薛俊茹，何錄文，孫暉，王喜軍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),經(jīng)典名方有效性評價及產(chǎn)業(yè)化開發(fā)教育部工程研究中心，黑龍江 哈爾濱 150040)

四妙勇安湯最早出現(xiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，后由清·鮑相璈將其整理收編于《驗方新編·卷二》中并為其命名，由金銀花、玄參、當(dāng)歸和甘草4味中藥組成，是治療熱毒熾盛之脫疽的經(jīng)典名方。脫疽是一種慢性周圍血管疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血栓閉塞性脈管炎(TAO)等血管性疾病均可歸屬于該證范疇[1]，多發(fā)于男性中，且逐漸趨向于年輕化，對人類的生活和健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。2018年4月16日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[2]，四妙勇安湯成為目錄中100個經(jīng)典名方之一。本課題組前期針對四妙勇安湯的組方考證及臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究梳理[3]，為進(jìn)一步開發(fā)及合理運用四妙勇安湯這一經(jīng)典名方，通過查閱整理近20年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對其抗炎、調(diào)節(jié)血管新生、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血脂、改善血液流變學(xué)等藥理作用和作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 抗炎

研究表明，四妙勇安湯對動脈粥樣硬化炎性反應(yīng)(AS)、Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎(CIA)、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)、TAO等炎癥疾病發(fā)揮出良好的治療效果，可以從多靶點、多途徑消除或減輕炎性反應(yīng)，抑制炎癥因子浸潤血管的發(fā)生。有學(xué)者對不同相容性組合的四妙勇安湯中5種抗炎活性成分的腸道吸收進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，活性成分的吸收隨相容性組合和腸段的變化而變化，從生物學(xué)的角度為四妙勇安湯的相容性規(guī)律研究奠定基礎(chǔ)[4]。應(yīng)用加味四妙勇安湯治療急性期閉塞性動脈硬化后，患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素6(IL-6)均降低，并結(jié)合其可以改善踝臂指數(shù)，加以闡釋本方對急性期閉塞性動脈硬化有治療作用[5]。彭立等發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯可以通過改善家兔血清CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平，從而達(dá)到穩(wěn)定AS易損斑塊的作用[6]。宋珂等利用四妙勇安湯對AS模型小鼠進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果表明，該方可以通過控制炎性因子的表達(dá)，如IL-6和單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)，進(jìn)而抑制AS的炎癥反應(yīng)[7]，但其具體的抗炎分子機(jī)制研究仍不明確。朱宏斌等通過觀察四妙勇安湯對AS大鼠胸腹主動脈細(xì)胞因子信號抑制劑1(SOCS1)和細(xì)胞因子信號抑制劑3(SOCS3)的影響，結(jié)果提示，四妙勇安湯的抗炎機(jī)制與調(diào)節(jié)SOCS1和SOCS3的表達(dá)有關(guān)[8]。結(jié)合本方通過抑制巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)和MMP-9的表達(dá)，繼而發(fā)揮抗炎作用[9]，以及通過降低主動脈的腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素10(IL-10)水平的表達(dá)[10]，進(jìn)一步說明本方能夠預(yù)防早期AS的形成。另有實驗推測加味四妙勇安湯通過下調(diào)炎性細(xì)胞因子IL-6、白細(xì)胞介素17(IL-17)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達(dá)，從而起到對Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎(CIA)模型大鼠關(guān)節(jié)炎的改善作用[11]。宋哲等應(yīng)用AGA大鼠模型對四妙勇安湯治療作用進(jìn)行深入研究，結(jié)果表明，四妙勇安湯對大鼠AGA起到顯著治療效果的作用機(jī)制可能與抑制移動抑制因子(MIF)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)以及TNF-α等的表達(dá)有關(guān)[12]。

蔣士生等應(yīng)用本方對腦出血模型大鼠治療后，腦內(nèi)和血液中IL-1β、IL-6、TNF-α蛋白水平均有明顯降低，結(jié)合能促進(jìn)腦出血大鼠腦毛細(xì)血管內(nèi)乳腺癌抵抗蛋白(BCRP)和貓白血病病毒C組受體(FLVCR)蛋白表達(dá)以及提高血液中紅素轉(zhuǎn)運蛋白(HXP)蛋白含量的結(jié)果，共同發(fā)揮了本方對大鼠自體腦出血造模后的神經(jīng)功能缺陷癥狀的治療作用[13]。李娜等發(fā)現(xiàn)本方通過降低TNF-α、IL-6和CRP等炎癥因子含量，增加血漿中一氧化氮(NO)含量發(fā)揮抗炎機(jī)制，產(chǎn)生對TAO的保護(hù)作用[14]。楊靜等表明下肢血管支架成形術(shù)后應(yīng)用四妙勇安湯，P-選擇素(P-selectin)、CRP及TNF-α水平均明顯降低，提示本方能夠抑制下肢血管支架成形術(shù)后的炎癥反應(yīng)[15]。于洪靜等發(fā)現(xiàn)本方通過減少IL-6 和TNF-α的分泌，進(jìn)而起到對高糖高胰島素誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞增殖的抑制作用[16]。于紅紅等指出本方含藥血清對下游TNF-α及IL-6等炎癥因子有明顯的抑制作用，由此可見四妙勇安湯含藥血清能夠有效抑制脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17]。

