張妹寧 丁利萍 楊 恒 胡舒楠 黃蘭英 盧幻真

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腫瘤科二病區(qū)，廣西南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院射波刀中心，廣西南寧 530011

肺癌是最常見的一種呼吸道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]，2015 年新發(fā)肺癌的病例占新發(fā)癌癥病例的17.1%；肺癌死亡率占所有癌癥死亡率的21.7%。肺癌的發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤之首。肺癌患者早期通常無癥狀，確診時通常已到中晚期，而針對晚期患者，目前臨床治療的主要方法依舊是放化療，由于化療藥物的毒副作用，會引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體不適，部分患者難以耐受，也會伴隨著抑郁、焦慮、恐懼等心理痛苦，降低治療效果及生存質(zhì)量，增加化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。美國綜合惡性腫瘤網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將心理痛苦視為第六生命體征，與脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛同為重要[3]。目前，國內(nèi)外越來越多的臨床工作者對肺癌患者存在的心理痛苦以及如何進(jìn)行心理干預(yù)進(jìn)行研究，現(xiàn)將這些學(xué)者近年來的研究進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步探索更為有效的心理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 肺癌患者心理痛苦的現(xiàn)狀

美國國立綜合癌癥網(wǎng)報道[4]，在癌癥的各個時期，癌癥患者都會經(jīng)歷不同程度的心理痛苦。其中，肺癌患者心理痛苦的檢出率位居首位，Lynch 等[5]調(diào)查了34 例肺癌患者，其中表現(xiàn)出顯著心理痛苦患者15 例，占44.12%。胡君莉等[6]研究結(jié)果顯示，肺癌患者心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）≥4 檢出率高達(dá)61.29%。究其原因，可能是與肺癌患者呼吸功能受損嚴(yán)重易引發(fā)感染、治療時間長、方案較為復(fù)雜、治療費(fèi)用相對較高且患者大多合并放化療不良反應(yīng)等因素息息相關(guān)[7]。

2 肺癌患者心理痛苦的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 年齡 心理痛苦的發(fā)生與年齡有無相關(guān)性，目前仍然存在一定爭議。Chambers 等[7]研究顯示，年輕患者的心理痛苦程度相對于老年患者來說更為明顯，他們大多無法面對青春時期疾病和死亡帶來的精神壓力，產(chǎn)生更多的負(fù)性情緒。也有研究[8-9]認(rèn)為，心理痛苦的發(fā)生與年齡沒有明顯相關(guān)性。因此，我們還需要更多多中心、大規(guī)模、隨機(jī)對照實驗數(shù)據(jù)來證實。

2.1.2 性別 女性肺癌患者的心理問題相對于男性患者來說更為嚴(yán)重，Keller 等[10]的研究數(shù)據(jù)也與該觀點(diǎn)一致。可能是女性患者情感敏感脆弱，在面臨較強(qiáng)事件沖擊或刺激下對情緒的把控能力相對較差，而更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。

2.1.3 婚姻狀況與社會支持 婚姻狀況也是患者心理問題的影響因素之一，已婚肺癌患者心理問題發(fā)生率及程度相較于未婚、離異、喪偶患者的水平更低?？赡苁怯捎谝鸦榛颊呔哂幸欢ǔ潭鹊募彝ブС趾托睦砦拷濉Ｑ芯縖10-11]顯示，肺癌患者的生命質(zhì)量與獲得的家庭及社會支持呈正相關(guān)。

2.1.4 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)問題也可能是引起肺癌患者心理問題的重要因素之一，經(jīng)濟(jì)來源不穩(wěn)定的患者面對巨額的醫(yī)療費(fèi)用往往力不從心，其心理負(fù)擔(dān)往往最重，甚至有一大部分人群最終選擇放棄治療。黃壘等[12]研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)為農(nóng)民的肺癌患者，其收入較低，住院治療就意味著喪失家庭勞動力，失去經(jīng)濟(jì)來源，其心理痛苦程度最重?？偠灾?，人口學(xué)因素對肺癌患者心理問題發(fā)生數(shù)量及程度具有不同的影響。調(diào)查[13]顯示，擔(dān)憂、疲乏、睡眠、經(jīng)濟(jì)等是患者心理痛苦產(chǎn)生的高頻率原因。

