中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會，中國臨床腫瘤學會(CSCO)放射介入治療專家委員會，中華醫(yī)學會放射學分會介入學組，高 嵩，朱 旭*，鄒英華

(1.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2.北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

“2018全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)”報告[1]顯示，肺癌已為第一癌癥相關死因。影像學引導下消融治療肺癌、肺轉移癌已為多個國際、國內臨床指南及共識所推薦，其中冷凍消融治療肺惡性腫瘤療效確切，安全性好[2-6]。2020年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)非小細胞肺癌[7]和結直腸癌[8-9]指南推薦更新將促進消融治療進一步在臨床實踐中推廣應用。相比射頻、微波等消融技術，冷凍消融不僅具有實時觀察腫瘤消融邊界、減輕疼痛、多針適形性好等優(yōu)勢，還能激發(fā)抗腫瘤免疫應答，進一步加強抗腫瘤作用[10-11]。

冷熱多模態(tài)消融系統(tǒng)(co-ablation system)具有我國自主知識產(chǎn)權，集深低溫冷凍消融和高強度熱消融于一體，其核心性能參數(shù)與國際同類產(chǎn)品相比具有明顯優(yōu)勢[12-14]。與單純冷凍消融技術相比，該系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：①以液氮為冷媒，成本低廉，易于獲取，便于在基層醫(yī)院推廣；②可達更低制冷溫度(-196℃)，腫瘤消融壞死效率更高；③以無水乙醇為熱媒，能在冷凍結束后加熱升溫至80℃，對腫瘤殺滅更徹底，并可消融穿刺針道、防止出血和預防腫瘤針道種植轉移。為推動冷熱多模態(tài)消融技術治療肺惡性腫瘤的標準化和規(guī)范化，經(jīng)多家醫(yī)院組織多學科專家共同參與，結合臨床實際應用情況，制定本專家共識以供參考。

1 設備與原理

冷熱多模態(tài)消融系統(tǒng)是由清華大學和中科院理化技術研究所研制和開發(fā)的第4代腫瘤低溫消融設備，也是我國原創(chuàng)的具有完整自主知識產(chǎn)權的全新一代高低溫復合式腫瘤消融設備。

冷熱多模態(tài)消融破壞腫瘤細胞的機制包括如下[15]：①直接損傷細胞，低溫導致細胞內外形成冰晶，滲透壓差致細胞脫水，冰晶機械性損傷細胞膜和細胞器；冷凍使組織細胞內親蛋白性質改變，熱敏感性增加，后續(xù)加熱過程中迅速升溫，徹底破壞腫瘤；此過程中較小的熱應力導致微觀結構變化，加熱過程中較大的熱應力進一步增加機械損傷；②嚴重破壞腫瘤微血管[16]，低溫損傷血管內皮細胞，引發(fā)微血栓形成，引起腫瘤缺血缺氧；冷熱交替導致再灌注損傷，使血管通透性增加，加重內皮損傷及腫瘤缺血壞死；③誘導機體免疫反應，冷凍后產(chǎn)生細胞因子，釋放腫瘤抗原，有助于啟動免疫應答；熱療可誘導釋放大量熱休克蛋白70(heat shock protein 70, HSP70)，誘導骨髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSC)分化為成熟樹突細胞，增加免疫呈遞，增強效應T細胞(CD4+T和CD8+T)活化[17]；冷熱復合增加細胞毒性T細胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)浸潤，誘導免疫細胞進入腫瘤碎片[18]；④引發(fā)細胞凋亡，冷熱交替過程中，冷凍邊緣對細胞造成亞致死性損傷，引發(fā)細胞凋亡[17]。