2 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞

現(xiàn)代研究已證實血管性疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)多是由于血管內(nèi)皮損傷及功能的缺失而導(dǎo)致的，張軍平等研究表明本方能夠通過抑制白細(xì)胞介素8(IL-8)、TNF-α及MCP-1的分泌，從而起到抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[18]。有研究結(jié)果表明，女性雌激素的分泌能夠起到保護(hù)機(jī)體血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的作用[19]。李娜等建立內(nèi)皮細(xì)胞缺氧模型，依靠檢測細(xì)胞活性，細(xì)胞周期與凋亡，以及內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、內(nèi)皮素(ET)和內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量，證明了四妙勇安湯醇提物具有明顯的保護(hù)氧化損傷內(nèi)皮細(xì)胞的作用[20]。李光輝等研究發(fā)現(xiàn)本方及其單體可能通過抑制核因子-κB(NF-κB)p65 mRNA的表達(dá)來下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞P-selectin的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)防AS的作用[21]。

3 調(diào)節(jié)血管新生

血管新生的藥理作用機(jī)制對于心血管疾病的發(fā)生方面具有不同的影響，研究證實，在AS中，血管新生是可以發(fā)揮出斑塊的增生和血管平滑肌細(xì)胞的增生的效應(yīng)，從而增加AS的發(fā)病機(jī)率。但是對于冠心病等AS疾病，血管新生可以通過增加缺血區(qū)域的血管來達(dá)到改善疾病的作用[22]。許穎智等提出四妙勇安湯能通過減少絲裂原活化蛋白激酶 p38(p38MAPK)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)的表達(dá)，抑制斑塊內(nèi)血管新生，穩(wěn)定兔AS斑塊[23-24]。亦可以通過抑制 MEK1/2等信號因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)HIF-1α-Apelin/APJ信號通路，繼而起到抑制滋養(yǎng)血管生成并穩(wěn)定敲出ApoE基因小鼠AS中的易損斑塊的藥效作用[25]。能夠上調(diào)Dll4、Notch1、Hey1 mRNA的表達(dá)，降低VEGF mRNA的表達(dá)，即通過調(diào)節(jié)Dll4/Notch1/Hey1/VEGF信號通路，同時對血管具有雙向調(diào)節(jié)作用，也能起到穩(wěn)定AS易損斑塊的作用[26]。張超發(fā)現(xiàn)本方還能夠通過上調(diào)絲蘇氨酸蛋白激酶(p-Akt)的表達(dá)、下調(diào)p38MAPK蛋白表達(dá)，繼而改善糖尿病并發(fā)癥，即下肢缺血血運重建過程[27]。另有研究表明本方能夠通過調(diào)節(jié)血管新生作用，上調(diào)β-連環(huán)素(β-catenin)等因子的表達(dá)、下調(diào)糖原合成激酶-3β(GSK-3β)的表達(dá)，從而發(fā)現(xiàn)本方有利于促進(jìn)糖尿病潰瘍的愈合[28]，進(jìn)一步說明四妙勇安湯在糖尿病并發(fā)癥等疾病中也能發(fā)揮出顯著的療效。

朱安軍報告稱四妙勇安湯能夠起到改善心肌梗塞患者心臟的舒張功能的作用，即通過上調(diào)VEGF的基因表達(dá)，促進(jìn)心肌細(xì)胞血管新生并且抑制心室重構(gòu)的機(jī)理實現(xiàn)的[29]。有學(xué)者認(rèn)為其可以促進(jìn)缺血區(qū)域新血管形成的成熟和冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，同樣也能夠體現(xiàn)出對心肌梗塞患者的治療作用[30]。亦有學(xué)者提出，加味四妙勇安湯可以通過調(diào)控JNK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制JNK蛋白表達(dá)，從而產(chǎn)生對缺氧再灌注后心肌細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用[31]。漆仲文等表明四妙勇安湯能夠顯著降低主動脈外膜新生滋養(yǎng)血管MMP-9的表達(dá)，同時升高外膜 TIMP-1的表達(dá)，進(jìn)而降低新生血管的通透性，抑制炎性因子等生物活性物質(zhì)進(jìn)入主動脈斑塊，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用[32]。王筠等認(rèn)為本方的含藥血清可以加速內(nèi)皮細(xì)胞ECV304基因蛋白質(zhì)的合成，縮短細(xì)胞形成的周期，還能對細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用[33]，為四妙勇安湯日后的臨床應(yīng)用提供合理化依據(jù)。

