周敏敏 饒克瑯 張亞楠 曾未琪

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，廣東 深圳 518133)

慢性尿酸性腎病(chronic uronic acid nephropathy，CUAN)又稱痛風(fēng)性腎病，是由于長(zhǎng)期高尿酸血癥導(dǎo)致的尿酸鹽在腎小管間質(zhì)沉積及腎血管病變而出現(xiàn)的慢性腎損害[1]。CUAN起病隱匿，以中年男性及絕經(jīng)后女性多見(jiàn)[2]，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)、夜尿增多、尿比重低、蛋白尿等。若積極治療，腎功能可較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，反之則進(jìn)展為終末期腎損害。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，CUAN的發(fā)病率日趨增高，并有不斷年輕化趨勢(shì)[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以降尿酸、堿化尿液、痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療為主，其降尿酸效果明顯，能有效緩解痛風(fēng)發(fā)作，但不能改善腎功能、消除蛋白尿，且有肝腎損傷、皮疹等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)治療CUAN具有作用溫和、持久，且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)。

饒克瑯為江西省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)內(nèi)科腎臟疾病的臨床、科研及教學(xué)工作30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論治療腎病。茲將其辨治CUAN臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)病名能與CUAN對(duì)應(yīng)，但“痛風(fēng)”之名古亦有之?！读_太無(wú)先生口授三法》云“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛流注是也。俗謂白虎歷節(jié)風(fēng)，以其痛劇如虎咬之狀耳”，可見(jiàn)痛風(fēng)或白虎歷節(jié)風(fēng)類似于今日的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)痛為特點(diǎn)，屬痹證范疇。對(duì)于病因病機(jī)，歷代醫(yī)家亦有不同描述。朱丹溪在《格致余論》云“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍?，夜則痛甚，行于陽(yáng)也”?！稄埵厢t(yī)通》云“肥人肢節(jié)疼，多是風(fēng)濕與痰飲流注”。

依據(jù)CUAN的臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證、石淋、尿濁、血尿等范疇。饒老師認(rèn)為，CUAN以脾腎虧虛為本，濕熱、痰濁、瘀血為標(biāo)。因先天稟賦不足、素體脾虛、年邁臟腑漸衰，兼之嗜食肥甘厚味酒肉之品，脾腎功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失氣化，水液代謝失司，釀濕生熱，濕聚成痰，絡(luò)阻血瘀，痹阻腎絡(luò)而發(fā)為此病。脾腎失攝，清濁相混則見(jiàn)尿濁；腎氣不固則見(jiàn)夜尿頻多、小便清長(zhǎng)；邪傷腎絡(luò)，血溢脈外則見(jiàn)尿血；濕熱灼傷津液，熬尿成石則成石淋；濕、痰、瘀痹阻于經(jīng)絡(luò)、肢體，發(fā)為痹證，則見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限；病涉脾經(jīng)，故以公孫穴即第一跖趾關(guān)節(jié)處好發(fā)；血瘀絡(luò)阻則見(jiàn)關(guān)節(jié)夜半痛甚、痛處固定拒按；痰濁留滯筋肉則見(jiàn)肌肉痠痛、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石。

2 辨證論治

2.1 分期論治，首辨虛實(shí) CUAN為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。脾腎虧虛，水液代謝失司，遂化濕生痰成瘀；同時(shí)濕、痰、瘀又可作為新的致病因素進(jìn)一步傷及脾腎，兩者互為因果，使本病纏綿難愈，增大辨證難度。饒老師強(qiáng)調(diào)，辨治CUAN時(shí)應(yīng)守分期論治、虛實(shí)為綱的原則，根據(jù)證候特點(diǎn)，將CUAN分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。急性發(fā)作期以起病急、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、血尿酸波動(dòng)大為特點(diǎn)，或伴口干、尿頻色黃等全身癥狀。此期雖可見(jiàn)脾腎虧虛之象，但起病急、證候明顯，當(dāng)以邪實(shí)偏甚為主。應(yīng)急則治標(biāo)，祛實(shí)為主，兼顧本虛。根據(jù)兼夾實(shí)邪的不同，治宜清熱利濕、祛痰泄?jié)帷⒒钛龅?，同時(shí)少予扶正之品以防邪氣傷正。穩(wěn)定期病程較長(zhǎng)，或血尿酸反復(fù)波動(dòng)已久，或已服藥治療，關(guān)節(jié)疼痛輕微，或可伴體倦乏力、納差、腰痠腰痛、夜尿頻數(shù)等。此為病程纏綿，不斷損傷正氣，脾腎虛損之象漸見(jiàn)。此期癥狀輕微，常被患者忽視。但治病求本，穩(wěn)定期治療不容忽視，健脾益腎以固其本，本虛得以糾正，方有向愈轉(zhuǎn)機(jī)。故應(yīng)仔細(xì)辨別虛實(shí)，以健脾益腎為主，輔以祛邪。