2.2 疾病相關(guān)因素

主要包括吸煙與肺癌病恥感、患病時長、治療方式、疾病狀態(tài)。

2.2.1 吸煙與肺癌病恥感 吸煙或有吸煙史的患者被診斷為肺癌后，其心理痛苦程度比不吸煙患者更嚴(yán)重，這可能是由于吸煙有害健康的大眾觀念導(dǎo)致人們會對患者產(chǎn)生譴責(zé)、抱怨等行為[14]，這會直接導(dǎo)致肺癌患者產(chǎn)生病恥感[15]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[16]，正在吸煙的肺癌患者如被要求在短時間內(nèi)戒煙，要比不吸煙的患者存在更大的心理痛苦。因此，對于肺癌中晚期的患者，如果存在自身不愿意戒煙且戒煙困難的情況下，可選擇不戒煙[17]，但是這項結(jié)論尚且需要更多的研究證據(jù)支持。

2.2.2 患病時長 肺癌處于中晚期且有轉(zhuǎn)移的患者心理痛苦水平更高[18]，可能是由于其病情相對較重，對癌痛程度及死亡的恐懼感受更為明顯，因此患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒更為明顯，心理痛苦水平更高。

2.2.3 治療方式 手術(shù)、化療、放療是目前肺癌最主要的三大治療方式，近年來，靶向藥物和免疫治療也逐步成為治療肺癌一線藥物[19]。然而接受化療的肺癌患者具有較普遍的心理痛苦[20]，原因可能與化療引起的不良反應(yīng)有關(guān)。研究[21]顯示，肺癌放療前患者存在輕度心理痛苦，這可能與經(jīng)濟(jì)問題、擔(dān)心疾病及放療副作用有關(guān)。而靶向藥物和免疫治療對肺癌患者心理痛苦的影響需進(jìn)一步研究。

2.2.4 疾病狀態(tài) 患者處于疾病中晚期，其睡眠質(zhì)量低，呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受損，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身癥狀較嚴(yán)重，心理痛苦程度更高[22]。同時，疼痛評分與心理痛苦程度呈正相關(guān)，研究[23]顯示，服用止痛鎮(zhèn)痛藥物比未服用的患者負(fù)性情緒更為嚴(yán)重。

3 國內(nèi)外心理干預(yù)措施

心理干預(yù)已經(jīng)成為臨床護(hù)理措施中必不可少的一項，研究[24]證明有效的心理干預(yù)可減輕患者心理痛苦，緩解負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對治療及護(hù)理的配合度。

3.1 音樂療法

音樂療法在一定程度上能夠緩解癌痛，其廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、胃腸癌、肝癌等多種癌痛護(hù)理，國內(nèi)研究[25]發(fā)現(xiàn)使用音樂療法的干預(yù)組疼痛控制總有效率高達(dá)57.3%。隨著對音樂療法的不斷深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同的音樂類型對晚期癌癥患者的心理干預(yù)效果也不盡相同。曹燕華等[26]研究結(jié)果顯示，《陽春白雪》《春江花月夜》等音樂，能夠明顯減少晚期肺癌患者助眠藥物的服用量，改善患者的睡眠質(zhì)量；《梁祝》 能緩解癌痛但是并不能改善患者睡眠質(zhì)量，而莫扎特音樂卻能做到兩全其美[27]；佛家音樂《大悲咒》[28]和諧、平緩的曲風(fēng)，配合安慰及鼓勵的獨(dú)白，能使患者全身放松達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。因此，在臨床應(yīng)用過程中，我們應(yīng)該注意根據(jù)患者自身情況，選擇合適的音樂予以干預(yù)。

