李曉梅 鮑濟波 謝志剛

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，昆明 530102

隨著種植技術(shù)在口腔領(lǐng)域的日益發(fā)展，種植牙已成為牙齒缺失的一種常規(guī)修復(fù)選擇。種植義齒在功能和美觀上優(yōu)于傳統(tǒng)義齒，咀嚼效率恢復(fù)較好，保護鄰近天然牙，臨床觀察效果穩(wěn)定可靠，并能有效防止牙槽骨吸收萎縮，近年來逐漸成為治療牙齒缺失最優(yōu)選擇之一[1-2]。足夠的骨量空間是牙種植成功的首要條件，為達到一個可預(yù)期的治療效果，要求植體周圍至少有1.0～2.0 mm厚度的骨量[3-4]，現(xiàn)較多學(xué)者認為要想維持唇（頰）側(cè)骨板的長期穩(wěn)定性，其厚度至少有2 mm。然而，臨床上常遇到患者缺牙區(qū)垂直向骨量足夠，但水平向骨量不足，因此很難獲得較理想的種植體植入位置和方向，嚴重者無法直接植入合適的種植體。Tan等[5]進行文獻回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，拔牙后6個月垂直向的吸收會達到牙槽骨高度的11%～22%，唇（頰）舌向的吸收會達到牙槽骨寬度的29%～63%，且唇側(cè)骨板的吸收尤為顯著。Schropp等[6]對46例患者拔除前磨牙或磨牙后的頰舌側(cè)骨板寬度變化進行了評估，發(fā)現(xiàn)在3～12個月，頰舌側(cè)骨板會減小3.8～6.1 mm，吸收量接近原始骨寬度的50%。這些研究均表明拔牙后寬度的喪失相對而言比高度更加明顯。目前，用于增加牙槽嵴寬度的骨增量技術(shù)有：引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)、Onlay植骨技術(shù)、水平牽張成骨術(shù)、骨擠壓技術(shù)以及骨劈開技術(shù)、二次骨劈開技術(shù)等。本文針對二次骨劈開技術(shù)的應(yīng)用原理及條件、術(shù)中注意事項及操作要點、臨床效果、頰側(cè)骨板吸收的原因等進行綜述。

1 二次骨劈開技術(shù)的應(yīng)用原理

1.1 下頜骨的骨質(zhì)特點

頜骨的主要成分是羥磷灰石和骨基質(zhì)蛋白，骨基質(zhì)蛋白屬于有機質(zhì)成分，其含量及特性決定了骨組織的彈性和韌性。順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴張性，骨組織的彈性和順應(yīng)性決定了牙槽骨的可擴張性[7]。下頜骨組織由于其有機質(zhì)的含量低于上頜，且下頜頰舌側(cè)骨板較厚，質(zhì)地致密，因此下頜骨的彈性和順應(yīng)性均低于上頜骨，下頜骨采用一次骨劈開技術(shù)發(fā)生唇（頰）側(cè)骨板斷裂的概率要高于上頜。Elian等[8]對骨劈開文獻進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，與一次骨劈開技術(shù)相比，二次骨劈開技術(shù)可有效地減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，更好地控制種植體植入位點及方向。

1.2 下頜骨的血供

下頜骨血供主要有下牙槽動脈及其分支，以及骨膜動脈網(wǎng)。下牙槽動脈來自于上頜動脈分支，穿下頜孔進入下頜骨，于下頜管內(nèi)走行，營養(yǎng)下頜孔以下的升支部分和下頜骨體部，每側(cè)的牙齒及牙周組織由同側(cè)下牙槽動脈發(fā)出的6條分支來營養(yǎng)。下頜骨表面的骨膜內(nèi)有大量的動脈血管網(wǎng)，二者之間存在著廣泛的交通吻合，共同營養(yǎng)下頜骨組織[9]。

與上頜骨相比，下頜骨的血供較差，吻合支較少，若單純采用一次骨劈開技術(shù)容易發(fā)生唇（頰）側(cè)骨板斷裂、壞死。采用二次骨劈開技術(shù)，第一次手術(shù)翻開黏骨膜瓣時只切開骨皮質(zhì)，不破壞骨塊與骨松質(zhì)的聯(lián)系，此時要移位的骨塊由骨髓腔供血。間隔4～6周，待頰側(cè)黏骨膜再附著完成后再行第二次手術(shù)。第二次手術(shù)時應(yīng)注意不要破壞骨膜與唇（頰）側(cè)骨板的附著關(guān)系，保證移位的骨板由黏骨膜瓣提供足夠的血供。通過兩方面交替血供保證在骨劈開時唇（頰）側(cè)骨板的血供[8]。