2.2 祛邪貫穿始終 饒老師認(rèn)為，CUAN整個(gè)疾病過(guò)程中，實(shí)邪盤(pán)踞不去是加重脾腎虧虛、致使本病遷延不愈的重要原因。濕熱、痰濁、瘀阻留而不去，彌漫三焦，阻礙氣血運(yùn)行，進(jìn)而影響脾主運(yùn)化、腎主氣化功能，此為因?qū)嵵绿?。濕熱、痰濁、瘀阻可互為因果，相互兼并，使本病膠固難除。故辨治時(shí)祛邪應(yīng)貫穿始終，邪去正氣自復(fù)?！度驑O一病癥方論》云“夫濕者……在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕”，《景岳全書(shū)》云“蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕與痰其源一也，均源于脾腎虧虛，無(wú)法運(yùn)化及氣化水液，故其癥狀及治療有相通之處。CUAN夾濕、夾痰之證臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，可伴局部肌肉痠痛，口干不欲飲，苔膩，脈滑。其中關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或伴心煩、尿赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)者為濕熱；關(guān)節(jié)腫痛但皮色不紅，以漫腫為主，或伴痛風(fēng)石或痛風(fēng)結(jié)節(jié)，口中黏膩有痰，舌胖，苔膩者為痰濁。以三焦為運(yùn)行通道，濕邪和痰濁彌漫周身，難以徹除。宗于葉天士“分消走泄”，饒老師強(qiáng)調(diào)保持三焦氣機(jī)和暢在痰濕治療中的重要性，提出祛痰濕時(shí)應(yīng)疏利調(diào)和氣機(jī)。三焦氣機(jī)和暢，水和氣運(yùn)之路通暢則濕和痰無(wú)所依。饒老師常據(jù)上、中、下三焦氣機(jī)阻滯不同有所側(cè)重地選擇藥物，如在上焦用藿香、佩蘭之屬，在中焦用白豆蔻、砂仁、蒼術(shù)之屬，在下焦用車前草、瞿麥、萹蓄之屬。方藥可據(jù)濕和痰不同而選方，如濕邪甚者可予三仁湯，痰濁甚者可予溫膽湯。又因本病為邪阻于腎，病及下焦膀胱和腎絡(luò)，故淡滲利濕、通利小便之法最常用，使病邪從下焦而泄，饒老師常用萆薢、車前子、萹蓄、瞿麥?！侗静菥V目》云“萆薢，足陽(yáng)明、厥陰經(jīng)藥也……漩多白濁，皆是濕氣下流，萆薢能治陽(yáng)明之濕而固下焦，故能去濁分清”，萆薢入腎、胃經(jīng)，有利尿降濁之力，現(xiàn)代藥理研究表明其可顯著降低血清尿酸含量[5]；《神農(nóng)本草經(jīng)》云車前子“利水道小便，除濕痹”，現(xiàn)代藥理研究表明其可增加尿酸排泄[6]；《玉楸藥解》云“萹蓄，入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，清利膀胱，滲瀉濕熱”，對(duì)改善小便不利、淋瀝澀痛尤宜；《長(zhǎng)沙藥解》云“瞿麥滲利疏通，善行血梗而達(dá)木郁，木達(dá)而疏泄之令暢，故長(zhǎng)于利水”。

