診行體格檢查，發(fā)現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，肝臟右肋下 2.5 cm、質(zhì)軟，脾臟未及；查TBIL 148.3 μmol·L-1、DBIL 91.9 μmol·L-1、ALT 495 U·L-1、AST 649 U·L-1、ALP 384 U·L-1、GGT 44 U·L-1，建議進一步診治，家屬拒絕。現(xiàn)因黃疸癥狀較前加重就診。發(fā)病以來，精神反應(yīng)尚可，吃奶可。入院前自行口服茵梔黃顆粒及枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒10 d。

患兒系G2P2，孕41+2周因羊水過少剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3 100 g，無窒息史，生后母乳喂養(yǎng)。父母否認(rèn)三代內(nèi)近親結(jié)婚，否認(rèn)遺傳性疾病家族史和家族成員有類似病史。

體格檢查：神志清楚，反應(yīng)可。皮膚鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，前囟未閉，張力不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。扁桃體未發(fā)育，咽部不紅，哭聲正常。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，未觸及包塊，肝臟右肋下3.0 cm，質(zhì)地中等，脾臟右肋下1 cm，質(zhì)軟，雙腎未觸及。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)、超敏CRP、凝血功能、血氨、甲狀腺激素、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均未見異常；肝功能：TBIL 188.6 μmol·L-1、DBIL 115.6 μmol·L-1、ALT 672 U·L-1、AST 805 U·L-1、ALP 380 U·L-1、GGT 48 U·L-1，TBA 114 μmol·L-1；乳酸 5.61 mmol·L-1；甲胎蛋白 151 337 IU·mL-1；銅藍(lán)蛋白0.18 g·L-1；25羥維生素D 28.6 ng·mL-1；血脂 CHOL 5.45 mmol·L-1、TG 1.54 mmol·L-1、LDL 4.29 mmol·L-1；血、尿巨細(xì)胞病毒DNA 陰性；乙肝五項：HBsAb 陽性，HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb 陰性；丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體均為陰性；血串聯(lián)質(zhì)譜篩查發(fā)現(xiàn)，游離肉堿(CO) 99(參考值：10～ 60)μmol·L-1，乙酰肉堿(C2) 38(參考值：6～30)μmol·L-1，棕櫚酰肉堿(C16) 2.3(參考值：0.3～2.0)μmol·L-1；尿有機酸氣相色譜質(zhì)譜結(jié)果未見明顯異常。X線胸片示未見異常。腹部彩超示，肝、脾未見異常，空腹時膽囊未見異常，進食半小時膽囊收縮功能不佳。

考慮患兒遺傳代謝性肝病不能排除，為了明確病因，經(jīng)家長知情同意后，通過NGS技術(shù)對患兒行遺傳代謝性肝病組基因檢查并在雙親中驗證。采集患兒及其父母外周靜脈血各 2 mL(EDTA 抗凝)，采用Mini kit 試劑盒(Simgen 公司，中國)提取基因組 DNA并打斷、擴增，建立與遺傳代謝性肝病(包括膽汁淤積癥)相關(guān)基因(AARS2、ABCA1、ABCB11、ABCB4、ABCC2、ABCD3、ABCG8、ACOX2等共210個基因)的全基因組文庫。采用液相捕獲試劑盒(邁基諾公司，中國)捕獲上述目標(biāo)基因編碼外顯子和側(cè)翼區(qū)域，Illumina HiSeq2000測序儀(Illumina 公司，美國)將捕獲到的區(qū)域進行雙端測序；Sanger測序(ABI3730xl測序儀，美國Applied Biosystems公司)驗證突變基因?；純篈BCB11基因存在3個雜合突變c.1210G>C(p.D404H)、c.1907A>G(p.E636G)和c.2594C>T(p.A865V)，分別為第12、16、21外顯子的錯義突變。c.1210G>C來自患兒父親，c.1907A>G和c.2594C>T來自患兒母親?；純焊改阜裾J(rèn)曾出現(xiàn)黃疸癥狀且檢查肝功能未見異常。

建議患兒行肝臟穿刺活檢，患兒家長不同意。根據(jù)基因檢查結(jié)果結(jié)合其臨床，考慮患兒為ABCB11基因多位點突變導(dǎo)致的進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(PFIC)2型。

