王 素 沈鳳麟 井宏穎 謝 寧

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.哈爾濱體育學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

失眠癥是老年人群常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，年齡為失眠癥的顯著危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡的增加失眠癥的患病率也逐漸增加[1]。老年失眠癥除具備失眠癥的所有特征外，還伴有精神疲倦、不耐勞累、淡漠少言、情感脆弱、不思飲食等焦慮抑郁的精神癥狀，或伴有器質(zhì)性或功能性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在失眠癥的治療上多采用心理療法配合鎮(zhèn)靜催眠藥物，這些藥物因有成癮依賴(lài)傾向，且指南提出部分藥物有增加癡呆和跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不建議老年人使用[2]。近些年，隨著老齡事業(yè)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)，逐步顯示出中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢(shì)。

謝寧，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者，多項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目主持人，國(guó)家規(guī)劃教材主編。謝教授師從首屆國(guó)醫(yī)大師張琪，從醫(yī)從教40 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，涉獵各類(lèi)內(nèi)科疾病。謝教授提出補(bǔ)腎健脾、化痰開(kāi)竅法治療老年性癡呆，在臨床和實(shí)驗(yàn)方面研究成果頗豐。筆者總結(jié)其治療老年失眠癥的臨床經(jīng)驗(yàn)略述如下：

1 基于“心腦共主神明”理論梳理失眠的中醫(yī)病機(jī)

失眠，又稱(chēng)不寐。古云：“神安則寐，不安則寤?！鄙裰矊幨蔷S持睡眠的關(guān)鍵因素，神不得安是貫穿本病始終的根本病因[3]?！爸嗅t(yī)理論中又將神分為元神和識(shí)神。元神是指生命發(fā)展變化的內(nèi)在因素及規(guī)律，它不以人的意志為轉(zhuǎn)移；識(shí)神是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，它以人的意志為轉(zhuǎn)移”[4]?，F(xiàn)今中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同：心、腦與神關(guān)系密切，神藏于腦發(fā)于心，兩者共為主神的臟腑。腦主元神，“總神者也”，又稱(chēng)精明之府，是人的生命活動(dòng)的指揮中心。心主識(shí)神，為精神之所舍，“總統(tǒng)魂魄，兼賅意志……五志為心所使也”[5]。腦居高巔，腎化精髓上充于腦，為腦中元神供給滋養(yǎng)，故腎精-腦髓-元神是腦主神的理論基礎(chǔ)。心主血脈，營(yíng)氣奉心化赤，化生心血滋養(yǎng)心神，營(yíng)氣-心血-識(shí)神是心主神的理論基礎(chǔ)。另肝主疏泄氣機(jī)，可助心調(diào)達(dá)神志。脾為后天之本，生化之源，將水谷化為精津以供給心、腦。所以，老年失眠癥病位在心、腦，與肝、脾、腎三臟均關(guān)系密切。

1.1 精血衰減是“心腦神明”失養(yǎng)之根

《內(nèi)經(jīng)》言“年四十陰氣自半”，精血衰少為失眠癥發(fā)病與年齡呈正相關(guān)的主因之一。老年人常精血不足，神由精血所養(yǎng)，若精血不足則神失所養(yǎng)而為病。心主血，肝藏血，心血日養(yǎng)心神以行五志，夜歸于肝養(yǎng)魂助安眠。心血不足者，不能藏神，則神無(wú)所依，發(fā)為心悸易驚，睡眠易醒；肝血不足者，則肝無(wú)所輸，魂魄不定，多夢(mèng)擾眠。正如仲景曰：“邪客使魂魄不安者，血?dú)馍僖?。血?dú)馍僬邔儆谛摹瓑?mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！盵6]然肝腎乙癸同源，精血互生，血不足與腎精虧乏有很大關(guān)聯(lián)。因此失眠之癥治可養(yǎng)心血、益肝陰，更應(yīng)滋腎精。馮兆張[7]云：“不寐健忘兩證，雖似心病，實(shí)有腎虛?！笨梢?jiàn)腎是維護(hù)神機(jī)的關(guān)鍵，其一是腎主骨生髓，精髓上充腦海，為腦的活動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。“腦為元神之處，心為識(shí)神之處”[8]，“相對(duì)而言，識(shí)神屬陽(yáng)，主動(dòng)；元神屬陰，主靜，兩者之間是一種陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)”[9]。腦者，“總神者也”，心之識(shí)神由腦之元神統(tǒng)攝。腎精若不足，髓?？仗摚袷юB(yǎng)，則心中識(shí)神上浮，魂魄四散，不得安眠；其二是腎為水臟，心為火臟，腎水上濟(jì)心火，心腎相交，心神既得安和。若腎水耗傷，不能上濟(jì)心火，心火亢盛，則擾動(dòng)心神，亦不得眠?！澳I虛為老年人失眠的病機(jī)核心，貫穿于老年性失眠的始終，從腎論治在臨床頗具優(yōu)勢(shì)，故在老年人失眠治療上，應(yīng)以補(bǔ)腎為本”[10]。腎虛失眠亦是臨床中老年失眠癥常見(jiàn)的類(lèi)型。