2 治療原則

作為一種腫瘤局部消融技術，冷熱多模態(tài)消融治療應遵循以下原則：①對肺部腫瘤實施治療前，應全面評估腫瘤及患者情況，包括患者身體狀況及腫瘤生物學行為特征；②確定具體治療方案，明確治療目的，適當選擇治療時機，確定消融路徑，并制定穿刺計劃和布針方案；③消融過程中，以適當影像學方式進行引導及監(jiān)控，固定治療體位，按照計劃實施治療，密切監(jiān)控治療過程中的病情變化，及時調整治療參數(shù)及處置方案；④術后嚴密監(jiān)測病情變化，及時防治可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥及合并癥；⑤根據(jù)總體治療方案實施綜合性、個體化治療及科學隨訪。

3 適應證與禁忌證

3.1 適應證 根據(jù)患者具體情況和治療目的決定消融方式，主要包括根治性消融和姑息性消融2種方式[19]。適應證包括：①原發(fā)性肺癌，肺部周圍型病灶，病灶數(shù)目≤2個，腫瘤最大直徑≤3 cm，無其他部位轉移；②如肺部腫瘤病灶直徑>5 cm或單側肺部病灶數(shù)量≥3個，可選擇多針組合和分次消融治療，或作為綜合治療的組成部分；③其他局部治療后單個復發(fā)病灶；④原發(fā)性肺癌外科手術后或放射治療后肺內寡轉移；⑤單肺(各種原因導致一側肺缺如)原發(fā)性或轉移性肺癌；⑥轉移性肺癌，原發(fā)病灶已得到有效治療或控制時，可對肺部轉移病灶進行局部消融；⑦如中央型肺癌腫塊較大且有良好穿刺路徑，亦可行姑息性消融；⑧美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)體力狀況評分0～2分；⑨患者不能耐受手術切除或拒絕手術切除；⑩預計生存期>3個月。

3.2 禁忌證[20]①腫瘤合并感染性或放射性炎癥及同側大量胸腔積液；②嚴重肺纖維化和肺氣腫；③不可糾正的凝血功能障礙；④肝、腎、心、肺、腦功能嚴重障礙或惡病質狀態(tài)；⑤患者意識障礙或不能配合治療；⑥廣泛肺外轉移，預期生存期<3個月。

4 消毒與麻醉

通常采用碘伏消毒皮膚，以無菌方巾4塊覆蓋消毒區(qū)域，上覆無菌孔巾，暴露操作部位。以1%～2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，或根據(jù)患者具體情況采用全身麻醉、靜脈麻醉等。

5 術前準備

術前準備包括：①完善系列常規(guī)檢查，必要時進行心肺功能評估；②于2周內行胸部影像學檢查，包括胸部增強CT掃描，必要時行PET/CT檢查；對存在基礎疾病患者應補充相關檢查，評估消融的可行性；③對原發(fā)性肺癌，應于消融治療前行經(jīng)皮穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查，以明確病理診斷；對不典型轉移灶建議于消融治療前進行活檢；對影像學表現(xiàn)為磨玻璃影(ground glass opacity, GGO)的早期肺癌，可在患者及家屬知情同意前提下先消融后活檢，以避免大量出血；④術前告知患者及家屬手術過程、手術風險及防治措施、可能預后及可替代治療方案等，簽署知情同意書；⑤對接受抗凝治療者應按照對應藥物要求提前停用抗凝藥物，以降低出血風險；⑥術前6 h禁食、水，高血壓患者可繼續(xù)服用抗高血壓藥物；咳嗽明顯者術前1～2 h予口服鎮(zhèn)咳藥物；⑦建立靜脈通道，進行必要的呼吸訓練及心理疏導。

6 操作步驟

6.1 治療體位選擇與固定 以體位穩(wěn)定性和患者耐受力為前提，綜合影像學資料和患者情況確定治療體位，可采用仰臥位、俯臥位或側臥位。建議使用真空負壓墊幫助固定體位。