《血證論》云“水病可累血病，血病可累氣病”，水液運(yùn)行不暢，阻滯脈絡(luò)，可引起瘀血內(nèi)停，同時(shí)瘀血內(nèi)停又可影響津液運(yùn)行，促進(jìn)痰濕形成，故痰瘀互為影響。又因久病入絡(luò)，絡(luò)阻血瘀，故臨床常見(jiàn)血瘀之證。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，疼痛劇烈且固定，重者面色黧黑、唇甲紫黯、肌膚甲錯(cuò)，舌黯，舌下絡(luò)脈青紫曲張，脈弦澀。治療上常用活血化瘀之品，如丹參、川芎、王不留行、赤芍、牡丹皮等；亦常用澤蘭、蒲黃活血利水之品。饒老師認(rèn)為，腎為血絡(luò)，易生瘀血，即使起病尚早、未見(jiàn)明顯血瘀征象時(shí)，也予一兩味活血之品，以達(dá)先證而治之效，但氣血虧虛者不可過(guò)用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，活血法對(duì)防治腎纖維化、延緩腎臟病進(jìn)展具有重要意義[7-8]。

2.3 補(bǔ)虛不忘脾腎 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。饒老師認(rèn)為，邪氣甚必有損于正氣，正虛無(wú)力祛邪，邪難去則病纏綿。故祛邪同時(shí)應(yīng)治病求本，不忘補(bǔ)益脾腎。脾健才能祛濁，腎足才能蒸騰氣化，健脾補(bǔ)腎才能從根本上祛除濕、痰、瘀。健脾以助運(yùn)化，常用黨參、白術(shù)、山藥、茯苓等；治痰濕常用行氣健脾之品，如陳皮、枳殼、木香、山楂等以達(dá)氣行痰消之效。補(bǔ)腎以復(fù)氣化，常用熟地黃、杜仲、續(xù)斷等；腎氣不固、小便頻數(shù)可予益智補(bǔ)脾腎以縮小便，烏藥溫腎散寒以止便數(shù)。

2.4 隨癥加減 在治療主癥時(shí)應(yīng)據(jù)兼夾癥狀加減用藥。伴腰痛加杜仲、牛膝、續(xù)斷等；伴下肢水腫加澤蘭、玉米須、冬瓜皮等；伴關(guān)節(jié)疼痛按部位用藥，上肢關(guān)節(jié)痛用桑枝、桂枝、羌活等，下肢關(guān)節(jié)痛用牛膝、獨(dú)活、木瓜等；伴血尿常用小薊、白茅根、藕節(jié)等；伴小便澀痛用海金沙、金錢草、車前子等。

3 綜合調(diào)治

3.1 “調(diào)”而治之 饒老師認(rèn)為，CUAN的治療實(shí)際上是個(gè)“調(diào)”治過(guò)程。首先，微者調(diào)而治之。微者，即起病早且病情輕者。饒老師強(qiáng)調(diào)對(duì)于早期患者應(yīng)微調(diào)，即在準(zhǔn)確判斷患者病情及預(yù)后后，以飲食、運(yùn)動(dòng)等改變生活方式為先，其次才是通過(guò)藥物激發(fā)人體自我調(diào)節(jié)功能。再者，隨著病情變化而調(diào)治。CUAN之初多以濕熱、痰濁、瘀阻之標(biāo)實(shí)為主，隨著疾病的診治，實(shí)邪漸去，藥物力度隨之變化，以防攻邪太過(guò)損傷正氣。而當(dāng)邪去七八時(shí)，脾腎虧虛之本象漸顯，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)虛力度以固其本。故整個(gè)疾病的診治是個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)治過(guò)程。最后，CUAN的治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。《醫(yī)學(xué)源流論》云“病之始生，淺則易治，久而深入，則難治”“邪實(shí)可祛而本虛難補(bǔ)”，本病起病隱匿，就診時(shí)病程已久，且虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿，因此治療時(shí)須“久病緩治”，尤其是穩(wěn)定期治療，需長(zhǎng)時(shí)間服藥調(diào)理。

