王立新 趙 輝 田風(fēng)勝 白海龍 潘 磊 王慶國

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

發(fā)病于己亥歲末的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，多以發(fā)熱、乏力、咳嗽等表現(xiàn)為主，屬中醫(yī)學(xué)疫病范疇[1]。從發(fā)病患者接觸史來看，大多數(shù)都有湖北武漢旅居史或與相關(guān)人員接觸史，傳染性極強(qiáng)。在我國防治新冠肺炎過程中，中醫(yī)藥發(fā)揮著重要的作用。

王慶國，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國名中醫(yī)，師承傷寒名宿劉渡舟教授，深得真?zhèn)?。王慶國教授熟讀經(jīng)典，稟承劉渡舟先生“喜用經(jīng)方，知守善變不落窠臼，不薄時方，勤求博采，廣納其長”的學(xué)術(shù)特色，臨證療效確切。在新冠肺炎疫情中，王慶國教授參與了北京、天津、張家口、滄州等多地區(qū)中醫(yī)診療工作，并且作為滄州地區(qū)特邀會診專家，其與所在臨床一線團(tuán)隊成員密切配合，準(zhǔn)確把握新冠肺炎在向京津冀地區(qū)傳變過程中的特點(diǎn)、病因病機(jī)，因時、因地、因人制宜，提出祛邪為第一要義，同時注意顧護(hù)正氣，采用十神湯加減化裁，成功治療數(shù)例患者，為抗疫的勝利做出了貢獻(xiàn)，積累了寶貴經(jīng)驗，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想分析如下。

1 十神湯來源、組方及適應(yīng)病證

十神湯最早出自唐·孫思邈《千金翼方》，宋·《太平惠民和劑局方》、明·《醫(yī)方考》、清·《目經(jīng)大成》中也都有記載。原方載，“川芎、麻黃(去節(jié))、干葛、紫蘇、赤芍藥、升麻、白芷、甘草(炙)、陳皮、香附，各一錢半”“上作一服，水二鐘，生姜五片，煎至一鐘，不拘時服。發(fā)熱頭疼，加連須蔥白二根；中滿氣實(shí)，加枳殼煎”“治傷寒，時令不正，瘟疫妄行，感冒發(fā)熱，或欲出疹，不問陰陽，兩感風(fēng)寒，并皆治之”(《千金翼方》)。吳鶴皋曰：古人治風(fēng)寒必分六經(jīng)，見癥用藥。然兩目暴病，發(fā)熱頭痛，而六經(jīng)不甚顯明，總以疏風(fēng)利氣之藥主之。是方除芍藥、甘草，余皆疏利。故可以解感冒氣塞之癥。又必用斯二者，欲陰陽之氣無盡向汗中泄也。吳綬曰：此方用升麻、葛根，能解陽明時疫。蒲輔周先生在其臨床經(jīng)驗集中即推薦使用該方治療“寒疫”，“偶為暴寒所折，發(fā)為寒疫，其發(fā)病多與傷寒相似”。王慶國教授認(rèn)為，蒲老所提的寒疫癥狀表現(xiàn)以及救治主方、加減之法，與本次疫情基本吻合，可以借鑒。

2 京津冀地區(qū)新冠肺炎病因病機(jī)特點(diǎn)

2.1 病因病名 本次新冠肺炎，我國始發(fā)于武漢地區(qū)，武漢處于長江中游，氣候潮濕，加之又發(fā)于寒冷的冬季，故而大多醫(yī)家以寒、濕疫毒稱之?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第三版)》的中醫(yī)治療方案中也明確指出，其發(fā)病原因以寒濕為主[1]。也有醫(yī)家稱之為“沴疬寒疫”[2]。王慶國教授認(rèn)為，從2019年的氣候特點(diǎn)、發(fā)病節(jié)令以及癥狀表現(xiàn)、其在向京津冀地區(qū)傳變的過程來看，濕邪也是京津冀地區(qū)新冠肺炎最重要、最核心的致病因素。結(jié)合京津冀地區(qū)氣候特點(diǎn)、生活方式以及個體體質(zhì)差異，也會產(chǎn)生不同的演變。京津冀地區(qū)氣候多干燥、寒冷，寒燥邪最易傷肺，且本地區(qū)人多食肥甘厚味，喜飲酒，可內(nèi)生痰濕，痰濕日久不化而成濕毒，且可從寒，可化熱、化燥，可傷津耗氣；就病位而言，可居于表、半表半里。因此，京津冀地區(qū)的新冠肺炎病因更為復(fù)雜，但仍以濕毒為主，可以命名為“濕毒疫”，但要注意是否兼夾化熱、化燥、傷津耗氣等不同。