6.2 操作定位與布針方案 ①可采用光柵定位，于體表粘貼光柵，掃描后以即時CT圖像評價腫瘤大小、形態(tài)及其與鄰近器官的關系，確定消融探針穿刺位置、進針深度、角度及探針數(shù)量等，標記相應穿刺點；②冷熱多模態(tài)消融以液氮作為冷媒，最低溫度可達-196℃，冷量較大，根據(jù)實際操作經(jīng)驗，以單支直徑2.6 mm消融探針穿刺肺部病灶中心后，冷凍2個循環(huán)可完全消融直徑小于3 cm病灶，3個循環(huán)可產(chǎn)生更大范圍的冰球[21-22]。手術中可根據(jù)腫瘤大小選擇多針置入，原則上2支消融探針間距小于2 cm可產(chǎn)生較好協(xié)同作用。

6.3 常規(guī)消融鋪巾 可使用頭架支撐固定頭部，避免口鼻被遮蓋而影響呼吸。

6.4 測試消融探針及設備 在體外無菌條件下，將消融探針治療區(qū)放入裝有生理鹽水的容器，將針尖以上3 cm浸入生理鹽水中，然后例行系統(tǒng)低溫輸出功能，推薦測試時間為3 min。期間注意觀察是否有形成冰球趨勢及探針附近有無連續(xù)氣泡產(chǎn)生、消融設備是否運行良好等，發(fā)現(xiàn)問題需及時更換消融探針或調整消融設備。

6.5 麻醉 局部麻醉時，對標記穿刺點部位以1%～2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉；系統(tǒng)麻醉則由麻醉專科醫(yī)師實施。麻醉滿意后可將注射器針頭留置于穿刺點體表位置行CT掃描，以其作為標記進行初步觀察，模擬消融穿刺進針位置及角度。

6.6 穿刺與定位 可根據(jù)治療目的和消融范圍選擇使用單針、雙針或多針。按照規(guī)劃方案將消融探針經(jīng)皮穿刺至病灶位置，經(jīng)過胸膜時應快速通過，并進入臟層胸膜3 cm以上。完全消融計劃中，消融探針尖端應超出病灶邊緣約5 mm，經(jīng)CT或超聲確認后開始冷凍消融治療。

6.7 消融治療實施 冷凍消融最低溫度為-196℃，持續(xù)時間一般為5～15 min；每次冷凍結束后進行復溫，可采用自然復溫或加熱復溫，最高可升至80℃，持續(xù)時間一般為3～8 min。1個凍融循環(huán)包括1次冷凍和1次復溫，一般根據(jù)病灶情況施加1～3次凍融循環(huán)。

6.8 術中影像學監(jiān)控 完全消融時，原則上應力求消融范圍超出病灶邊緣5 mm以上。消融過程中，依據(jù)病灶邊界與鄰近器官距離，間隔5～10 min行CT掃描或超聲檢查，監(jiān)測冷凍治療范圍及其與周圍毗鄰組織器官的關系等，必要時及時調整治療參數(shù)。對大病灶應觀察病灶內冰球覆蓋邊界及周邊組織滲出的影像學表現(xiàn)，對小病灶則主要關注病灶周邊組織滲出及GGO范圍。

6.9 退后與拔除消融探針 復溫模式下，冷熱多模態(tài)消融治療最高溫度可達80℃，影根據(jù)病情逐步退針或分步退針，并酌情消融穿刺針通道。

6.10 包扎穿刺點 治療結束后穿刺點消毒，粘貼無菌敷料。

6.11 治療完成后即刻CT掃描 查看是否有出血、氣胸等并發(fā)癥，根據(jù)情況酌情處理。

6.12 送返病房 完成上述程序后，醫(yī)護人員陪同患者返回病房，并給予治療后監(jiān)護等處置。

7 術后注意事項

7.1 心電監(jiān)護 采用多功能心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率和心電圖等，嚴密監(jiān)測生命體征變化。一般需監(jiān)護12 h以上。

7.2 觀察病情變化 注意有無發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、氣胸等，根據(jù)情況酌情對癥處理。

