侯偉，李連謙，武文龍，肖博文

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 普通外科，遼寧 盤錦 124010）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見的消化系統疾病，發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]，依據病情嚴重程度一般分為輕癥（MAP）、中重癥（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）[1-3]，其中SAP在所有AP中發(fā)病率為9%～20%[4-5]。盡管近年來診斷技術和治療水平有所提高，但SAP的病死率仍高達20%～30%[3]，多數患者仍需在重癥監(jiān)護病房進行積極的支持性治療[6]，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。入院后最初24 h是SAP診療的最佳窗口期，能否及時給予恰當處置，將直接決定病情的最終轉歸[7]，在診斷和治療中的任何時機延誤都會導致病死率的增加[8]。因此，在疾病的起步階段準確評估病情嚴重程度和疾病走勢，及早識別可能進展為SAP的患者，早期采取積極有效的干預措施，有望降低SAP的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，對改善臨床預后意義重大。

目前存在較多用于評估SAP病情嚴重程度和病死率的多因素評分系統[9-12]（主要是基于臨床、影像學證據和實驗室檢測）以及單因素評價指標[12-13]（生物學標志物），雖然其側重點和臨床價值各不相同，但由于各種限制（如反應時間、患者依從性和敏感度等），這些評分大部分不能立即使用。因此，在發(fā)病早期需要一種快速、可靠的生物指標對患者進行評估，這將有助于識別SAP患者，進而予以臨床干預，從而改善此類患者預后。

未成熟粒細胞百分率（immature granulocyte percentage，IG%）是一種新的炎性指標[14-17]，大多數外科醫(yī)師對其認識不足。外周血中未成熟粒細胞的檢測是骨髓增生和嚴重感染的一個指標，而健康人群中通常不存在這種情況[14-16]。由于自動化血液學分析儀的技術進步，IG%可以通過常規(guī)全血細胞計數輕松、快速地測定[16]。最近的研究[17-20]表明，在預測感染嚴重程度方面，IG%比傳統的指標如白細胞（WBC）計數、C-反應蛋白（CRP）和中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）更有效。本研究的目的是明確IG%作為炎性指標在SAP早期預測中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集盤錦市中心醫(yī)院普通外科2010年1月—2019年10月期間因AP入院治療的521例患者臨床資料，其中男345例，女176例。全部患者或患者家屬知曉診療方案并簽署治療同意書。

患者入院后在未接受任何治療方式前抽取靜脈血，檢測血常規(guī)、肝腎功、CRP、血淀粉酶等指標，以獲取WBC計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和IG%、CRP、淀粉酶。

1.2 納入排除標準和分組

符合A P 診斷標準[1-3]納入本研究，排除標準：⑴ 伴有血液系統疾病或近1周內合并感染性疾病者；⑵ 入院72 h內沒有完成腹部增強CT的患者；⑶ 轉往其他醫(yī)院或自行出院的患者。本研究僅納入期間多次入院的患者的首次就診數據，而不考慮就診次數。根據《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》將患者分為非SAP組（MAP和M SAP）和SAP組。分析全部患者臨床特征及炎性指標（WBC、IG%、NLR、CRP），并進行兩組比較。

1.3 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，連續(xù)變量表示為均值±標準差（），組間比較采用χ2檢驗和Mann Whitney U檢驗。進行受試者工作特征曲線（ROC）分析，以確定WBC、NLR、CRP和IG%等指標對SAP的評估價值和最佳臨界值。根據獲得的最佳臨界值，計算陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

521例AP患者中，非SAP組458例（87.9%）和SAP組63例（12.1%）。全組總計28例患者死于相關并發(fā)癥，其中非SAP組10例（10/458，2.2%），SAP組18例（18/63，28.6%）。

兩組患者在性別上差異無統計學意義（P=0.517）；SAP組患者的年齡明顯高于非SAP組（P=0.0 0 2）；在ICU 接受治療方面，SAP 組（59/63，93.7%）明顯多于非SAP組（27/458，5.9%，P＜0.001）；在外科治療方面，SAP組患者37例（58.7%）接受了手術治療（壞死性切除、清創(chuàng)、灌洗、引流），比例明顯高于非S A P 組（7.9%，P＜0.001）；在病因學上，全部患者中395例（75.8%）為膽源性病變，96例（18.4%）為高脂血癥[1,3,21]所致，30例（5.8%）為酒精性病變，兩組無統計學差異（P=0.279）；SAP組住院治療時間明顯長于非SAP組（P=0.001）（表1）。