2.2 濕邪為核心病機(jī) 濕邪作為中醫(yī)學(xué)常見的致病因素，有外濕和內(nèi)濕之分。濕邪學(xué)說最早源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》指出：“大雨時行，濕氣乃用?！薄秲?nèi)經(jīng)》根據(jù)濕邪的不同分為天之濕和地之濕，并認(rèn)為天之濕輕清多傷于上，地之濕重濁多傷于下。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·濕論》云：“濕有天之濕，霧露雨是也，天本乎氣，故先中表之榮衛(wèi)。有地之濕，水泥是也，地本乎形，故先傷皮肉、筋骨、血脈?！薄稖夭l辨·卷一·補(bǔ)秋燥勝氣論》載：“按《內(nèi)經(jīng)》有五疫之稱，五行偏勝之極，皆可致疫。雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復(fù)時有。蓋風(fēng)火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘?！盵3]濕邪傷于上者，可由口鼻侵入人體，犯上焦襲肺，入中焦困阻脾胃，且可發(fā)生傳遍，邪氣內(nèi)陷心包，出現(xiàn)重癥、險癥。外濕是指外感病的致病因素，與季節(jié)、氣象、居住條件等因素相關(guān)，如氣候潮濕，涉水淋雨，居住潮濕。內(nèi)濕是各種因素引起臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，可聚集于體內(nèi)，也是濕證的致病因素[4]。《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄夺t(yī)原·百病提綱論》曰：“內(nèi)濕起于肺、脾、腎，脾為重，腎為尤重。蓋肺為通調(diào)水津之源，脾為散輸水津之本，腎又為通調(diào)散輸之樞紐?！薄夺t(yī)方考》云：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱，不能制濕，而濕內(nèi)生也?！本C上，濕邪致病涉及到肺、脾、腎三臟，是本次疫病的核心病機(jī)。

2.3 地域特點(diǎn)及體質(zhì)稟賦是疫病傳變的關(guān)鍵 濕邪致病與否，又與人的體質(zhì)稟賦密切相關(guān)。《靈樞·百病始生》指出：“邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得,乃客其形?！彼^“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！段烈哒摗ぴ　分姓f：“感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀?，正氣被傷，邪氣始得張溢。”生活方式不健康，暴飲暴食，多食肥甘熱酒，起居無常者，日久必?fù)p傷脾胃，抑或素體稟賦薄弱、先天不足者，均可導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，抗病能力下降，成為發(fā)病的主要人群。王慶國教授認(rèn)為，京津冀地區(qū)新冠肺炎與本地域氣候環(huán)境密切相關(guān)，而個人稟賦差異、機(jī)體正氣不足則是病情發(fā)生演變，甚至變?yōu)閴淖C、重癥的關(guān)鍵。