7.3 對高危患者可酌情給予抗生素抗感染；如患者咳嗽較劇烈，可酌情使用止咳藥物。

7.4 并發(fā)癥預防和處理 常見并發(fā)癥為氣胸、出血和胸腔積液，其他并發(fā)癥相對少見。

7.4.1 氣胸 為胸部穿刺后常見并發(fā)癥[12]，術中或術后均可出現(xiàn)。對合并肺氣腫和肺大泡者應盡量減少穿刺次數(shù)，以降低氣胸風險。肺組織壓縮少于20%時，經(jīng)保守治療，氣胸可完全吸收；對有明顯癥狀者給予吸氧，必要時行胸腔閉式引流、抗感染等治療。術后第1天復查胸片，觀察有無遲發(fā)性氣胸。

7.4.2 出血 術中或術后即刻出現(xiàn)咯血或痰中帶血，酌情對癥止血治療，可按照《胸外科圍手術期出血防治專家共識》[23]采取干預措施。

7.4.3 胸腔積液 多為少量血胸或反應性胸腔積液，少量積液多在1個月內自行吸收，對中等量或大量積液需行穿刺抽液治療。

7.4.4 皮下氣腫 多見于肺氣腫和肺大泡患者，也可見于消瘦伴皮下結締組織疏松者。一般可自行吸收。氣胸合并皮下氣腫時，按氣胸治療原則處理。

7.4.5 胸膜瘺 為少見并發(fā)癥，見于腫瘤較大、鄰近胸膜，多針多點穿刺后胸膜不易愈合者；多伴有液氣胸，必要時行胸腔閉式引流處理。

7.4.6 其他 對發(fā)熱、胸痛、氣喘、嘔吐、一過性血壓升高、心率增快、膈肌痙攣致呃逆、低溫反應(血壓下降、心率加快)及冷休克(全身多器官功能衰竭、嚴重凝血異常、彌漫性血管內凝血)等臨床表現(xiàn)可對癥處理[24]。

8 局部療效評價

治療后1個月復查胸部增強CT，評估消融局部治療效果[25]。評價標準：①完全消融(complete response，CR),CT發(fā)現(xiàn)動脈期病灶無強化提示腫瘤完全壞死；②不完全消融(incomplete response，ICR)：CT發(fā)現(xiàn)動脈期病灶內局部強化提示腫瘤殘留，可行再次消融治療，之后再次評估消融效果；③局部腫瘤進展：CT顯示消融灶邊緣出現(xiàn)新的病灶，并與消融灶相連；④新病灶：肺內其他部位出現(xiàn)新發(fā)病灶。

9 隨訪

9.1 隨訪內容 ①肺部腫瘤情況：行肺部增強CT等檢查，通過動脈期腫瘤血供情況進行判斷；建議術后3個月根據(jù)具體情況選擇是否進行PET/CT檢查；②全身情況：通過系統(tǒng)性檢查判斷其他組織器官情況，通常包括PET/CT、胸部CT、顱腦MRI、同位素骨顯像及超聲等影像學檢查以及腫瘤標志物等血清學檢測；③患者一般狀況和器官功能：評估一般狀況，包括患者體力狀況評分(ECOG評分或KPS評分)、生活質量評分、疼痛評分等；器官功能相關檢查包括肝腎功能、出凝血功能等。

9.2 隨訪時間安排 ①根治性消融治療后，建議對原發(fā)性肺癌患者于術后1個月、術后2年內每3個月復查，觀察肺部腫瘤、腫瘤標志物及患者一般狀況和主要器官功能；2年后每3～6個月復查，觀察肺部腫瘤情況、腫瘤標志物及患者一般狀況及主要器官功能；之后根據(jù)相關癥狀及復查結果，以適當頻率進行復查。對轉移性腫瘤患者，建議根據(jù)原發(fā)腫瘤診療指南進行定期系統(tǒng)隨訪，可參照原發(fā)性肺癌隨訪方案隨訪肺部腫瘤。②姑息性消融治療后，建議術后1個月復查肺部腫瘤情況、腫瘤標志物及患者一般狀況、主要器官功能，必要時進行全身檢查；此后根據(jù)腫瘤綜合治療及個體化治療方案進行定期隨訪。