1.2 脾胃失和是“心腦神明”受擾之源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“胃不和則臥不安”，脾胃失和導(dǎo)致睡眠問(wèn)題的原因有虛實(shí)之不同：《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六腑皆以受氣；其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”[11]脾胃為人之倉(cāng)廩，化五谷以養(yǎng)五臟形?。挥治痪又薪?，轉(zhuǎn)輸三焦?fàn)I衛(wèi)之通行。故實(shí)者常是由脾胃痰食積滯，郁而化熱，胃中懊惱而煩，煩則擾神，無(wú)法入寐；虛者脾胃無(wú)力運(yùn)化，致清者不升，心失奉養(yǎng)則心血乏源；濁者不化，脈道不暢，日久生瘀。又衛(wèi)氣不升或郁滯于中焦，則三焦通路淤塞，津液運(yùn)行失常，出現(xiàn)痰飲內(nèi)生，夜尿不暢；衛(wèi)不入陰，則潮熱盜汗。脾胃失和導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)失常亦是老年性失眠的常見(jiàn)病機(jī)變化。

老年性失眠病機(jī)多以精衰髓減，心血不足為基礎(chǔ)，兼伴肝、脾、胃功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢。病機(jī)總為虛多實(shí)少，或日久遷延而虛中夾實(shí)。故謝教授提出治本以補(bǔ)腎健腦養(yǎng)心安神，治標(biāo)以調(diào)理營(yíng)衛(wèi)清痰瘀，兼加柔肝理脾的治療思路。

2 補(bǔ)、養(yǎng)、調(diào)、清，各有所中

2.1 補(bǔ)腎精，溝通陰陽(yáng)，培元補(bǔ)腦

《臨證指南醫(yī)案·不寐》指出：“不寐之故，雖非一種，總是陽(yáng)不交陰所致?！盵12]陰陽(yáng)不和是老年性失眠的重要病機(jī)。謝教授善用地黃飲子加減既補(bǔ)腎健腦，又調(diào)和陰陽(yáng)。地黃飲子首載于劉完素《素問(wèn)宣明論方》，由熟地黃、山茱萸、麥冬、石斛、茯苓、五味子、巴戟天、肉桂、肉蓯蓉、炮附子、薄荷組成。原方主治下元虛衰之喑痱癥，現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用地黃飲子治療腦中風(fēng)后遺癥、阿爾茨海默病等腦病效果顯著[13-14]，謝教授在臨床運(yùn)用此方治療老年性腦病時(shí)，患者軀體和精神癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，尤以睡眠狀態(tài)改善顯著，可見(jiàn)此方補(bǔ)腎中精氣，有填髓充腦，滋養(yǎng)元神之功效。偏腎陽(yáng)虛者，伴有精神萎靡，倦怠乏力，善恐，健忘，眩暈，耳鳴，腰膝酸軟，足痿筋攣，齒齦萎縮，舌質(zhì)淡嫩，舌苔少，脈虛沉遲，原方即可；偏腎陰虛者，常有腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，口燥咽干，心中煩躁，健忘遺精，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈虛細(xì)數(shù)等癥狀，則去附子，酌加黃柏、生地、天冬、白芍等清熱滋陰涼血藥。陰陽(yáng)不和，心腎不交者可配以黃連，黃連和方中的肉桂合成交泰丸，黃連瀉心火，肉桂溫腎陽(yáng)，二物同用，有溝通水火，心腎相交之功。交泰丸“無(wú)補(bǔ)藥以輔之，未免熱者有太燥之虞，而寒者有過(guò)涼之懼。得地黃飲子中熟地、山萸以相益，則交接之時(shí)，既無(wú)刻削之苦，自有歡愉之慶”[15]。盜汗者可酌加浮小麥，生甘草調(diào)養(yǎng)心氣，清虛熱止盜汗。