《內(nèi)經(jīng)》中說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，可見其傳遍迅速。明·吳又可對于疫病發(fā)生變化有“九傳”之說，“謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也”，所謂“九傳”即疫病變化多端，病情復(fù)雜。而“九傳”的發(fā)生與地域特點(diǎn)和患者的體質(zhì)存在著很大的關(guān)聯(lián)性，故而得病同而演變過程不同，損害的臟腑不同，故而臨床表現(xiàn)也有所不同?！夺t(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》中說：“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形藏原非一，因從類化故多端，明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，漫言變化千般狀，不外陰陽表里間?！薄耙驈念惢保瑢⑼飧胁⌒半S個人體質(zhì)而從化進(jìn)而呈現(xiàn)不同變證的現(xiàn)象和原因解釋的十分清楚。王慶國教授認(rèn)為，京津冀地區(qū)的新冠肺炎患者仍以濕邪為主，濕邪仍是疫病病理核心，但有從寒、化熱、化燥、傷陰、傷津、損傷陽氣等變化。濕邪阻滯氣機(jī)，日久郁而化熱，熱邪煎灼，濕邪阻滯氣機(jī)，水不化津，濕邪困脾，生化乏源，皆可導(dǎo)致津傷?！稖夭l辨》云：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類……易于相合，最損人之陽氣?！睗駷殛幮埃钜讚p傷陽氣。基于以上疫病病理變化，結(jié)合體質(zhì)差異，最終呈現(xiàn)寒熱虛實(shí)夾雜之多樣性。治不及時，失治誤治，導(dǎo)致疾病由表傳于半表半里者，亦有由表傳于里者，或者表里合病者，更甚者可以內(nèi)陷厥陰心包，內(nèi)閉外脫，導(dǎo)致危重之證。

3 京津冀地區(qū)新冠肺炎辨證要點(diǎn)

3.1 辨證要點(diǎn) 王慶國教授指出，發(fā)熱、咳嗽、乏力為新冠肺炎的主要臨床癥狀。兼有惡寒，無汗，輕微咳嗽，納差，口干不適，舌質(zhì)淡紅，苔白膩而滑，脈浮者，屬外傷風(fēng)寒，內(nèi)有濕滯。兼有惡寒，身體痠痛，無汗，胸悶不舒，口干、苦、澀，納差，舌質(zhì)紅，舌苔中根部膩略黃，舌尖有裂紋，脈沉細(xì)濡者，此為濕邪疫毒蘊(yùn)結(jié)，外有風(fēng)寒之邪閉郁，邪氣不得外透，久而化熱傷陰。兼有惡寒，頭痛，汗出明顯，咳嗽，痰不多，色偏黃，胸悶憋氣，活動后加重，周身乏力、痠痛，口干明顯，口苦輕微，納呆寐差，二便調(diào)，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，屬疫毒閉肺，濕熱中阻。此外，尚有早期屬于寒濕郁肺證，而在治療過程中，病情發(fā)生變化，出現(xiàn)濕邪郁而化熱，病傳半表半里，邪伏膜原之證。另外，也有主要以消化系統(tǒng)癥狀為主者，如食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等，屬濕邪困脾，脾胃升降失常，脾失運(yùn)化。

3.2 重視舌苔變化 舌苔對判斷病情的演變具有重要作用，也是揭示邪氣輕重的重要依據(jù)。舌象能及時反映疫病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，對疫病的傳變有重要的診斷價值。舌苔厚膩是此次疫病的典型舌象，多數(shù)病例觀察顯示膩苔始終存在。白苔越厚、越粗糙，表明感受的癘氣越重，患者病情發(fā)展也就越快；舌苔變黃，則意味著癘氣進(jìn)入陽明，濕邪已化熱入里；若舌苔變得很厚，卻不能變黃，吳又可認(rèn)為這是由于機(jī)體氣機(jī)被遏，導(dǎo)致正氣不能抗邪；如舌質(zhì)變淡變黯，苔膩始終不解，再兼有瘀點(diǎn)瘀斑者，多是正虛邪陷、內(nèi)閉外脫之前兆。