2 二次骨劈開技術(shù)的應(yīng)用條件

2.1 二次骨劈開技術(shù)的適應(yīng)證

二次骨劈開技術(shù)主要用于高度足以容納正常植體，但寬度不足（一般認為最適宜的骨寬度為3～4 mm）的下頜牙槽骨，且頰舌側(cè)骨板間有足夠的松質(zhì)骨。Elian等[8]認為，擬行二次骨劈開區(qū)的唇（頰）舌側(cè)骨板間需存在骨松質(zhì)，并提出應(yīng)用此項技術(shù)要求牙槽嵴寬度應(yīng)大于3 mm。對于2～3 mm寬度的骨量，術(shù)者應(yīng)考慮松質(zhì)骨的量、皮質(zhì)骨的厚度、擬抬起唇（頰）骨板的距離及術(shù)后植體周圍唇（頰）骨板的厚度，評估行此術(shù)式的難度及植體長期穩(wěn)定性。此外，狹窄的下頜牙槽嵴被劈開后，其初期穩(wěn)定性主要靠根方的基骨來提供，所以二次骨劈開技術(shù)對于基骨形態(tài)也有要求。謝志剛等[7]認為行骨劈開同期植入種植體要求缺牙區(qū)基骨寬度至少5.5 mm，高度至少6 mm，以保證種植體獲得足夠的初期穩(wěn)定性，同時要求唇側(cè)骨板平整無明顯的骨凹陷。下頜行二次骨劈開同期植入植體技術(shù)對缺牙區(qū)基骨的要求也是如此。

2.2 二次骨劈開技術(shù)的禁忌證

二次骨劈開技術(shù)的禁忌證如下。1）頰舌側(cè)骨板間無松質(zhì)骨。Elian等[8]認為，擬行二次骨劈開區(qū)的頰舌側(cè)骨板間無骨松質(zhì)的存在是該技術(shù)的禁忌證。2）劈開后唇（頰）側(cè)骨板的厚度小于1 mm。Br?nemark等[10]研究認為，要保證植體的長期穩(wěn)定性和美學(xué)效果，種植體的唇（頰）側(cè)骨壁厚度至少1 mm。3）基骨寬度小于5.5 mm，或高度無法為植體提供足夠的初期穩(wěn)定性。

3 二次骨劈開技術(shù)的注意事項和操作要點

3.1 骨劈開器械的選擇

根據(jù)不同的骨質(zhì)情況，可以選擇不同的骨劈開器械及方法。1）超聲骨刀：超聲骨刀的應(yīng)用為口腔領(lǐng)域涉及牙槽骨的手術(shù)提供了更安全、舒適的選擇[11]；超聲骨刀具有切割硬組織（如牙齒和骨骼）的能力；牙齦、血管、神經(jīng)和竇膜等軟組織可以隨刀尖的震動而震動，因此可以受到保護，減少手術(shù)并發(fā)癥和患者的不適感[12]，在骨劈開技術(shù)中應(yīng)用廣泛。2）骨鑿：將骨鑿插入嵴頂間隙中，敲擊劈開骨板。但這對術(shù)者力量的掌控要求較高，尤其下頜牙槽嵴頰舌側(cè)骨板較厚，缺乏彈性，力量控制不好容易造成骨板不規(guī)則折裂[13]。3）骨擠壓器：在骨松質(zhì)較多的牙槽骨使用骨擠壓器逐級擠壓，可以提高種植窩的骨密度，同時也保留了更多的骨量[14]。

3.2 骨切口的設(shè)計

骨切口的設(shè)計是為了在第二次劈開時更好地控制骨折的位置和方向，確保唇（頰）側(cè)骨板移位到理想的位置。第一次手術(shù)翻開黏骨膜瓣后，用超聲骨刀在嵴頂正中做水平向切口，缺牙區(qū)唇（頰）側(cè)骨板的近遠中做垂直切口，平行嵴頂切口連接近遠中向的基底部切口，整個切口呈長方形或梯形。切口必須切透骨皮質(zhì)，達松質(zhì)骨內(nèi)，有新鮮血液滲出。水平向切口設(shè)計成能容納適宜直徑植體的寬度，垂直向切口長度以確保植體頂端唇舌側(cè)骨板厚度超過1～1.5 mm為宜。