2.2 養(yǎng)心血，統(tǒng)攝肝魂

老年人常多思慮，憂(yōu)思者日久則耗傷心血，導(dǎo)致血虛不養(yǎng)神則心悸健忘，失眠多夢(mèng)。謝教授用地黃飲子中熟地填精血，麥冬滋心液，茯苓安心神，再加當(dāng)歸、白芍、人參、白術(shù)補(bǔ)氣養(yǎng)血，柏子仁、炒棗仁養(yǎng)心安神。精虧血虛者，入夜無(wú)血?dú)w輸于肝，肝魂不舍，則入睡難，善恐，畏寒。血虛不舍肝魂者，用龍齒專(zhuān)入心肝二經(jīng)以安神定魄，菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎暖肝，夜交藤入肝攝魂。

若思慮伴心氣不暢，氣郁化火，煉津生痰，痰動(dòng)擾心，驚悸及夢(mèng)寐不寧者加黃連，竹茹清熱滌痰；若伴大便難，小便短赤，咽干口渴，口舌生瘡等血虛燥火盛者，加倍方中五味子斂津液，再加百合、天冬、生地清潤(rùn)燥熱。

2.3 調(diào)營(yíng)衛(wèi)，通理三焦

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉潤(rùn)，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝不精而夜瞑。老者之氣衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其榮氣哀少而衛(wèi)氣內(nèi)伏，故晝不精而夜不眠。”[9]若年高之人，日晝多臥，夜反不寐者，此其營(yíng)衛(wèi)之行，失其常度。三焦為衛(wèi)氣運(yùn)行之處，衛(wèi)氣運(yùn)行不暢，三焦通路郁滯則燥澀內(nèi)生，伴胸悶氣結(jié)，呼吸不暢，口干舌燥，重者經(jīng)絡(luò)郁滯，心胸疼痛。謝教授言營(yíng)衛(wèi)不和者，配以柴胡舒暢氣機(jī)，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生龍牡安神或煅龍牡斂汗，又有柴胡桂枝龍骨牡蠣湯之意。三焦郁滯不暢，胸悶氣結(jié)者，用半夏、厚樸、香附、紫蘇通理三焦，暢達(dá)氣機(jī)。

2.4 清痰瘀，去宛陳莝

《素問(wèn)·湯液醪醴論》有述：“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽(yáng)以竭也，津液充郭……治之奈何？ 岐伯曰：平治于權(quán)衡，去宛陳莝?！盵16]宛，積也。陳莝，陳草也。邪氣之在人身，猶草莝之陳積。痰濁、瘀血均是津液運(yùn)行不暢所生的病理產(chǎn)物，老年患者臟腑功能衰弱，代謝功能降低，久之體內(nèi)則積聚痰瘀之物。這些病理產(chǎn)物同樣會(huì)阻礙人體臟腑功能的正常發(fā)揮，罹患慢性疾病的老年患者，在補(bǔ)養(yǎng)精血之前，應(yīng)先清理體內(nèi)之瘀積，使補(bǔ)而能養(yǎng)。

若長(zhǎng)期脾虛不健，痰飲不化，伴有腹脹，納差，大便黏滯的癥狀者，加黨參、白術(shù)健脾，半夏、陳皮化痰，木香、砂仁理氣。正如有學(xué)者言：“老年虛證失眠，健脾至關(guān)重要，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，方能滋養(yǎng)心神，睡眠得安?！盵3]痰濕蘊(yùn)久生熱者，可選用黃連溫膽湯加減清熱化痰，《景岳全書(shū)》[17]云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致失眠者多矣?！?/p>

動(dòng)脈硬化等血流動(dòng)力學(xué)改變、腦組織乏氧等是機(jī)體衰老進(jìn)程的重要表現(xiàn)，因此針對(duì)慢性老年失眠患者酌加活血化瘀中藥頗有良效。此類(lèi)患者失眠日久，甚者徹夜不眠，伴頭脹痛或胸悶刺痛等，可用酌加川芎和合歡皮。合歡皮既活血利水又解郁安神，由適用于有抑郁傾向者?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中、低濃度合歡皮水煎液可協(xié)同戊巴比妥鈉縮短睡眠潛伏期及延長(zhǎng)睡眠時(shí)間[18]。