4 京津冀地區(qū)新冠肺炎治則治法

4.1 祛邪為第一要義 王慶國教授認(rèn)為，此疫變化雖多，但主因不變，治療總以祛邪為第一要義。正如吳又可指出：“凡元?dú)鈩僬?，毒易傳化，元?dú)獗≌?，邪不易化，……不傳則邪不去，邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏?！盵5]吳又可提出了一些對應(yīng)的防治瘟疫的思想，強(qiáng)調(diào)務(wù)早務(wù)盡逐邪，主張“邪自竅而入，未有不由竅而出”?！稖?zé)峤?jīng)緯》指出“溫邪上受，首先犯肺者,由衛(wèi)分而入肺經(jīng)也。以衛(wèi)氣通肺，營氣通心，而邪自衛(wèi)入營，故逆?zhèn)餍陌病盵6]?！蹲C治心傳·溫?zé)釡匾弑妗诽岢鑫烈咴\治，首推下法，“余治疫癥，大劑攻下，每多獲效……輕者兩三劑，重者八九劑，濁苔退盡，脈平而不躁急為準(zhǔn)。仍須用下，庶免反復(fù)，要知此邪乃天地間至惡之氣，必須除惡務(wù)盡”，以上無論發(fā)汗、瀉下，均體現(xiàn)了治疫當(dāng)以祛邪為第一要義。本次新冠肺炎以濕邪為其病理核心，《金匱要略》中對濕病有獨(dú)立論述，開創(chuàng)了濕病辨證論治的先河[7]?！督饏T要略》中指出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。張仲景確立治療濕邪為病的治療大法，對于濕邪在表宜采用發(fā)汗的方法，這更是治病當(dāng)祛邪的具體體現(xiàn)。施今墨指出，無論疫癘、溫邪、六淫，外邪入侵必予出路，不可閉門留寇。其出路有三，為汗、小便、大便。王慶國教授認(rèn)為，初期一定要開表逐邪，可以根據(jù)病機(jī)的不同，采用麻黃、羌活、葛根、升麻、荊芥等，使?jié)裥皬谋矶鰹樯希恢衅趧t關(guān)注三焦和肺，用分消走泄之法，開通道路，調(diào)暢氣機(jī)，祛濕泄?jié)幔３侄阃〞常碛形⒑棺顬殛P(guān)鍵；至危重期，邪氣閉郁，內(nèi)閉外脫，仍要保持二便通暢，表不閉郁。

4.2 初期治療最為關(guān)鍵，不可過用寒涼溫燥 西醫(yī)學(xué)對傳染病的防控原則是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。姜春華先生也提出了防治溫病的“截斷，扭轉(zhuǎn)”原則，但用藥時必須對病勢的發(fā)展有足夠的預(yù)判，絕不等同于輕癥也過用寒涼，否則反致“冰伏其邪”，或“引邪深入”?！稄埵厢t(yī)通·咳嗽》云：“治表邪者，藥不宜靜……治里證者，藥不宜動?！笔┙衲珡?qiáng)調(diào)，傳染病尤其是病毒性肺炎，早用寒涼收斂之靜藥留戀邪氣，變生他病，而辛香燥熱之動藥易致虛火不寧，燥熱愈甚。施今墨在治療肺系疾病時強(qiáng)調(diào)忌早用寒涼、滋膩，過早用寒涼(如石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏)、滋膩(如生地黃、玄參、麥冬、天冬等)之品，易引邪入里、閉門留寇[8]。王慶國教授也認(rèn)為，此疫初起之時，過用寒涼會傷人體陽氣，寒涼之品又會戀邪；更不可過用溫燥，以免化生濕熱、傷陰。部分患者在發(fā)病早期有風(fēng)寒外束之征，而雨雪濕冷氣候下，人體腠理閉塞，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外，《千金翼方》所載的十神湯能疏風(fēng)散寒，理氣和中，根據(jù)蒲輔周先生的經(jīng)驗化裁使用，最為適宜。

5 結(jié) 語

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》正式增設(shè)了中醫(yī)治療內(nèi)容，明確指出“各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治”[1]。三因制宜學(xué)說是中醫(yī)的基本治則之一,是整體觀念和辨證論治的具體體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是自然界的產(chǎn)物，稟天地之氣而生，依四時之法而成，自然界中天地陰陽之氣的運(yùn)動變化與人體在生理病理上息息相通[9]。因此，治療疾病時，應(yīng)根據(jù)時令氣候節(jié)律、地域環(huán)境、人的體質(zhì)等特點(diǎn)的不同，整體辨證，制訂適宜的治療原則和方法。在本次抗疫中，王慶國教授與其所在臨床一線團(tuán)隊結(jié)合京津冀地區(qū)寒冷干燥的氣候特點(diǎn)及本地區(qū)人的生活方式、個體體質(zhì)，綜合考慮，準(zhǔn)確把握了京津冀地區(qū)新冠肺炎的疫情特點(diǎn)、病因病機(jī)，采用十神湯加減化裁治療，提高了新冠肺炎治療的療效。