3.3 手術(shù)的操作要點

二次手術(shù)只需要在牙槽嵴頂處做小翻瓣，保證在劈開術(shù)區(qū)的視野清晰即可，不能翻開唇（頰）側(cè)黏骨膜瓣，在第一次嵴頂骨切口處用超聲骨刀切斷骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)，用骨鑿抬起唇（頰）側(cè)骨板，以修復(fù)為導(dǎo)向控制劈開的角度和方向。對于骨密度較低者，可與骨擠壓器聯(lián)合使用，均勻加力逐漸撐開唇（頰）側(cè)骨板，同時也可增加種植窩周圍的骨密度[13]。由于第一次劈開時形成的矩形截骨線尚未完全愈合，截骨線處骨痂具有一定彈性，在骨劈開的過程中可使截骨線底部形成青枝骨折，從而撐開頰側(cè)骨板，以達到增寬牙槽嵴的效果[15]。同時，經(jīng)4～6周骨愈合可形成疏松有彈性的骨痂，達到類似松質(zhì)骨的效果，減小劈開的阻力和防止頰側(cè)骨板完全斷裂[16]。同期植入植體，可以獲得較好的初期穩(wěn)定性，在唇（頰）側(cè)骨板抬起后，植入的種植體可以支撐被抬起的唇側(cè)骨板，保證在植體周圍有足量的自體骨組織[17]。

3.4 植體近遠中間隙的處理

20世紀時對植體間隙的處理方法為：填充磷酸鈣、羥磷灰石，不蓋膜處理[18-19]；或不進行任何處理[20]。近年來對間隙處理主要采用人工骨粉進行填充，蓋上膠原膜；或者不進行處理[21-22]。術(shù)中是否需對間隙處理，多數(shù)學(xué)者認為主要看間隙的大小，一般認為間隙＜1 mm可以不做任何處理，＞3 mm則需進行干預(yù)處理，處于二者之間的可酌情選擇是否植骨。

3.5 創(chuàng)口應(yīng)無張力縫合

二次骨劈開手術(shù)使唇頰側(cè)骨板移位，增加了牙槽嵴寬度，術(shù)后可能出現(xiàn)軟組織關(guān)閉不嚴的情況，一但發(fā)生創(chuàng)口裂開，口腔中的細菌很容易進入術(shù)區(qū)引起感染，影響骨增量效果，甚至可能會導(dǎo)致種植手術(shù)的失敗[23]。因此針對二次手術(shù)骨劈開術(shù)后出現(xiàn)軟組織關(guān)閉困難，可采用：1）若植體初期穩(wěn)定性良好，可采用安裝愈合基臺的方法來占據(jù)一部分軟組織空間，從而幫助關(guān)閉創(chuàng)口。2）雙層覆蓋膠原膜或使用富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）膜覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面。3）舌側(cè)可適當翻舌側(cè)瓣同時切斷骨膜，增加舌側(cè)瓣的彈性，但在操作時應(yīng)避免損傷舌側(cè)血管造成口底出血腫脹；4）自體軟組織移植，常選擇硬腭及牙齦黏膜。

