●汪 瑤 關(guān)慶亞▲ 指導(dǎo)：王 付

附子粳米湯是張仲景《金匱要略》中治療寒濕腹痛的經(jīng)方，由附子一枚（炮）、半夏粳米各半升、甘草一兩、大棗十枚組成。筆者根據(jù)考證及運(yùn)用體會(huì)，認(rèn)為原方的用量約為附子3g、半夏12g、粳米24g、甘草3g、大棗9g。臨床運(yùn)用該方既遵從經(jīng)典認(rèn)識(shí)，又不只局限于治療腹痛，通過審明該方治療病機(jī)，進(jìn)而擴(kuò)展其臨床應(yīng)用范圍。

1 揆度經(jīng)典，把握精髓

欲要臨床靈活運(yùn)用附子粳米湯，必須掌握該方的基本應(yīng)用，即理清《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》的相關(guān)內(nèi)容。

1.1 條文解讀《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”通過解讀條文，筆者發(fā)現(xiàn)附子粳米湯證病性是虛寒，病位在脾胃、三焦。

思辨病性是虛寒?！案怪泻畾狻?，張仲景明確為寒證，但虛實(shí)仍要辨明，重點(diǎn)在“切痛”?？紪|漢·許慎《說文解字·刀部》，清代·段玉裁注曰：“權(quán)時(shí)之事，如以刀切物，茍取整齊，不顧長(zhǎng)短縱橫，故言一切?！薄扒小庇小皺?quán)時(shí)”和“一切”之意。東漢·朱浮《為幽州牧與彭寵書》曰：“而浮秉征伐之任，欲權(quán)時(shí)救急?！蓖醭洹墩摵狻ご鹭吩疲骸叭瞬傩袩o恒，權(quán)時(shí)制宜?！睎|漢時(shí)期“權(quán)時(shí)”都有“暫時(shí)”之意，與“長(zhǎng)久”形成對(duì)比，即“腹中寒氣”為病程日久，“切痛”為一時(shí)之變；“如以刀切物……故言一切”表明疼痛的范圍是整個(gè)腹部?？v觀《傷寒論》與《金匱要略》，對(duì)于實(shí)性急性腹痛張仲景多用芍藥，如條文“法當(dāng)腹中急痛”“因而腹?jié)M時(shí)痛……若大實(shí)痛”“妊娠腹中疞痛”等皆重用芍藥，又如小柴胡湯、三物白散、通脈四逆湯、白術(shù)散等方后加減注腹痛加芍藥，而本方腹痛未用芍藥，故病性為虛。綜合以上分析，該方治療的病證病性為虛寒。

明確病位在脾胃，禍延三焦。清代·喻嘉言《醫(yī)門法律·中寒門》認(rèn)為“邪初犯胃”，癥見“嘔吐”；柯韻伯《傷寒來蘇集·陽(yáng)明脈證下》指出“胃虛則中寒”“胃虛則陽(yáng)明轉(zhuǎn)屬于太陰”；李彣《金匱要略廣注·卷中》發(fā)揮“脾胃喜溫惡寒”，從病位上明確責(zé)之脾寒。脾為后天之本，脾陽(yáng)來源于腎陽(yáng)，王旭高《退思集類方歌注·理中類》指出“此益胃通陽(yáng)溫腎之劑”，《素問·金匱真言論》指出“開竅于二陰，藏精于腎”，說明病位也在腎；又“雷鳴”為水濕逆亂，所害大腸，治在腎陽(yáng)、胃家；吳儀洛《成方切用·祛寒門》指出胸脅逆滿是“腹中陰寒奔迫，上攻胸脅”，正如陳元犀《金匱方歌括·卷三》所言：“以氣逆為病迸于上，寒生為病起于下，而交乎上下之間者，土也?！?/p>

1.2 藥癥分析附子，味辛，性大熱，《神農(nóng)本草經(jīng)·草部下品》謂其“主治風(fēng)寒”“溫中”；南朝·陶弘景《名醫(yī)別錄·下品》在此基礎(chǔ)上言其“為百藥長(zhǎng)”；清代·徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·下品》言其“暴烈性發(fā)，體益不支，臟腑嬌柔之物，豈能無害，故須審慎用之”。所以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為附子可回陽(yáng)救逆，祛寒止痛。

半夏，味辛，性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)·草部下品》謂其可用于“頭眩胸脹，咳逆腸鳴”；明代·繆希雍《本草經(jīng)疏·草部下品之上》進(jìn)一步發(fā)揮，認(rèn)為其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”，可用于“心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”。所以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功。