4 抗凝、抑制血栓形成、改善血液流變學(xué)

有研究表明，蛋白質(zhì)凝血酶原(F2)等在血栓斑塊的形成過程中發(fā)揮出重要的作用，四妙勇安湯通過控制這些蛋白質(zhì)的生成，增加血液凝固的時間，降低血漿黏度，繼而產(chǎn)生抑制血栓形成的治療效果[34]。有學(xué)者指出四妙勇安湯合失笑散聯(lián)用通過降低血漿黏度和CRP的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮改善急性心肌梗死患者癥狀的作用[35]。亦有研究表明，四妙勇安湯通過調(diào)控PS/PSGL-1的表達(dá)并抑制血栓形成，繼而減少急性心血管疾病(ACE)的發(fā)生[36]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，本方可以在體外和體內(nèi)調(diào)節(jié)形成心臟肥大和纖維化生化指標(biāo)的mRNA水平，結(jié)合能夠抑制p38和Akt的磷酸化的機(jī)制，指出四妙勇安湯能夠改善ISO誘發(fā)的心力衰竭大鼠模型的心臟功能[37]。鄒文等為探索四妙勇安湯對大鼠股骨干骨折術(shù)后各項凝血指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)本方治療大鼠股骨干骨折術(shù)后抗凝效果明顯，實驗結(jié)果提示本方能夠顯著改善D-二聚體水平，延長凝血酶原時間，上調(diào)抗凝血酶Ⅲ水平，從而發(fā)揮有效抑制骨折術(shù)后靜脈血栓及凝血的作用[38]。李娜等認(rèn)為本方能顯著降低TAO模型大鼠的全血黏度和血沉值，說明四妙勇安湯對于改善血液流變性方面有顯效作用[39]。田珂等[40]、關(guān)力[41]指出本方可以有效的改善下肢動脈硬化閉塞癥患者患肢的血液循環(huán)，降低其全血黏度、血漿黏度及纖維素原水平，同時抑制血清中TNF-α、IL-18、IL-1、IL-6的表達(dá)，從而改善患者的臨床癥狀，進(jìn)一步驗證了本方在臨床上用于治療周圍血管疾病的合理性及可靠性。經(jīng)研究證實，本方對于TAO等周圍血管疾病顯示較好的療效，綜上可知，是通過抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)等作用機(jī)理實現(xiàn)的。

5 抗氧化應(yīng)激反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，在血管疾病發(fā)生的病理生理過程中，多發(fā)現(xiàn)有氧化應(yīng)激反應(yīng)參與其中。李曉新等發(fā)現(xiàn)加味四妙勇安湯能調(diào)解蝮蛇咬傷患者的血清肌酸激酶(CK)，超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)的水平，從而減少肌肉損傷并改善人體的抗氧化活動[42]。張軍平等旨在探討四妙勇安湯對AS家兔的作用機(jī)理，實驗發(fā)現(xiàn)，本方能夠明顯下調(diào)氧自由基激活轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子NF-κB的表達(dá)，繼而表示出本方具有抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用[43]。通過下調(diào)AS模型大鼠血清黃嘌呤氧化酶(XOD)的表達(dá)，上調(diào)SOD等的表達(dá)，以舒張血管，清除氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮，從而防治AS的發(fā)生[44]。楊靜等證實下肢血管支架成形術(shù)后應(yīng)用四妙勇安湯，MDA、iNOS含量明顯下降，說明本方能夠抑制下肢血管支架成形術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。有學(xué)者表明，本方能夠逆轉(zhuǎn)心臟肥大并下調(diào)ANP和BNP mRNA的表達(dá)水平，顯著上調(diào)超氧化物歧化酶SOD-1和SOD-2 mRNA表達(dá)水平，并降低NADP/NADPH比值，由此表明，四妙勇安湯可以通過恢復(fù)SOD和NOX2的平衡來抑制心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而明顯改善異丙腎上腺素(ISO)誘導(dǎo)的心力衰竭小鼠的心臟功能[45]。