患兒住院半個月，給予抗炎、護肝、中藥利膽、輸注白蛋白等支持治療。出院后予熊去氧膽酸、葡醛內(nèi)酯片和中藥復(fù)方利膽合劑口服，門診隨訪，患兒臨床癥狀、體征及生化指標(biāo)逐漸改善(6月齡時TBIL 39.7 μmol·L-1、DBIL 33.8 μmol·L-1、ALT 269 U·L-1、AST 169 U·L-1、ALP 319 U·L-1、GGT 26 U·L-1)，后患兒家長自行給患兒停藥?；純?月齡時出現(xiàn)全身瘙癢明顯，鞏膜、皮膚黃染再現(xiàn)，并逐漸加深，復(fù)查肝功能示TBIL(140 μmol·L-1)和DBIL(102 μmol·L-1)明顯升高，肝酶ALT 226 U·L-1、AST 270 U·L-1，予熊去氧膽酸、葡醛內(nèi)酯片和中藥復(fù)方利膽合劑口服，2周后電話隨訪，患兒家長訴患兒黃疸癥狀有所減輕。

2 討論

PFIC是一類與膽汁酸分泌或運輸缺陷相關(guān)的、以進行性發(fā)展的肝內(nèi)膽汁淤積為主要特征的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率為 1/100 000～ 1/50 000[2]，常表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸和肝功能異常，可進展為肝纖維化、肝硬化和終末期肝病[1-2]。PFIC 1～6型[3]分別由ATP8B1、ABCB11、ABCB4、TJP2、NR1H4和MYO5B基因突變導(dǎo)致，不同型別的臨床特征和實驗室指標(biāo)有所不同[4]，但因PFIC的表型和遺傳異質(zhì)性高[5]，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查較難明確分型，NGS可明確遺傳學(xué)病因。

ABCB11基因編碼的膽鹽輸出泵蛋白(BSEP)是人肝細(xì)胞分泌膽汁酸進入膽汁的主要轉(zhuǎn)運蛋白[6]。不同類型的ABCB11突變類型均可導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的膽汁淤積性肝病，如PFIC-2[7]和良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積2型(BRIC-2)[8]。PFIC-2多在嬰兒早期(出生至6個月)發(fā)病，臨床表型包括：持續(xù)性的膽汁淤積性黃疸、瘙癢、肝脾腫大、高結(jié)合膽紅素血癥、AFP升高、ALT>正常值5倍、GGT正?；蚪档偷萚9]，無肝臟外表現(xiàn)，有肝癌和膽管癌的風(fēng)險[10]。PFIC-2如得不到及時有效干預(yù)，10歲前可進展至肝硬化[11]。BRIC-2多在兒童和青少年時期發(fā)病，黃疸和瘙癢反復(fù)發(fā)作，病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，常自行緩解，一般不會發(fā)生進行性的肝損傷和肝硬化[12]。本文報告1例ABCB11基因多位點突變致病患兒，治療后膽汁淤積改善，但肝酶仍異常。

本文患兒生后2 d即出現(xiàn)典型的持續(xù)性膽汁淤積性黃疸，且DBIT/TBIL>50%，ALT、AST、AFP、TBA均明顯升高，GGT正常。ABCB11基因存在c.1210G>C(p.D404H)、c.1907A>G(p.E636G)和c.2594C>T(p.A865V)多位點雜合錯義突變。c.1210G>C來自患兒父親，在HGMD未檢索到，根據(jù) ACMG 指南初步判定為疑似致病性變異。c.1907A>G和c.2594C>T來自患兒母親，HGMD中文獻報道分別與PFIC-2[13]和BRIC-2相關(guān)[14]。 根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)遺傳變異分類與指南，c.1210G>C和c.1907A>G為疑似致病性變異，c.2594C>T臨床意義未明?；純航?jīng)抗炎、護肝、利膽等支持治療后，6月齡前復(fù)查TBIL和DBIL均有下降，但9月齡時膽汁淤積再次進行性加重，全身瘙癢明顯，TBIL和DBIL明顯升高。在整個病程中，患兒的ALT持續(xù)異常，GGT持續(xù)正常，最終診斷為PFIC-2。

PFIC-2患兒預(yù)后一般較差。部分PFIC-2可由BRIC-2轉(zhuǎn)化而來[8]，病情進展迅速，有癌變風(fēng)險，常在起病后數(shù)年內(nèi)即需肝移植，肝移植后病情仍可能復(fù)發(fā)[15]。本文患兒經(jīng)早期干預(yù)后，TBIL和DBIL逐漸下降，但肝功能受損持續(xù)存在，且患兒肝臟腫大，考慮有持續(xù)性膽汁淤積所致肝細(xì)胞損害。另外，患兒血串聯(lián)質(zhì)譜篩查發(fā)現(xiàn)多種?；鈮A輕度增高，考慮繼發(fā)于 PFIC-2 引起的肝功能損傷。截止至末次隨訪患兒尚未出現(xiàn)肝功能衰竭或癌變。