甘草，味甘，性平，《神農(nóng)本草經(jīng)·草部上品》謂其“解毒”；清代·陳其瑞《本草撮要·卷一草部》言其“解百藥毒奇驗(yàn)”。

粳米，味甘苦，性平，無毒，《名醫(yī)別錄·下品》謂其“主益氣，止煩，止泄”；唐代·李績(jī)（蘇敬）《新修本草·卷第十九》批注云：“此即今常所食米?！?/p>

大棗，味甘，性平，《神農(nóng)本草經(jīng)·果菜類上品》言其“主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣”“和百藥”。

1.3 組方配伍藥癥是方證的基礎(chǔ)，方證是藥癥的升華，方證配伍體現(xiàn)在藥味與劑量[1]。附子與半夏乃相反相使配伍。相反使用如清代·戈頌平《傷寒指歸》所言：“以附子辛熱，溫在下元陽(yáng)；以半夏辛平，降逆上之水氣?！毕嗍故褂迷谟诙咝翢幔兀┲?yáng)，體現(xiàn)《素問·至真要大論》“寒者熱之”的逆治思想，附子助半夏益陽(yáng)燥濕化飲，半夏助附子溫陽(yáng)健脾散寒。甘草、大棗、粳米乃相須配伍，甘草、粳米補(bǔ)中益氣止瀉，粳米、大棗益氣養(yǎng)血健脾。附子、半夏與甘草、粳米、大棗乃相反相使配伍，相反在于潤(rùn)燥同用，相使在于甘草、粳米、大棗助附子、半夏溫陽(yáng)燥濕化飲不傷正，扶正以祛邪。

權(quán)衡該方配伍，選藥設(shè)量從證機(jī)、病變臟腑、糾正用藥弊端三個(gè)方面來認(rèn)識(shí)。病變的證機(jī)在于寒氣腹痛下利，因此選用附子溫陽(yáng)散寒，粳米益氣止瀉，附子與粳米用藥比為1∶8，提示溫陽(yáng)散寒與健脾止瀉扶正祛邪比例關(guān)系；病變的臟腑在脾胃，中焦脾胃主氣機(jī)斡旋，脾主升而胃主降，附子與半夏用藥比為1∶4，提示臟腑氣機(jī)升降用藥關(guān)系；附子與半夏的藥性毒性俱強(qiáng)，方中甘草有“國(guó)老”美稱，大棗“和百藥”，附子、半夏與甘草、大棗比例為1∶4∶1∶3，提示峻烈藥與緩急藥增效減毒配伍關(guān)系。

從以上可知，附子粳米湯證的病機(jī)為中虛寒濕，脾胃失治。該方有溫陽(yáng)化飲，益氣止逆之功。

2 提高辨識(shí)，擴(kuò)展應(yīng)用

認(rèn)識(shí)附子粳米湯，臨證僅能治療與經(jīng)文相似疾病，但是若能辨清附子粳米湯證，便能夠擴(kuò)展其使用范圍，這就需要理清附子粳米湯中藥物及其藥對(duì)在張仲景學(xué)術(shù)中的應(yīng)用，以便更好地掌握該方所切中的證機(jī)。包含仲景用法、配伍規(guī)律、隨癥加減三個(gè)方面。

2.1 仲景用法《傷寒論》與《金匱要略》除去重復(fù)部分，附子粳米湯所包含藥物進(jìn)行配伍的經(jīng)方共163 首，其中，甘草124 首，附子37首，半夏40 首，大棗66 首，粳米6首。

在湯劑中，甘草配伍的經(jīng)方，用量從六銖到四兩，二兩出現(xiàn)的頻次最多，為20 次；附子配伍的經(jīng)方，用量從一枚到三枚，一枚出現(xiàn)的頻次最多，為7 次；半夏配伍的經(jīng)方，用量從半升（14 枚～15 枚）到二升，半升出現(xiàn)的頻次最多，為5次；大棗配伍的經(jīng)方，用量從十枚到十二枚，十二枚出現(xiàn)的頻次最多，為3 次；粳米配伍的經(jīng)方，用量為一升。藥對(duì)配伍的經(jīng)方中，甘草與大棗比例為2∶3 時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為19 次；粳米與甘草比例為4∶1時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為2次；附子與甘草比例為1∶2 時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為6 次[2]；半夏與甘草比例為4∶3時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為4次；半夏與大棗比例為4∶3 時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為4 次。角藥配伍[3]的經(jīng)方中，附子與甘草、大棗比例為1∶2∶3 時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為3 次；半夏與甘草、大棗比例為4∶3∶3 時(shí)出現(xiàn)的頻次最多，為6 次；附子、半夏與甘草比例為1∶4∶3，頻數(shù)1次；粳米與半夏、甘草比例為4∶2∶1，頻數(shù)1次。