3.2 分散注意力

分散注意力法是將患者注意力從心理痛苦中轉(zhuǎn)移到其他事物上，又稱分心止痛法，是一種方便、經(jīng)濟(jì)、好實施的心理干預(yù)方法[29]。根據(jù)患者的實際情況，分散注意力可以分為主動和被動兩種形式。所謂主動分散，意味著患者需要積極參與其他活動來緩解目前身體的疼痛，比如閱讀、做游戲等；而被動分散則只需要患者被動接受某種刺激來緩解疼痛即可，如看電視、按摩等。此療法在肺癌、乳腺癌、胃癌等患者中得到了廣泛的應(yīng)用，國外研究[30]發(fā)現(xiàn)，對疼痛異常敏感或處于高度疼痛的人群，很難將注意力從疼痛中分散出來，該療法的作用也會相對弱化。因此該方法通常用于緩解患者輕中度癌痛，且常與音樂療法、放松療法一起使用。

3.3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral thempy，CBT）是一種通過改變患者的思維、信念和行為，以達(dá)到改變患者的不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為的心理干預(yù)方法[31]。該方法在國外已得到廣泛的驗證和應(yīng)用。通過CBT 訓(xùn)練，可使70%的睡眠障礙患者對失眠的焦慮情緒減少，提高其入睡效率和睡眠質(zhì)量[32]。國內(nèi)研究結(jié)果[33-34]顯示，CBT 訓(xùn)練能最大限度地促使肺癌患者控制自身思維及行為，自主調(diào)節(jié)在治療過程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒及心理痛苦，調(diào)整睡眠意向，緩解睡眠障礙，改善生存質(zhì)量。但目前我國臨床上仍然以使用助眠藥物為主，且CBT 的專業(yè)資源相對匱乏，該方法有待于在國內(nèi)研究中加以驗證。

3.4 正念減壓療法

正念減壓療法[35]是一種心理干預(yù)訓(xùn)練方法，是指通過系統(tǒng)的指導(dǎo)患者帶著目前的問題進(jìn)入冥想狀態(tài)，不斷促使患者內(nèi)心呈接納及開放的狀態(tài)，達(dá)到緩解心理壓力的目的。國外大量文獻(xiàn)[36-37]已經(jīng)證實，正念減壓療法能明顯改善癌癥患者睡眠狀況及負(fù)性情緒，在一定程度上減輕心理痛苦，提高生存質(zhì)量。目前我國部分針對肺癌患者實施正念減壓療法的研究[38-39]得到良好效果，但是還需結(jié)合國情，設(shè)計出適合我國患者的正念減壓訓(xùn)練模型及方法，并且進(jìn)一步推廣驗證。

3.5 情緒疏導(dǎo)

情緒疏導(dǎo)是對患者進(jìn)行針對性心理輔導(dǎo)，評估患者目前的心理痛苦情況，鼓勵其傾訴，宣泄其心理壓力。楊新輝等[40]研究結(jié)果顯示，正確的情緒疏導(dǎo)方法能降低肺癌患者抑郁指數(shù)，緩解心理痛苦，提高生活質(zhì)量。臨床溝通過程中，心理輔導(dǎo)師可通過圖片影像、宣泄室等場景幫助患者疏導(dǎo)情緒，同時，在溝通過程中隨時注意患者情緒變化，對疏導(dǎo)方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

4 小結(jié)

肺癌患者在遭受著疾病本身折磨的同時，還面臨著一系列的心理負(fù)擔(dān)及社會壓力。心理痛苦成為影響患者治療及預(yù)后的重要因素，因此，在臨床工作中，我們要積極采用心理干預(yù)，疏解患者負(fù)性情緒，盡可能降低其心理痛苦程度，提高患者的生存質(zhì)量和治療依叢性。