趙之明，汪洋，劉榮

（中國人民解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心/肝膽外二科，北京 100089）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）作為腹部外科最為復(fù)雜的術(shù)式之一，在經(jīng)歷了開腹和腹腔鏡時(shí)代的發(fā)展后，在機(jī)器人發(fā)展的基礎(chǔ)上又迎來了一次新的技術(shù)革命。在2003年，Guilianotti 等[1]首次報(bào)道了使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)操作的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD），而在同一時(shí)期，中國香港的Lai團(tuán)隊(duì)及美國的Buchs團(tuán)隊(duì)[2-3]也在進(jìn)行機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的嘗試，這數(shù)十例手術(shù)開啟了機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)發(fā)展創(chuàng)新的大門。2010年后，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)入了一個(gè)飛速發(fā)展的黃金時(shí)期，世界各國大型胰腺外科中心都積極開展此項(xiàng)技術(shù)并相互交流，為技術(shù)的創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ)[4-8]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的改進(jìn)，機(jī)器人平臺(tái)的更新，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)目前已發(fā)展成為一項(xiàng)相對(duì)成熟、安全、高效的術(shù)式。

相比于早已開展的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人的高清放大3D立體成像系統(tǒng)，極高自由度并可濾除抖動(dòng)的EndoWrist器械，更加有助于血管吻合、消化道重建、淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜精細(xì)的操作，完美彌補(bǔ)了腹腔鏡“筷子效應(yīng)”的缺陷，因此機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線顯著短于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；而且，符合人體工程學(xué)的手術(shù)臺(tái)可以明顯減少外科醫(yī)生的手術(shù)疲勞度，理論上可以延長術(shù)者的職業(yè)生涯。然而，目前機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂力反饋的缺失及不同機(jī)械臂的相互干擾仍是影響術(shù)中判斷及操作的主要因素[9-10]。

受限于我國醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)器人裝機(jī)量的限制，中國大陸的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)起步相對(duì)較晚，最早是由周寧新等[11]率先實(shí)施。筆者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)從2011年11月開始進(jìn)行機(jī)器人胰腺手術(shù)的臨床試驗(yàn)，至2019年9月已完成機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)術(shù)970例，手術(shù)方法已相對(duì)成熟統(tǒng)一。在這8年中，經(jīng)過不斷的臨床探索及實(shí)驗(yàn)研究，從最初的摸索階段到中期的技術(shù)成熟，再到目前的技術(shù)改進(jìn)創(chuàng)新，已形成了一套簡單、安全、高效的手術(shù)方法[12-13]。結(jié)合目前國際上的相關(guān)研究報(bào)道和本中心經(jīng)驗(yàn)，本文將簡要介紹機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新。

1 手術(shù)入路的發(fā)展創(chuàng)新

1.1 動(dòng)脈優(yōu)先或鉤突先行入路

在初期的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)過程中，效仿開腹及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的順序，大部分的術(shù)者在游離后選擇胃→胰腺→膽囊、膽總管→空腸→鉤突為標(biāo)準(zhǔn)順序的從前向后，先上后下的器官切除流程[14-16]。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，此流程對(duì)于大部分患者（胰頭、十二指腸、膽管下端腫瘤）適用并可達(dá)到R0切除，而對(duì)于部分與腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系密切的鉤突部胰腺癌，此流程無法提前預(yù)知腫瘤與腸系膜上動(dòng)脈的關(guān)系，從而影響對(duì)于可切除性的判斷，導(dǎo)致無法達(dá)到R0切除[17-18]。

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的鏡頭從下腹部Trocar孔自腳側(cè)向頭側(cè)進(jìn)入，并有30°鏡及平面鏡多種角度，這種仰視的視野優(yōu)勢，結(jié)合大Kocher手法，可以使Kocher切口在機(jī)器人鏡下得以完全暴露。因此，近年來發(fā)展的動(dòng)脈優(yōu)先或鉤突先行入路，改變了切除部分的游離順序，在打開K o c h e r 切口、游離十二指腸降段和水平段并離斷空腸起始段后，將十二指腸及胰頭向左上方牽拉后，下腔靜脈、左腎靜脈、主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干等重要血管可以完全展現(xiàn)在術(shù)者面前，首先對(duì)此處血管進(jìn)行骨骼化并徹底清掃淋巴結(jié)，從而在離斷胃及胰腺之前即可準(zhǔn)確判斷腫瘤與大血管的關(guān)系，保證了腫瘤的可切除性。此外，此入路對(duì)腹膜后淋巴結(jié)清掃及胰腺系膜的離斷方面也具備視野上的優(yōu)勢，使腹膜后淋巴結(jié)、神經(jīng)叢、脂肪組織的清掃更為徹底。目前此入路已在機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)中廣泛應(yīng)用，使手術(shù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，被稱為動(dòng)脈優(yōu)先入路或鉤突先行入路[19]。