2.2 配伍規(guī)律通過對(duì)張仲景的用藥劑量分析，發(fā)現(xiàn)藥物具有常規(guī)運(yùn)用與特殊運(yùn)用。常規(guī)運(yùn)用即針對(duì)病證：附子常用量為一枚（一次治療量3g）即可溫陽(yáng)散寒，止痛救逆，當(dāng)在辨證有寒時(shí)使用；粳米用量低于半升即可益胃生津，半升以上（一次治療量24g）又可益氣止瀉，當(dāng)在辨為中焦氣虛或因氣虛不運(yùn)導(dǎo)致的陰津虧虛時(shí)選用；半夏半升（一次治療量12g）即可燥濕化痰，降逆止嘔，當(dāng)在辨為痰濕證時(shí)運(yùn)用；甘草劑量低于二兩（一次治療量6g）主要發(fā)揮調(diào)和諸藥功效，大于二兩又可益氣建中，當(dāng)與毒性藥物半夏、附子配伍時(shí)，又須考慮減毒作用，需要加大甘草劑量，達(dá)到益氣與減毒的雙重作用；大棗常用量為十二枚，具補(bǔ)益氣血之功，氣血虧虛即可選用。

特殊運(yùn)用體現(xiàn)在臟腑生理特性、糾正用藥弊端。試以半夏為例說明，余皆仿此。《中國(guó)藥典》（2015年版）指出半夏歸肺、脾、胃經(jīng)，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)?！端貑枴づK氣法時(shí)論》提出“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”“肺欲收……辛瀉之”“脾苦濕，急食苦以燥之”“脾欲緩……用苦瀉之”。中醫(yī)認(rèn)為肺手太陰之脈，脾足太陰之脈，二者同屬于太陰，太陰主濕，“喜燥惡濕”，喜溫惡寒。正是由于半夏功效符合太陰濕土特性，符合肺、脾胃臟腑特點(diǎn)，臨證只要辨證為痰濕都可選用半夏，即能取得良好效果。例如澤漆湯臨床常用來治療肺部痰熱證，病位在肺，或與脾胃相關(guān)。痰飲病當(dāng)用辛藥溫化，半夏為痰濕要藥，性味歸經(jīng)符合其臟腑生理特性，但是該病證病性屬熱，而半夏性溫，違反了“熱者寒之”的基本治則，此時(shí)可通過恰當(dāng)藥對(duì)配伍或炮制加工消除矛盾，更好地發(fā)揮半夏的主治功效。

糾正用藥弊端即通過最佳藥對(duì)配伍發(fā)揮要藥的主治功效。臨床中，有些要藥針對(duì)疾病發(fā)揮了主治功效，但是使用時(shí)用量太大或藥性過偏，不利于整體組方的協(xié)同治療，就可通過中醫(yī)七情配伍理論，糾正用藥弊端，增效減負(fù)。例如《金匱要略》的麥門冬湯治療的火逆上氣，病因?yàn)榛馃醾?，參照《素問·陰?yáng)應(yīng)象大論》中“壯火食氣……壯火散氣”“熱傷氣”的言論，需要運(yùn)用“壯水之主，以制陽(yáng)光”的治法，方中麥門冬用至七升，其性味屬甘寒，滋陰則滋膩、性寒則傷胃，不利于麥門冬發(fā)揮治療作用，此時(shí)選用符合臟腑特性、藥性辛溫的半夏，既協(xié)助麥門冬下氣降逆，又兼制其甘寒之性，從而消除弊端，提高療效。

2.3 隨癥加減臨床運(yùn)用附子粳米湯既要切中證機(jī)，明確治療方向，又要隨癥加減，符合個(gè)體需求。若水飲為主，須增強(qiáng)健脾利濕藥，加白術(shù)、菖蒲、生姜；若陽(yáng)虛為主，須增加溫陽(yáng)散寒藥，加桂枝、川椒、干姜；若腹痛為主，加草烏、細(xì)辛、通草；若嘔吐為主，加吳茱萸、生姜、白豆蔻；若小水不利，加茯苓、澤瀉、蒲黃。