6 調(diào)節(jié)血脂

血脂異常是AS，TAO等血管性疾病重要的致病因素，研究報道顯示，四妙勇安湯在穩(wěn)定AS斑塊方面有顯著療效，在降低甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)上展現(xiàn)出顯著的效用[4]。劉蓓等表示本方活性部位可以顯著降低ApoE-/-小鼠血清中TC、TG水平[46]，進(jìn)一步提示該方可通過促進(jìn)脂質(zhì)代謝來穩(wěn)定AS斑塊。有學(xué)者提出四妙勇安湯可明顯降低高脂血癥大鼠血漿TC和LDL-C水平，并增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，通過加速膽固醇向膽汁酸及其甘氨酸和?；撬峋Y合物的轉(zhuǎn)運，在促進(jìn)膽固醇從肝臟排泄方面顯示出顯著作用，表明促進(jìn)膽汁酸生物合成的途徑主要是通過CYP7A1的激活來實現(xiàn)的[47]。李娜等提出該方劑可明顯增加大鼠血漿中HDL的含量，降低ox-LDL，TC和TG的含量值，表明四妙勇安湯可降低TAO模型大鼠血漿中血脂含量[39]，從而發(fā)揮出治療TAO的療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用四妙勇安湯治療16周后，血液中的TG和LDL-C的水平有明顯降低，減少脂質(zhì)核心面積和巨噬細(xì)胞的分泌，由此為本方在心血管疾病領(lǐng)域的治療作用提供有力依據(jù)[48]。綜上可知，四妙勇安湯具有良好的調(diào)節(jié)血脂的效用，是其改善AS、TAO等疾病的機(jī)制之一。

7 其他作用

四妙勇安湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，還包括用于高血壓、心力衰竭、糖尿病并發(fā)癥以及多種癌癥的治療，同時對其作用機(jī)制也進(jìn)行了研究。楊萃等發(fā)現(xiàn)本方可抑制VEGF誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)遷移，通過抑制VEGF誘導(dǎo)的VSMCs MMP-9的表達(dá)，促進(jìn)VEGF誘導(dǎo)的VSMCs金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP-2)的表達(dá)起到抑制VEGF誘導(dǎo)的VSMCs遷移的作用[49]。侯彥宏等表明本方對高血壓模型大鼠具有降低血壓、改善血管重構(gòu)作用[50]。有學(xué)者指出四妙勇安湯通過降低血管緊張素Ⅱ含量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺系統(tǒng)，改善心臟功能，其中金銀花的影響最大[51]。亦有學(xué)者指出本方通過抑制血小板聚集和激活發(fā)揮其作用，減弱CD41/CD61/P-selectin表達(dá)，進(jìn)一步闡明四妙勇安湯在心力衰竭領(lǐng)域的治療作用[52]。另有學(xué)者指出“He-Ying-Qing-Re formula(HF)”是由本方演變而來的一種配方，研究表明，HF可抑制視網(wǎng)膜血管變性和BRB通透性損傷，而不會明顯抑制高血糖癥；減少AGEs和AGEs誘導(dǎo)的體外和體內(nèi)形成以及視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，在HF處理后，緊密連接蛋白Zo-1和Claudin-1的表達(dá)增加，而AGEs受體的激活和下游信號Akt受到抑制，說明HF對糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有保護(hù)作用[53]，亦有研究報道稱，HF減弱了糖尿病小鼠中RGC的損失，使視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄[54]，由此推斷本方亦具有對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的保護(hù)作用。此外，一些學(xué)者指出該方劑中的有效成分可能通過與癌癥直接相關(guān)的途徑起作用，從而對惡性腫瘤[55]、乳腺癌術(shù)后上肢水腫[56]及宮頸癌術(shù)后下肢水腫[57]等多種癌癥以及癌癥術(shù)后并發(fā)癥起到治療作用，但相關(guān)藥理作用機(jī)制研究不夠透徹，有待繼續(xù)深入研究，以期為拓寬本方的臨床應(yīng)用提供合理性依據(jù)。

8 討論

綜上所述，四妙勇安湯的藥理作用機(jī)制多樣，包括抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)血管新生，抗凝、抑制血栓形成、改善血液流變學(xué)，抗氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)血脂等方面，在臨床上的應(yīng)用也更加廣泛，尤其較常應(yīng)用于周圍血管及心腦血管疾病中。據(jù)《驗方新編》中記載，本方藥味不可少，減則不效。因此，對四妙勇安湯藥理作用機(jī)制的研究應(yīng)重點放在四味藥物君臣佐使配伍使用發(fā)揮出的藥理作用機(jī)制等進(jìn)行研究。其次，本方中單味藥的化學(xué)成分報道較多，然對于四妙勇安湯卻鮮有研究，因此認(rèn)為可以利用中醫(yī)方證代謝組學(xué)技術(shù)，建立相關(guān)動物模型，對其體內(nèi)體外化學(xué)成分進(jìn)行相關(guān)性分析，找到其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，并加以評價。此外，現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，本方的使用多以與其他抗炎、抗血栓類西藥聯(lián)合使用的形式呈現(xiàn)，因此，還有必要深度挖掘本方中西藥物聯(lián)合使用的藥理作用機(jī)制，繼而更有利于本方在臨床上的推廣應(yīng)用。