1.2 R 孔入路

對(duì)于BMI指數(shù)較高的患者，微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中顯露一直是較為棘手的難題，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)也不例外，不夠理想的術(shù)中顯露會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，增加中轉(zhuǎn)概率。大部分的患者在行大Kocher手法、完全下降右半結(jié)腸后可達(dá)到相對(duì)較好的鏡下顯露，少部分結(jié)腸粗大、網(wǎng)膜及系膜肥厚的患者在早期并無理想對(duì)策。對(duì)于此類患者我中心采取了R孔（右側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)）入路游離十二指腸降段及水平段，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈的方法。術(shù)中用機(jī)械臂將橫結(jié)腸提起，展開右側(cè)橫結(jié)腸系膜，使用能量器械將R孔打穿，此區(qū)域一般情況下無大血管，不會(huì)影響結(jié)腸血供。通過R孔可以清晰的顯露十二指腸的降段與水平段，將水平段、屈式韌帶完全游離后，將橫結(jié)腸下拉，結(jié)合大Kocher手法，繼續(xù)行上述鉤突先行技術(shù)操作。此入路不僅能夠充分顯露術(shù)中視野，同時(shí)避免了下壓結(jié)腸及結(jié)腸系膜時(shí)腸系膜上靜脈處的高張力，使得鉤突先行的操作更為安全，需要注意的是，術(shù)后需將R孔縫合關(guān)閉，避免內(nèi)疝的形成。

2 鉤突處理的新理念

無論是開腹、腹腔鏡還是機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，鉤突的處理都是重中之重，而對(duì)于鉤突、腹膜后淋巴結(jié)、鉤突系膜的處理，針對(duì)不同的原發(fā)病，目前不同的研究還存在一定的爭議[20-21]。Gockel 等[22]于2007 年首次闡述了“胰腺系膜（mesopancreas）”的概念，認(rèn)為在胰頭部存在系膜樣結(jié)構(gòu)，位于胰頭后方，即腹膜后，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)、腹主動(dòng)脈即下腔靜脈表面區(qū)域，內(nèi)含淋巴結(jié)、神經(jīng)及纖維結(jié)締組織。Adham等[23]于2012年初次描述了TMpE的根治性切除范圍，并進(jìn)一步定義了胰腺系膜三角。目前國際上以Kawabata教授[24-26]為代表的手術(shù)團(tuán)隊(duì)極力推崇對(duì)鉤突系膜的切除，其研究也證明了此方法安全可靠，并可以提高手術(shù)的R0切除率，但患者的遠(yuǎn)期存活率仍存在一定爭議。

本著R0切除的大原則，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)得益于良好的視野顯露，在清理此區(qū)域時(shí)具備先天的優(yōu)勢，我中心的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)目前常規(guī)以en-bloc行胰腺全系膜切除（totle mesopancreas excision，TMpE）及“海德堡”三角的清掃，完全裸化腹腔干根部、主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈。大范圍的淋巴結(jié)清掃及TMpE能夠明顯提高機(jī)器人胰十二指腸切除的R0切除率，理論上可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 鏡下血管重建的實(shí)現(xiàn)

對(duì)存在血管侵犯的交界可切除性（borderline）胰腺癌，目前在開腹PD中腸系膜上靜脈-門靜脈的重建、肝總動(dòng)脈的重建已被廣泛接受[27-28]，而微創(chuàng)手術(shù)中腹腔鏡器械因?yàn)榇嬖凇翱曜有?yīng)”，使得血管的重建難以實(shí)現(xiàn)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的EndoWrist器械可以模仿人的手腕動(dòng)作7個(gè)自由度，其活動(dòng)范圍及靈活程度甚至能夠超越人手，并且可以濾除手部的抖動(dòng)，因此可以精準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)血管吻合，完成存在血管侵犯的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)。近年來無論是靜脈系統(tǒng)還是動(dòng)脈系統(tǒng)的重建都在機(jī)器人系統(tǒng)下得以實(shí)現(xiàn)，其短期預(yù)后與開腹手術(shù)無明顯差異[29-30]，這擴(kuò)大了機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證，使得更多的患者得到微創(chuàng)手術(shù)的治療，但此類手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步評(píng)估。

腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)的血壓較低，直徑較粗，其重建相對(duì)容易。首先需對(duì)靜脈缺損長度進(jìn)行評(píng)估，若缺損較少，可直接行靜脈的端端吻合；若缺損長度較長，直接行端端吻合可能導(dǎo)致張力較高，則需尋找靜脈架橋（脾靜脈、脾結(jié)腸靜脈、臍靜脈、髂靜脈等）甚至人工血管連接修復(fù)。首先在切除部分的靜脈上下緣各以血管阻斷鉗阻斷，切除標(biāo)本后（包含被腫瘤侵犯的靜脈），以5-0或6-0 Prolene HS無損傷縫線行連續(xù)縫合，后壁及前壁縫合完畢后最后打結(jié)適當(dāng)留取“生長因子”。