3.2 協(xié)同診治 人作為一整體而存在，各疾病間有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，往往牽一發(fā)而動(dòng)全身。CUAN為長(zhǎng)期高尿酸血癥所致，但尿酸除損害腎臟外，亦增加患高血壓[9]、心腦血管疾病[10]及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。故積極篩查診治并發(fā)癥或合并癥也很重要。就診之初應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖等相關(guān)指標(biāo)，伴基礎(chǔ)疾病者應(yīng)定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科間的協(xié)同診治[13]。中藥處方時(shí)要綜合分析其病機(jī)，辨證加減藥味，兼高血壓常用決明子、天麻、羅布麻葉、鉤藤等，兼高脂血癥常用雞內(nèi)金、山楂等，兼血糖升高可用地黃、山藥、天花粉。

3.3 醫(yī)患合作 饒老師強(qiáng)調(diào)，慢性病的治療關(guān)鍵在于長(zhǎng)期而有效的調(diào)治[14]，醫(yī)患合作才能更好控制疾病。CUAN起病隱匿，癥狀輕微或僅檢查發(fā)現(xiàn)異常，且痛風(fēng)發(fā)作具有自限性，部分患者疼痛緩解后即認(rèn)為治愈，難以引起重視且依從性差。醫(yī)者應(yīng)與患者積極溝通，使患者對(duì)其病情及預(yù)后有客觀認(rèn)識(shí)，尤其是控制血尿酸水平的重要性，并告知患者做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備。還應(yīng)在日常生活調(diào)護(hù)上進(jìn)行指導(dǎo)，如低嘌呤飲食、低鹽低脂飲食、減輕體質(zhì)量、大量飲水等。為增加患者依從性，饒老師提倡用最少的藥控制病情，當(dāng)病情穩(wěn)定、血尿酸水平控制較佳時(shí)，減少中藥服用次數(shù)，隔日一服，減輕患者胃腸負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，留時(shí)間給機(jī)體自行恢復(fù)功能。

4 典型病例

張某，男，37歲。2019-03-30初診。主訴：左足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1 d?；颊?年前突發(fā)左足趾關(guān)節(jié)疼痛，曾于外院查血尿酸升高，風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)均(-)，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，間斷門(mén)診治療(具體不詳)，但疼痛仍時(shí)有發(fā)作，未規(guī)律服藥及檢測(cè)血尿酸。1 d前患者飲酒后再發(fā)左足趾關(guān)節(jié)腫痛，疼痛難忍，遂就診?？淘\：形體肥胖，表情痛苦，左足趾關(guān)節(jié)色紅、腫脹、發(fā)熱，痛不可近手，夜間尤甚；平素易疲倦，腰痠腰痛，口干口苦，納食一般，食后腹脹，寐欠佳，大便偏軟，每日1次，小便黃，夜尿1～2次，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(急性期)；CUAN待排。中醫(yī)診斷：痹證。證屬脾虛氣滯夾濕熱。治宜健脾行氣，清利濕熱。予自擬通痹方。藥物組成：黨參15 g，白術(shù)15 g，瞿麥20 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，烏藥6 g，車前子15 g，炙甘草5 g，蒲公英15 g，萆薢15 g，百合20 g，生蒲黃(包煎)6 g，丹參15 g。日1劑，水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次服，服用3劑。同時(shí)予雙柏散(我院自制，藥物組成：大黃、薄荷、黃柏、澤蘭、側(cè)柏)外敷關(guān)節(jié)疼痛處。囑其盡快完善實(shí)驗(yàn)室檢查及泌尿系彩超檢查。囑多飲水，低嘌呤飲食，加強(qiáng)休息。2019-04-03二診，治療后關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，腫脹消退，小便色清，夜尿1～2次，腰痠腰痛，喉中有痰，略疲倦，寐一般，舌質(zhì)黯淡，苔黃膩，脈細(xì)滑。2019-03-31尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，尿隱血(++)；腎功能示：血肌酐(Cr)109 μmol/L，血尿酸493.9 μmol/L；泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石。進(jìn)一步完善尿液檢查，結(jié)果提示：腎小管功能受損。西醫(yī)診斷：CUAN。中醫(yī)診斷：痹證。證屬脾腎氣虛夾痰濕。治宜健脾益腎，燥濕化痰。予溫膽湯加減。藥物組成：黃連5 g，姜竹茹15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓20 g，麩枳殼10 g，炙甘草5 g，紫蘇葉10 g，瞿麥20 g，萆薢15 g，丹參15 g，黃芪20 g，蒲公英15 g，六月雪15 g，積雪草15 g，鹽巴戟天15 g。日1劑，服用7劑。繼續(xù)予雙柏散外敷關(guān)節(jié)疼痛處。進(jìn)一步指導(dǎo)飲食、生活調(diào)護(hù)。2019-04-13三診，患足已無(wú)紅腫、疼痛，夜尿1次，疲倦感明顯好轉(zhuǎn)，偶有腰痠，納寐可，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。二診方去黃連，加黃芩10 g、山茱萸15 g、虎杖15 g。日1劑，服用7劑。2019-04-20四診，患者無(wú)明顯不適，勞累后偶感疲倦，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃，脈細(xì)滑。復(fù)查血Cr 89.4 μmol/L，血尿酸 450.9 μmol/L。續(xù)予三診方，服用7劑。隨訪3個(gè)月，患者血尿酸未升高，血Cr平穩(wěn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率明顯下降，無(wú)其他異常。