4 二次骨劈開技術(shù)的臨床效果

2006年，Enislidis等[24]針對下頜骨高度尚可、寬度不足的病例，第一次提出了二次骨劈開技術(shù)；在此之后，國內(nèi)外學(xué)者均有報道采用該技術(shù)進行下頜水平向骨增量，并取得較佳的效果。Anitua等[25]對6例下頜骨寬度不足患者的研究表明，采用二次骨劈開技術(shù)植入9枚BTI種植體后牙槽嵴平均增寬4.5 mm，且種植成功率為100%；蔡瀟瀟等[26]對20例患者研究表明，采用該技術(shù)植入Bicon種植體后平均牙槽嵴增寬4.5 mm，唇（頰）側(cè)骨板維持了1.5 mm的厚度，植體有較好的穩(wěn)定性；Agabiti等[17]對采用該技術(shù)的10例患者植入15枚植體研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前牙槽嵴寬度為（4.1±0.5）mm，術(shù)后牙槽嵴寬度達到（6.8±0.9）mm，頰骨板寬度為（1.2±0.2）mm；Sohn等[27]對比了在骨寬度不足的下頜牙槽使用一次與二次骨劈開技術(shù)的情況，發(fā)現(xiàn)二次骨劈開技術(shù)對于那些骨密度大和皮質(zhì)骨厚的患者更安全，一次骨劈開技術(shù)存在并發(fā)癥，其手術(shù)過程中頰側(cè)皮質(zhì)骨板的折裂率達21.7%。因此可以看出，二次骨劈開技術(shù)應(yīng)用于狹窄下頜牙槽嵴可以達到水平向骨增量的目的，并且相較于一次骨劈開技術(shù)可以明顯減少唇（頰）側(cè)骨板不規(guī)則折裂、游離的風險。

5 二次骨劈開后唇（頰）側(cè)骨板吸收的原因分析

近年對采用二次骨劈開技術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，唇（頰）側(cè)骨板在種植體植入后不同時間段均會有不同程度的吸收，甚至幾乎完全吸收。分析其原因，1）頰側(cè)骨板自身結(jié)構(gòu)薄弱。Alhezaimi等[28]研究發(fā)現(xiàn)，頰側(cè)骨板由束狀骨和皮質(zhì)骨組成，厚度不均，最薄處為嵴頂端，拔牙后頰側(cè)骨板骨更容易出現(xiàn)吸收，且吸收主要集中在冠1/3部。2）在進行下頜骨劈開的過程中，頰側(cè)骨板的頰向移動會造成骨板有不同程度的受損。Frost[29]研究表明，術(shù)中造成的骨損傷會激活破骨細胞的活性，從而導(dǎo)致骨吸收的發(fā)生。郝蕊[16]研究表明，頰側(cè)骨板向根方位移越小，骨吸收量越少。其原因可能與骨劈開過程中骨板受到的壓力有關(guān)，越靠近頸部的位置，受到的壓力越大，吸收越明顯；同時在第二次手術(shù)劈開時，需采用骨鑿或骨擠壓器抬起頰側(cè)骨板從而使其受到擠壓。骨板在受到擠壓后，其內(nèi)部血液供應(yīng)被打亂，且當骨擠壓力量超過骨小梁彈性的最大值（20 MPa）時，會引起骨小梁周圍出現(xiàn)微骨折，從而導(dǎo)致骨吸收。3）在第一次手術(shù)骨劈開時，需在頰側(cè)翻開黏骨膜瓣，位置低于截骨線底部，而骨內(nèi)膜含有成骨細胞、骨原細胞及微小血管，翻瓣時成骨細胞層遭到破壞，同時導(dǎo)致下方骨皮質(zhì)的部分動脈血供和大部分靜脈回流受阻，破壞正常的骨代謝，導(dǎo)致骨板吸收[16]。4）牙齦生物型也是影響頰側(cè)骨板吸收的原因之一。通常，厚齦型骨板吸收量較薄齦型少，推測其原因可能是厚齦型在術(shù)中較薄齦型不易損傷，且其血供更好[30-31]。二次骨劈開技術(shù)后頰舌側(cè)骨寬度增加，牙槽嵴形態(tài)改變，使唇頰肌對其的力量增加，可能也是導(dǎo)致頰側(cè)骨板更易吸收的原因。

6 結(jié)論與展望

自2006年Enislidis等[24]第一次提出二次骨劈開技術(shù)，至今該技術(shù)應(yīng)用于臨床已十余年，形成了比較規(guī)范、系統(tǒng)的臨床操作體系，對于下頜缺牙區(qū)水平骨寬度不足、垂直高度尚可的病例來說，降低了困難病例的手術(shù)難度，減少了唇（頰）側(cè)骨板斷裂、壞死的風險[5]，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。但近年研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該技術(shù)后，唇（頰）側(cè)骨板在種植體植入后不同時間段均會有不同程度的吸收，而唇（頰）側(cè)骨板的存在對于植體的長期穩(wěn)定性具有重要的作用，因此今后尚需加強對唇側(cè)骨板吸收的具體原因及阻止其吸收的方法的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。