表1 兩組患者臨床病理特征的比較Table 1 Comparison of clinicopathologic features between the two groups

2.2 兩組患者炎性指標比較

SAP組WBC、NLR、CRP、IG%平均水平明顯高于非SAP組（P=0.010、P=0.003、P=0.002、P＜0.001），非SAP組與SAP組血清淀粉酶水平無統計學差異（P=0.163）（表2）。

表2 兩組炎性指標和淀粉酶的比較Table 2 Comparison of inflammation indicators and amylase levels between the two groups

表2 兩組炎性指標和淀粉酶的比較Table 2 Comparison of inflammation indicators and amylase levels between the two groups

WBC指（標1 0 9/L ）（非11 n.S=6A±4 P 5 28組.）8（1 S 2nA.7=P±6組3 3）.1 0.0 P 10 NLR 2.4±0.7 2.8±1.0 0.003 CRP（mg/L） 16.9±8.2 21.1±9.8 0.002 IG% 0.5±0.1 1.4±0.7 ＜0.001血淀粉酶水平（U/L） 345.8±107.4 323.5±119.2 0.163

2.3 SAP 組患者炎性指標比較

繪制SAP組患者ROC曲線，計算SAP組患者WBC、NLR、CRP、IG%的最佳臨界值（圖1）。各指標預測S A P 的有效性均有統計學意義（均P＜0.05），但IG%對SAP組患者預測的強度高于其他指標（IG% AUC：0.973，敏感度為100%，特異度為93.8%）；PPV 79.8%，NPV 100%，ROC曲線分析結果見表3。

圖1 炎性指標診斷SAP 的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of the inflammatory indicators for diagnosis of SAP

表3 炎性指標對預測SAP 病情的ROC 分析Table 3 ROC analysis of inflammation indicators for prediction of SAP

3 討 論

在本研究中SAP比例為12.1%（63/521），與既往的文獻[4-5]報道一致，而SAP患者的年齡、ICU入住率及外科手術治療方面均明顯高于非SAP組，其總住院時間和患者家庭所承擔的醫(yī)療費用也是明顯高于非SAP組患者。由此表明SAP是特別需要普外科、ICU及介入科等多學科、多種治療模式支持的重癥疾病，治療過程困難重重且費用高昂，隨著SAP病情的進展，多器官衰竭的發(fā)生率和病死率也隨之增加[22-24]。因此，SAP的早期預測對于降低病死率和降低醫(yī)療費用具有極為重要的臨床意義[3,24]。

針對SAP病情評估，現階段存在各類評分系統，Ranson評分和Glasgow評分是較為經典的病情評分系統。SAP患者的病死率隨Ranson評分總分的增加而升高，其判斷預后不佳的靈敏度為70%～80%，但其缺陷也是非常明顯的，一方面納入指標過多，且比較繁瑣，又未能將影像學的改變（如是否合并胰腺壞死）和器官衰竭對預后的重大影響納入[25]；另一方面需在入院48 h后進行，而SAP患者常在入院24 h內即出現多器官衰竭，故并不能早期預測病情的進展程度[26]。Glasgow評分與Ranson評分相似，都是基于實驗室指標和人口學資料[27]，但Glasgow評分的部分指標需在入院24 h后才可確定，故同樣難以用于SAP的早期預測[28]。急性生理與慢性健康評分II（APACHE II）是危重癥領域應用最廣泛的評分系統[10,29]，在起病8 h內評分上升即可提示進展為SAP的風險增加，同時也可每日重復評分以評估疾病發(fā)展的趨勢。但有研究表明，入院24 h內APACHE II在預測SAP上的NPV可達86%，而PPV僅為43%，說明該評分用于排除SAP的臨床價值明顯優(yōu)于預測SAP[30]。另外，由于評分計算的復雜性，臨床應用受到一定限制[31]。

血清淀粉酶是臨床工作中最為常見的胰腺炎相關標記物，一般在發(fā)病4～6 h后升高，并在3～5 d內逐步恢復到正常水平。淀粉酶水平對診斷很重要，但對病情的嚴重程度并不能有效評估[32]。本研究中非SAP組與SAP組血清淀粉酶水平無顯著性差異（P=0.163），表明其在SAP診療的最佳時間窗內并無實際臨床意義[33]。