肝動(dòng)脈系統(tǒng)因?yàn)橹睆捷^短，吻合難度相對(duì)較高，而肝動(dòng)脈系統(tǒng)的重建也不適合采用架橋修復(fù)。若肝動(dòng)脈被侵犯長度較長，可考慮游離較長的一段胃十二指腸動(dòng)脈行旁路吻合，若肝總動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈均被侵犯，吻合時(shí)連接長度不夠，則不宜行動(dòng)脈吻合，需術(shù)前對(duì)入肝的動(dòng)脈側(cè)枝進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。因腸系膜上動(dòng)脈受侵嚴(yán)重而行血管切除重建的胰十二指腸手術(shù)尚有爭議，我中心尚未開展此術(shù)式。

無論是靜脈系統(tǒng)重建或動(dòng)脈系統(tǒng)重建，術(shù)后均需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并在排除手術(shù)引起的出血風(fēng)險(xiǎn)后，一般在術(shù)后48 h內(nèi)行低分子肝素抗凝治療[29]。

4 消化道重建的創(chuàng)新

4.1 胰腸吻合

胰腸吻合是十二指腸切除術(shù)的另一關(guān)鍵技術(shù)，一直以來，如何合理選擇胰腸吻合的術(shù)式、改進(jìn)吻合的技術(shù)方法、減輕術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥是外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)[31-32]。目前各大醫(yī)學(xué)中心關(guān)于胰腸吻合方式的報(bào)道眾多，但并沒有一種確定的胰腸吻合方式在減輕胰瘺方面具備明顯優(yōu)勢[33]。我們中心通過對(duì)胰腸吻合愈合的生理性認(rèn)識(shí)，結(jié)合一定的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及多年的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)了一種簡單快捷、安全有效的單針全層胰腸吻合方式，便于在機(jī)器人下實(shí)施。

我們將此胰腸吻合方法稱為301式吻合法：⑴ 首先于主胰管內(nèi)置入匹配的硅膠管，以5-0 Vicryl線固定胰管縫合1針，胰腺斷端以4-0prolene線U形縫合2針，以控制胰腺斷面出血及細(xì)小分支胰管的滲漏，這3針胰腺創(chuàng)面的預(yù)處理我們稱之為3；⑵ 其次，自胰腺上端開始，用1根4-0 Prolene線行胰腺斷端全層、空腸漿肌層連續(xù)縫合，自上而下，直至胰腺下端，縫合過程中注意入針與出針點(diǎn)距胰腺邊緣約0.5 cm，每針間距約1 cm。在收緊縫線時(shí)張力均勻，盡量使胰腺斷端與空腸壁間貼合緊密不留下任何腔隙，我們稱之為0；⑶ 最后胰腸吻合是通過單層、寬針距的胰腺斷端全層與空腸漿肌層連續(xù)縫合來完成，這1根4-0 prolene縫線的連續(xù)縫合我們稱之為1，合起來便是301式的單針全層胰腸吻合法。

此胰腸吻合法操作簡單快捷，吻合牢固安全，在機(jī)器人下操作極為方便，初步研究結(jié)果顯示此吻合方法時(shí)間相對(duì)于其他吻合方法明顯縮短，而在術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無明顯區(qū)別[34]。

4.2 L 孔入路的胃腸吻合

胃腸吻合是早期機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的難點(diǎn)之一，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的胃腸吻合路徑是將空腸上提，在左側(cè)橫結(jié)腸前與殘胃行胃腸吻合，而機(jī)器人手術(shù)的布孔主要操作區(qū)域?yàn)橐阮^十二指腸部，因此早期做胃腸吻合前需要在右側(cè)鎖骨中線與肋緣下多布一孔，并采用3把針持操作[35-36]，操作相對(duì)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。我中心在詳細(xì)研究胃腸道及系膜解剖后，結(jié)合臨床試驗(yàn)，創(chuàng)新性的提出了經(jīng)L孔胃腸吻合新路徑。首先將左半結(jié)腸下拉，暴露左側(cè)橫結(jié)腸系膜，以能量器械打穿L孔（左側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)，此區(qū)域無重要血管，不會(huì)影響橫結(jié)腸血供），經(jīng)由L孔將空腸上提，并與殘胃行胃腸吻合，目前臨床資料顯示此吻合方式胃腸功能延遲恢復(fù)情況與經(jīng)結(jié)腸前吻合無明顯區(qū)別。此方式的優(yōu)勢在于減少了一個(gè)布孔，使手術(shù)過程中不需要頻繁更換操作臂，同時(shí)操作步驟減少，明顯減少了整體手術(shù)時(shí)間。

5 小 結(jié)

目前國內(nèi)外許多中心的機(jī)器人/腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)已形成相對(duì)成熟的技術(shù)體系，在手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥方面，已基本與開腹手術(shù)相當(dāng)；而在手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、住院時(shí)間等方面則具備明顯的優(yōu)勢，這得益于胰腺外科醫(yī)生不斷的技術(shù)創(chuàng)新及探索。經(jīng)過多年的探索，我中心機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)在理念和技術(shù)上進(jìn)行了不斷的創(chuàng)新和發(fā)展，不僅有利于初始開展此項(xiàng)工作的醫(yī)生借鑒，同時(shí)也將最大程度地讓病患獲益。