按：患者為青年男性，形體肥胖，平素易疲倦、食后腹脹、腰痠腰痛。四診合參，此為先天不足、素體脾虛，加之飲食不節(jié)助濕生熱，脾虛生濕，釀濕化熱，濕熱下注關(guān)節(jié)，痹阻不通所致。本病起病急，癥狀明顯，當(dāng)急則治標(biāo)。治以清利濕熱、行氣活血為主，佐以健脾，予自擬通痹方。方中萆薢利尿降濁，瞿麥利尿活血，車前子利水通淋，蒲公英清熱利濕，土茯苓除濕兼利關(guān)節(jié)，共奏清熱利濕之效，使?jié)駸釓南陆苟?；黃柏燥濕瀉熱，陳皮、烏藥健脾行氣止痛，蒲黃、丹參活血利水；配合黨參、白術(shù)健脾益氣，忍冬藤清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛，百合清熱養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)，關(guān)節(jié)局部予雙柏散外敷以消腫止痛，并囑患者調(diào)整飲食、生活方式以防病情加重。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)腫痛漸緩解，小便轉(zhuǎn)清，但自覺(jué)疲倦、喉中有痰、腰痠腰痛，結(jié)合舌脈，此為熱漸去，而脾腎虧虛、痰濕之象漸顯。治以化痰泄?jié)?、健脾益腎，予溫膽湯加減。法半夏燥濕化痰，陳皮、麩枳殼行氣化痰，姜竹茹清化痰熱，土茯苓除濕兼利關(guān)節(jié)，紫蘇葉醒脾寬中，萆薢利尿降濁，蒲公英清熱利濕，黃連清熱燥濕，瞿麥利尿活血，配合黃芪健脾益氣、巴戟天補(bǔ)益腎氣，微溫以防寒涼太過(guò)，六月雪、積雪草清熱利濕、化瘀泄?jié)?，丹參活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥。三、四診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂守原方微調(diào)。

5 結(jié) 語(yǔ)

CUAN以脾腎虧虛為本，濕熱、痰濁、瘀阻為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，故病勢(shì)纏綿，病機(jī)復(fù)雜，尤為難治。饒老師強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，綜合調(diào)治。辨證時(shí)，據(jù)證候不同，以虛實(shí)為綱，將本病分為急性發(fā)作期及穩(wěn)定期，并據(jù)其邪正盛衰予不同治療。祛邪應(yīng)貫穿始終，同時(shí)不忘補(bǔ)益脾腎治其本。祛邪時(shí)靈活運(yùn)用“分消走泄”法，使痰濕從三焦而散；運(yùn)用利尿泄?jié)岱?，使痰濕從小便而去；運(yùn)用活血法改善腎絡(luò)瘀阻，從而改善病情。補(bǔ)虛時(shí)常用健脾助運(yùn)、補(bǔ)腎縮尿之品，并據(jù)其證候兼夾靈活加減。此外，臨床診治中應(yīng)有整體觀，強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)治。慢性病應(yīng)緩治、長(zhǎng)治、動(dòng)態(tài)調(diào)治，輕者微調(diào)，穩(wěn)定者調(diào)養(yǎng)結(jié)合，重視相關(guān)疾病防治。