3 臨床實(shí)戰(zhàn)，典型病例

案1馬某，男，73 歲，新疆人。2019年6月11日初診（通過微信聯(lián)系）。主訴：咳痰帶血伴呼吸困難3 月余，加重半月余?，F(xiàn)病史：患者于2019 年初因行動(dòng)不便所致外傷，自我懷疑有腦梗塞復(fù)發(fā)，恰逢感冒期，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（用藥不詳），效果不佳，2019年5 月下旬加重，遂轉(zhuǎn)至烏魯木齊市某三級(jí)甲等西醫(yī)院ICU 病房，咳嗽，咳紅褐色泡沫痰，呼吸困難，持續(xù)高熱，西醫(yī)給予持續(xù)性低濃度吸氧、抗生素、激素（地塞米松、強(qiáng)的松龍）、硝酸甘油、霧化吸入等治療，呼吸困難、高熱、咳嗽等情況均未見明顯好轉(zhuǎn)。大便次數(shù)少，小便量少?？滔掳Y：咳嗽，咳紅褐色泡沫痰，短氣，呼吸困難，發(fā)熱，不惡寒，體溫在39℃以上，口渴喜飲，大汗，午后加重，飲食不佳，5 天未解大便，小便量少，精神差，舌暗紅，苔燥厚黃。既往史：有腔隙性腦梗死后遺癥病史、高血壓病史、冠心病病史，時(shí)間及用藥均不詳。心電監(jiān)護(hù)示：血壓151/79mmHg，心率130 次/分，血氧飽和度數(shù)值不詳，呼吸頻率36 次/分。西醫(yī)診斷：①重癥肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③慢性心力衰竭（心功能四級(jí)）；④腦梗死后遺癥；⑤冠心??；⑥高血壓。中醫(yī)診斷：喘證。予附子粳米湯合竹葉石膏湯加減。藥用：制附子3g，清半夏12g，大米20～30 粒，甘草12g，紅棗9g，竹茹45g，桂枝6g，白薇6g，蜜桑白皮12g，石膏30g（布包），竹葉15g，麥冬24g，黨參6g，防風(fēng)9g，桔梗12g，生姜15g。3劑。水煎溫服，日3次，150mL/次。

2019年6月15日二診：患者仍咳血痰，咽喉不利，咳時(shí)須拍打后背，自覺減輕，發(fā)熱減輕，體溫維持在37.5℃以下，汗出不多，其他略有好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔白。血壓120/71mmHg，心率97 次/分，血氧飽和度89%，呼吸頻率26 次/分。予附子粳米湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減。藥用：制附子3g，清半夏15g，大米20～30 粒，生甘草6g，紅棗15g，桂枝9g，白薇6g，白茅根15g，蜜桑白皮12g，茯苓24g，生白芍18g，浮小麥30g，蒼術(shù)15g，炒杏仁12g，五味子6g，細(xì)辛6g，干姜12g，甜葶藶12g，生龍骨30g，生牡蠣30g。3 劑。水煎溫服，日3 次，150mL/次。

2019年6月18日家屬回報(bào)：患者自主咳出陳舊樣黑色血痰后，嗓子清爽，已停止吸氧，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，二便已調(diào)，納可，精神可。血壓120/70mmHg，心率72 次/分，血氧飽和度95%，呼吸頻率22 次/分。患者后續(xù)辦理出院，囑其規(guī)律作息，清淡飲食。隨訪半年，一切穩(wěn)定。

按根據(jù)患者納差、短氣、大便少辨為脾胃氣虛；根據(jù)大汗、飲不解渴、小便少辨為陽(yáng)虛津弱；根據(jù)紅褐色泡沫痰多、舌苔厚辨為痰飲水濕。附子粳米湯益氣生津、溫中化飲；竹葉石膏湯止熱除煩，益胃生津；白薇、防風(fēng)、桂枝、竹茹解熱疏風(fēng)；蜜桑白皮、桔梗泄熱平喘。二診患者舌苔由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)，癥狀緩而不解，料想是由于西藥用藥過于傷陰所致，其病性仍屬寒多熱少，附子粳米湯符合證機(jī)，再以苓甘五味姜辛夏杏湯溫肺化飲，葶藶瀉肺平喘，龍骨、牡蠣安神止驚。共服湯藥6劑，旬日而愈。