近年來研究人員陸續(xù)發(fā)現CRP、CRP/白蛋白比值、NLR、降鈣素原等炎性指標與胰腺炎病情相關[34-39]。其中常用于的指標是CRP，一種由肝細胞合成急性期反應物，其異常升高反應急性炎癥和組織損傷時促炎細胞因子釋放的過程[40]。有研究[34-35]報道稱當CRP在最初48 h內達到1 500 mg/L的臨界值時，其預測SAP的敏感度和特異度為80%，準確率為86%，但在本研究預測SAP時，CRP的臨界值＞19 mg/L，敏感度為100%，特異度為54.9%，說明其敏感度雖然可靠，但特異度不強。

全身炎癥反應可導致循環(huán)中的白細胞成分平衡發(fā)生改變，分別介導中性粒細胞的增加和淋巴細胞數量的減少，而NLR被認為更優(yōu)于WBC總數對病情的嚴重性的識別。因此有學者[41]提出NLR可作為全身炎癥反應的代表性指標，而不是WBC總數。另有研究[42]認為，NLR升高表明SAP病情較重和可能伴有器官衰竭的存在，但這需要通過觀察NLR持續(xù)變化才具有臨床意義。在本研究中NLR的截止值＞2.7，預測SAP的敏感度為73.3%，特異度為76.5%。因此，無論是NLR亦或是WBC總數僅對評估胰腺壞死的嚴重程度有重要意義，但在早期評估中的臨床意義有限。

腹部增強CT尤其是薄層CT重建是評估SAP最有效的方法[3,11,43]，隨著胰腺組織壞死數量的增加，器官衰竭和病死率也隨之增加[11]。這些研究還表明，通過增強CT檢測到的胰腺形態(tài)學改變與患者的臨床結果有很強的相關性。相關研究[43]認為，患者自發(fā)病72 h內實施腹部增強CT對AP的診斷和胰腺壞死等并發(fā)癥的評估具有重要作用。在本研究SAP組中15例患者入院24 h內行腹部CT時并不支持SAP征象，至發(fā)病48 h后復查腹部CT才得以確診，說明在SAP發(fā)病早期增強CT的敏感度是有限的?；诖?，筆者單位近年來對所有AP患者入院后48～72 h內臨床癥狀未改善的患者均行增強CT，以便指導臨床制定個體化治療方案。

綜上，SAP的早期診斷迫切需要一種理想的能夠獨立應用于臨床的指標，這種理想的生物指標應該具有早期、快速、簡單、容易測量、高度準確和經濟有效等特點，而以上指標或檢查均存在自身的局限性。近年來IG%已被研究人員作為一個新型和有前途的炎性指標[15,17]，因為即便WBC總數和絕對中性粒細胞數在重癥急性感染早期正常，IG%也會增加。此外，IG%也可反映重癥感染病例治療的療效[15]。有研究[44]認為相較于其它炎性指標，IG%在SAP患者早期診斷中作用更佳。本研究發(fā)現非SAP組和SAP組的所有炎性指標（WBC、NLR、CRP和IG%）均有統計學差異，當IG%＞0.9時，其敏感度為100%，特異度為93.8%，PPV為79.8%，NPV為100%，表明作為SAP早期識別指標，其臨床價值明顯優(yōu)于其它炎性指標，具有較強的臨床應用意義。本研究SAP組病死率為28.6%（18/63），但需指出的是其中72.2%（13/18）的患者為早年間病例，在近年來通過對IG%的充分認識，加之多學科模式的應用[45]，使得部分患者在疾病早期即開始注重個體化治療，其并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯下降。

本研究有幾個局限性。一方面，由于SAP的患病率較低，雖然收集了近10年的資料，但SAP患者僅有63例，組間比較的選擇性偏移無法避免。因此，為了評估IG%對SAP更準確的預測價值，還應進行大規(guī)模、多中心試驗研究。另一方面，本研究是基于醫(yī)療記錄的回顧性研究。在回顧性研究中，實驗設計和統計分析并不能完全控制混雜因素，如本研究僅將伴有血液系統疾病和近期患有感染性疾病的患者排除，但無法除外潛在伴隨者。

本研究結果顯示，與WBC、NLR、CRP等傳統炎性指標相比，IG%是一種更有效、更可靠的SAP早期預測指標，無需額外的時間和費用，且易于獲得。在尚未確診為SAP的患者中，血常規(guī)中IG%＞0.9是胰腺壞死的重要早期指標，這一結果因患者血流動力學不穩(wěn)定而無法完成腹部增強CT的情況下更為重要，外科醫(yī)生應予以重視，應密切觀察此類患者的病情變化，根據患者自身情況，制定個體化治療方案，避免貽誤治療的最佳時機。