編委名單

執(zhí)筆人

高嵩(北京大學腫瘤醫(yī)院)，王健(北京大學第一醫(yī)院)，楊武威(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心)，于海鵬(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，邢文閣(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)。

責任編委

王忠敏(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)，顏志平(復旦大學附屬中山醫(yī)院)，程英升(上海市第十人民醫(yī)院)，朱旭(北京大學腫瘤醫(yī)院)，張福君(中山大學腫瘤防治中心)，郭志(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，肖越勇(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)，徐克(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，鄒英華(北京大學第一醫(yī)院)，滕皋軍(東南大學附屬中大醫(yī)院)。

編委(按姓氏拼音順序排列)

程英升(上海市第十人民醫(yī)院)，段峰(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)，段留新(火箭軍醫(yī)學特色中心)，范衛(wèi)君(中山大學附屬腫瘤醫(yī)院)，馮華松(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心)，馮威健(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院)，高嵩(北京大學腫瘤醫(yī)院)，顧玉明(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)，郭建海(北京大學腫瘤醫(yī)院)，郭志(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，韓建軍(山東省腫瘤醫(yī)院)，胡凱文(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)，黃明(云南省腫瘤醫(yī)院)，黃金華(廣州中山大學腫瘤醫(yī)院)，金龍(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)，李槐(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)，李肖(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)，黎海亮(河南省腫瘤醫(yī)院)，李家平(中山大學附屬第一醫(yī)院)，李泉旺(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)，李文濤(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)，李曉光(北京醫(yī)院)，林海瀾(福建省腫瘤醫(yī)院)，柳晨(北京大學腫瘤醫(yī)院)，劉靜(中國科學院理化技術研究所)，劉嶸(復旦大學附屬中山醫(yī)院)，劉瑞寶(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，劉玉娥(山西省人民醫(yī)院)，馬亦龍(廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院)，茅愛武(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院)，孟志強(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)，牟瑋(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院)，倪才方(蘇州大學附屬第一醫(yī)院)，牛立志(廣州復大腫瘤醫(yī)院)，任偉新(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)，邵國良(浙江省腫瘤醫(yī)院)，邵海波(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，司同國(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，宋莉(北京大學第一醫(yī)院)，蘇洪英(中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)，孫軍輝(浙江大學附屬第一醫(yī)院)，唐軍(山東省醫(yī)學影像學研究所)，滕皋軍(東南大學附屬中大醫(yī)院)，王健(北京大學第一醫(yī)院)，王衛(wèi)東(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)，王忠敏(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)，吳剛(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，肖越勇(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)，邢文閣(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，熊斌(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)，徐克(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，許林峰(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)，嚴冬(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院)，顏志平(復旦大學附屬中山醫(yī)院)，楊寧(北京協(xié)和醫(yī)院)，楊繼金(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院)，楊仁杰(北京大學腫瘤醫(yī)院)，楊維竹(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院)，楊武威(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心)，楊業(yè)發(fā)(上海東方肝膽醫(yī)院)，楊正強(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)，葉欣(山東省立醫(yī)院)，尹國文(江蘇省腫瘤醫(yī)院)，于長路(天津市第三醫(yī)院)，于海鵬(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)，于友濤(中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心)，翟博(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)，張琳(北京清華長庚醫(yī)院)，張靖(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)，張福君(中山大學附屬腫瘤醫(yī)院)，張躍偉(北京清華長庚醫(yī)院)，趙劍波(南方醫(yī)科大學)，鄭傳勝(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)，鄭加生(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)，周石(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)，周承志(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，朱旭(北京大學腫瘤醫(yī)院)，鄒英華(北京大學第一醫(yī)院)。