案2陳某，男，84 歲，武漢人。2018 年5 月1 日初診。主訴：咳嗽1月余，加重伴發(fā)熱2周，昏迷1 天。現(xiàn)病史：患者于2018 年3 月開始出現(xiàn)咳嗽、便溏等癥狀。2 周前受涼后咳嗽加重，喉中有痰，不易咯出，伴腹瀉，發(fā)熱，每日上午體溫均在39.5～40℃之間波動(dòng)，其余時(shí)間體溫在37.0～38.2℃之間波動(dòng)，經(jīng)西藥治療（具體不詳），癥狀無緩解。1 天前突然出現(xiàn)高熱、呼之不應(yīng)、大小便失禁等，西醫(yī)予對(duì)癥處理并告病危?？滔掳Y：患者晨見高熱，大汗淋漓、質(zhì)黏、汗出熱不退，神志不清，呼之不應(yīng)，雙上肢水腫，四肢溫，口臭，無嘔，大、小便失禁，小便黃、大便臭，面色潮紅，牙齒枯燥，舌紅，舌質(zhì)干燥、散在黃色腐苔易拭去，白晝脈滑細(xì)數(shù)，夜晚脈短、沉緩無力。既往史：有高血壓、糖尿病和腦梗死病史，腦梗死后遺留右側(cè)肢體偏癱、偏盲、失語(yǔ)、吞咽困難，需長(zhǎng)期臥床和鼻飼，其骶尾骨處和雙側(cè)外踝等多處可見褥瘡。心電監(jiān)護(hù)示：血壓90/45mmHg，心率85/分，血氧飽和度80%，呼吸頻率38次/分；心電圖示陣發(fā)性房顫、頻發(fā)早搏。西醫(yī)診斷：①感染性休克；②肺部感染合并呼吸衰竭；③陣發(fā)性房顫；④頻發(fā)早搏；⑤高血壓；⑥糖尿病；⑦腦梗死后遺癥；⑧褥瘡。中醫(yī)診斷：脫證。予附子粳米湯合小柴胡湯合白虎湯加減。藥用：制附子6g，清半夏15g，大米20 粒，生甘草10g，紅棗9g，柴胡24g，黃芩10g，紅參10g，生石膏25g，知母10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，山茱萸30g，干姜15g，桂枝10g。3 劑，浸20min，煎煮40min，每小時(shí)鼻飼50mL，晝夜不停。

2018 年5 月2 日上午患者清醒，大汗止，面色蒼白，小便淺黃，仍見發(fā)熱，上午體溫在36.5～37.3℃之間波動(dòng)，下午體溫在38.0～38.5℃之間波動(dòng)，大便溏瀉，舌紅光面有裂紋、黃腐苔易拭去，雙脈短細(xì)軟無力、一息五至。心電監(jiān)護(hù)示：血壓115/70mmHg，血氧飽和度90%，心率88/分，呼吸頻率25次/分。在原思路方劑基礎(chǔ)上加減，治療月余，最終由病危等級(jí)改為病重，可轉(zhuǎn)院回歸故里。

按患者舌上腐苔可拭，病情危重，辨為中氣欲絕；大汗淋漓、質(zhì)黏辨為亡陽(yáng)欲脫，津氣欲絕；二便失禁、口臭無嘔、面色潮紅辨為陰陽(yáng)格拒。附子粳米湯顧護(hù)脾腎；小柴胡湯調(diào)暢三焦；白虎湯清瀉陽(yáng)明；龍骨、牡蠣、山茱萸、桂枝斂陽(yáng)攝陰，振奮陽(yáng)氣。諸藥配伍，以建其功。

4 小結(jié)

通過深入探析附子粳米湯藥物功效及方證配伍規(guī)律，筆者發(fā)現(xiàn)其病機(jī)為中虛寒濕，脾胃失治，具有溫陽(yáng)化飲、益氣止逆之效。從證機(jī)高度定位該方，不只局限于治療寒氣腹痛，又可擴(kuò)展治療臨床其它疾病，既能醫(yī)治輕癥慢病，也可用于緩急救危。上述兩則急危重癥病例能夠取得良好療效，正是在西醫(yī)重癥監(jiān)護(hù)的同時(shí)，協(xié)同發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特色，準(zhǔn)確審視病機(jī)，確定對(duì)應(yīng)治法，恰當(dāng)選用附子粳米湯。