3 典型案例

患者，女，61 歲，初診日期2018 年1 月4 日。主訴：“失眠4 年余”。初診：患者4 年前因家中瑣事煩惱，整日思慮過(guò)重，隨后出現(xiàn)夜間入睡困難，每晚服用舒樂(lè)安定、谷維素方能入睡，睡時(shí)多夢(mèng)易醒，醒后疲憊不堪。平日焦慮緊張，近幾個(gè)月癥狀加重，服藥后仍無(wú)法入睡，每晚睡眠時(shí)間不足3 h，患者十分痛苦，為求進(jìn)一步中藥治療，今來(lái)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診求醫(yī)?，F(xiàn)徹夜無(wú)眠，心情焦慮，伴倦怠乏力、頭昏沉感、健忘、心煩易驚、口唇干裂、雙目干澀、耳鳴、手足心出汗、食欲差、大便黏膩。既往健康，無(wú)家族病史。察其神志清楚，言語(yǔ)流利，焦慮面容，面色少華，形體適中。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈沉弦數(shù)。血壓：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。診斷：西醫(yī)診斷：老年慢性失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：精虧髓減，心神失養(yǎng)，陰陽(yáng)失和，中焦不暢。治法：補(bǔ)腎填精，養(yǎng)心安神，調(diào)和陰陽(yáng)，清暢中焦。內(nèi)服處方：熟地黃15 g、酒萸肉15 g、麥冬15 g、石斛15 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g、五味子10 g、巴戟天10 g、茯神15 g、桂枝10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、清半夏15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、百合15 g、當(dāng)歸15 g、合歡皮15 g、刺五加20 g、夜交藤20 g、磁石30 g、砂仁10 g。每日1 劑，水煎服（煎藥時(shí)加自備生姜、大棗），150 mL 早晚分服。囑患者飲食清淡，勿飲咖啡濃茶，晚飯后稍適活動(dòng)，以微微出汗為度。

復(fù)診（2018 年1 月18 日）：上方服用14 付藥后，每晚可不借助舒樂(lè)安定等安眠藥入睡，心煩焦慮消失，自覺(jué)精力增加，乏力好轉(zhuǎn)。仍有多夢(mèng)，雙目干澀，耳鳴癥狀。上方加谷精草15 g、炒酸棗仁15 g。又服14 副后，每晚可睡眠5～6 h，余癥均好轉(zhuǎn)，隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此患者為老年女患，失眠日久，腎精衰弱，又兼思慮煩躁。失眠兼有情志因素，是臨床常見(jiàn)類(lèi)型。謝教授選用地黃飲子去附子為基礎(chǔ)方，其辨證要點(diǎn)為頭暈健忘、倦怠乏力、腰膝酸軟、耳鳴目花，口唇干裂，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈沉弦數(shù)等?；颊咝臒┙箲]，又手足汗出，故酌加柴胡龍骨牡蠣湯以舒暢氣機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解郁止汗；加當(dāng)歸養(yǎng)血安神；百合、合歡皮解郁安神；夜交藤柔肝攝魂；刺五加補(bǔ)腎安神；磁石納腎止鳴；砂仁少量暢達(dá)中焦氣機(jī)。此方配伍中體現(xiàn)了補(bǔ)、養(yǎng)、調(diào)、清四方面治療思路。謝教授言老年性失眠癥患者大多有精血不足的病理基礎(chǔ)，較輕者可用地黃飲子；對(duì)于精血虧虛較重，病情遷延日久者，需運(yùn)用血肉有情之品，如阿膠、龜甲、鱉甲、鹿角膠等，這些藥物滋補(bǔ)腎精功能明顯，用之得當(dāng)，可獲殊效。補(bǔ)腎精滋陰血的藥物易滋膩礙胃，老年人脾胃常虛，故可加理氣醒脾護(hù)胃的藥物如陳皮、枳殼、香櫞、佛手、木香、砂仁等，使脾胃暢達(dá)，則精微得化，補(bǔ)而不膩。

4 小結(jié)

第一屆國(guó)醫(yī)大師張琪教授從心腎二臟治療老年性失眠頗具獨(dú)效[19]，謝教授在張琪的治療經(jīng)驗(yàn)中提取精華，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的“心腦共主神明”的中醫(yī)理論構(gòu)架[20]，形成了從補(bǔ)、養(yǎng)、調(diào)、清四個(gè)方面同調(diào)心腦之神的治療策略。同時(shí)謝教授強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性老年失眠癥患者，要配合適當(dāng)?shù)男睦碇委煟托氖鑼?dǎo)患者，引導(dǎo)患者慢慢放松對(duì)疾病的關(guān)注，逐漸樹(shù)立治療疾病的信心。囑患者睡前不要有心理負(fù)擔(dān)，放松身心保持平靜狀態(tài)，切忌喝濃茶、咖啡等興奮性飲料，保持心神安定，有助于自然進(jìn)入睡眠狀態(tài)。